失血性休克搶救

1、失血性休克搶救流程1、評估患者休克程度及出血情況，監(jiān)測生命體征，立即通知醫(yī)生。2、同時快速建立至少兩條靜脈通路（留置針大號針頭）。快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液， 45 分鐘內(nèi)輸入 1000-2000ml。若病人血壓恢復(fù)正常并能維持時，調(diào)整滴速（必要時問醫(yī)生）；否則，遵醫(yī)囑繼續(xù)快速滴入膠體溶液或血液制品。3、保持呼吸道通暢，充分吸氧。4、給予休克臥位（中凹位） 。5、遵醫(yī)囑積極準(zhǔn)備手術(shù)。包括抽取血標(biāo)本，備血，導(dǎo)尿，備皮等。休克指數(shù) ：脈率 /收縮壓（ mmHg）。指數(shù)為 0.5 多表示無休克， 1.0-1.5 有休克，2.0 表示嚴(yán)重休克。休克休克（ shock）是機體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的

2、急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng) -體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。發(fā)病機制休克是一個有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn) MODS。根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個階段。1、休克期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動脈血壓下降。此時機體通過一

3、系列代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩(wěn)定，又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時微循環(huán)內(nèi)動靜脈間短路開放，前括約肌收縮，表現(xiàn)為 “只出不進(jìn) ”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。此時微循環(huán)內(nèi) “只進(jìn)不出 ”。臨床表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒，病程

4、由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克期（難治期，微循環(huán)衰竭期）當(dāng)休克期持續(xù)較長時間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時出現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官受損。臨床觀察指標(biāo)（1) 精神狀態(tài)：意識情況是反映病人的腦灌流，腦灌流不足就會出現(xiàn)意識改變。此時可能病人的心率、血壓等正常。在治療中，若病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，則提示病人循環(huán)血量已基本足夠。相反，若病人表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，則提示腦灌注不足，存在休克。2) 皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液

5、灌流情況。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時， 局部暫時缺血蒼白， 壓力解除后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常 表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。膿毒性休克者，有時會表現(xiàn)為四肢溫暖，即所謂 “暖休克 ”。3) 脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前；是休克的早期診斷指標(biāo)。休克病人治療后盡管血壓仍然偏低，但若脈率已下降至接近正常且肢體溫暖者，常表示休克已趨向好轉(zhuǎn)。4) 血壓：血壓是機體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，與其他兩個要素 (心排出量和外周阻力 )相比，血壓比較容易獲得。因此血壓是休克治療中最常用的監(jiān)測指標(biāo)。但是，休克時血壓的變化并不十分敏感，這主要由于機體的代償機制在起作用。因

6、此，在判斷病情時，還應(yīng)兼顧其他的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。動態(tài)地觀察血壓的變化，顯然比單個測定值更有臨床意義。通常以為，收縮壓90nmlHg、脈壓差 20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓差增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。對重癥休克或昏迷患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，以觀察其排尿量，借以評估血容量是否補足，以及心、腎的功能情況，休克基本控制后或昏迷患者清醒能自動排尿時，即行拔除。如導(dǎo)尿管放置時間較長，則應(yīng)定期取尿樣培養(yǎng)，以檢查有無并發(fā)尿路感染。尿量也是反映內(nèi)臟器官的血流灌注指標(biāo)。如每小時尿量少于 20 ml，則需注意以下情況的可能：血容量尚未補足；心功能不全，致腎血流量減少；

7、腎血管痙攣，由于不恰當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥引起；腎功能不全， 原先存在或繼發(fā)于休克。 如果患者尿比重在 1.018 以上，尿蛋白陰性，鏡檢尿沉淀無異常成分，則少尿可能由于血容量不足引起。必要時需作中心靜脈壓測定，以指導(dǎo)輸入液量。早期診斷當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（ 25 30ml/L）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：有誘發(fā)休克的原因。有意識障礙。脈搏細(xì)速，超過100 次/分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過 2 秒鐘），皮膚有花紋，

8、粘膜蒼白或紫紺， 尿量少于 30ml/h 或尿閉。收縮血壓低于 10.7kPa（80mmHg）。脈壓差小于 2.7kPa（20mmHg）。原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降 30%以上。凡符合上述第項以及第、項中的兩項和第、項中的一項者，可診斷為休克。搶救失血失液患者輸液的原則應(yīng)先晶后膠，首先輸入大量平衡液，既擴(kuò)張細(xì)胞外液，又能補充血容量和電解質(zhì)，顯示有節(jié)約血液和降低腎衰發(fā)生率等優(yōu)點，來維持膠體滲透壓，擴(kuò)張血容量，改善微循環(huán)，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。在輸液糾正低血容量的同時，應(yīng)注意糾正機體水電解質(zhì)酸堿平衡和給予營養(yǎng)支持，如等滲鹽水，為補充失血量，需輸一定量的新鮮血液。案例 1輕度中度失血性休克液

9、體量的輸入病例 1，患者，男， 57 歲，胸腹擠壓傷，休克，診斷：升結(jié)腸破裂、腎破裂，失血量約 1 500 ml，患者入手術(shù)室時面色蒼白， 全身皮膚濕冷， 表情淡漠，脈搏細(xì)弱。血壓 50/36 mm Hg。針對患者血壓持續(xù)下降，我們分別選用了18 號靜脈留置針和9號頭皮針在上肢選擇兩條靜脈進(jìn)行穿刺，以80 滴/min 的速度進(jìn)行液體輸入，但血壓回升不明顯，我們又在液體瓶內(nèi)注射空氣加大壓力，使液體以每小時2 000 ml 的速度輸入患者體內(nèi)。再適量使用血管活性藥物使血壓穩(wěn)步回升。在手術(shù)過程中，血壓穩(wěn)定，維持在100/70 mm Hg 左右。經(jīng)歷 3 h 的手術(shù)，液體總量6 400 ml，其中平衡

10、液 3 000 ml ，同型血 600 ml ，等滲鹽水 2 300 ml，5%葡萄糖注射液 500 ml。通過液體量的及時補充及術(shù)中止血，腎功良好，尿量 1 800 ml，休克得以及時糾正，手術(shù)順利完成。患者痊愈出院。案例 2重度失血性休克液體的輸入病例 2，患者，男， 34 歲，腹部刀刺傷，小腸外露，泛發(fā)性腹膜炎，失血性休克。診斷：小腸破裂 9 處外翻，破裂口大者有腸管半徑，小者 2 cm，其中橫結(jié)腸肝曲部及升結(jié)腸起始部有 2 處破裂約 2 cm 左右，乙狀結(jié)腸系膜處有一貫通傷口。盆腹腔血塊及鮮血約 2 700 ml?；颊呖诖郊叭砥つw發(fā)紺，全身濕冷，意識不清，譫妄不安，脈搏細(xì)弱觸不清，血

11、壓測不到。迅速在患者上肢選用兩條靜脈分別用18 號和號靜脈留置針穿刺建立兩條靜脈通道，并在下肢做一靜脈切開建立一靜脈通道，快速輸液，分別在液體瓶內(nèi)加壓， 每小時輸入液體 2 800 ml，使血壓回升至 70/40 mmHg，同時手術(shù)開始止血，因患者腸管破裂多處，止血暫不能徹底，加壓輸液輸血維持血壓波動不大， 保證了手術(shù)順利進(jìn)行。 手術(shù)結(jié)束血壓較平穩(wěn)， 維持在 100/70 mm Hg左右。術(shù)中輸入液體總量950 ml，其中同型血 1 050 ml、平衡液 4 500 ml、等滲鹽水2 000 ml、代文 500 ml、5%葡萄糖 1 000 ml。患者尿量 2 400 ml。手術(shù)順利。患者痊愈

12、出院。加壓輸液輸血的注意事項1）最好選用上肢有效血管進(jìn)行穿刺輸液，因選下肢靜脈不僅增加靜脈血栓形成的危險性，且在心肺復(fù)蘇時，大部分血液不能順利的進(jìn)行循環(huán)，導(dǎo)致各種藥物不能達(dá)到心臟。（2）靜脈輸液時應(yīng)選用較粗的靜脈留置針。 （3）對有潛在心肺功能不全的患者，應(yīng)適當(dāng)控制滴速或預(yù)防性給予強心藥。在休克初步糾正后的繼續(xù)治療階段，輸液速度也應(yīng)適當(dāng)控制。 （ 4）輸液時選擇順序應(yīng)先晶后膠、先鹽后糖、先代血漿后新鮮血為原則。（ 5）大量輸液時必須觀察尿量及顏色并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。小結(jié)失血性休克是危重病癥之一，如不及時給予搶救治療和護(hù)理，會很快因失血而引發(fā)心、肺、腎等各個臟器功能衰竭而死亡。對于失血性休

13、克不僅要嚴(yán)密觀察病情及生命體征、患者意識狀態(tài)、瞳孔、周圍循環(huán)和中心靜脈壓等變化情況，而且還要準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。吸氧、吸痰。注意保持呼吸道通暢。然而，造成失血性休克的主要原因是有效循環(huán)血量銳減，全身臟器組織中的微循環(huán)灌流量不足和缺氧引起的。所以，失血失液性休克各期首先選用加壓輸液法輸入平衡液，不但可以補充血容量，也可通過血管壁滲透到組織間隙和細(xì)胞間隙，以補充細(xì)胞外液的丟失，進(jìn)行有效的組織灌注，維持循環(huán)的穩(wěn)定，使血壓回升，休克癥狀減輕或緩解。搶救嚴(yán)重休克患者時，可同時加壓輸平衡液和全血，能盡快恢復(fù)有效血容量和心排血量，以維持血壓。臨床補液原則1、先晶后膠，先鹽后糖。2、先快后慢

14、。在開始的4-8 小時內(nèi)輸入補液總量的1/3-1/2，余量 24-48 小時補足。根據(jù)藥物性質(zhì)、病情、年齡及心肺腎功能調(diào)節(jié)輸液速度。 3、寧少勿多。每小時尿量30-40ml，尿比重為 1.018 時，說明補液量恰當(dāng)。4、補鉀四不宜。不宜過早，見尿補鉀。不宜過濃，不超過0.3%。不宜過快，成人 30-40滴/分。不宜過多，成人總量不超過5g，小兒每日 0.1-0.3g/kg。春天的風(fēng)是有靈性的，依著風(fēng)的眼眸，我看到了那一株株桃花讀信的倩影，在桃林深處，紫色的青藤爬滿那個小屋。我的小城，桃花已然開成海，像是一場粉色的春夢。是否，可以赴一場最美的相逢，如是，便不負(fù)曾經(jīng)許下的約定。守住心底最美風(fēng)景，是

15、一種風(fēng)度，一種期望。讓心，隨花兒輕舞，讓夢，隨蝶兒翩躚。等一縷柔風(fēng)載滿詩意，落滿我的小院，好想，牽著你的手走在花開的路上，臨摹又一個春的相遇，陌上綠色蔓延，讓深情的詩句落在眉彎，打開靈魂的心門，寫盡情意綿綿。春雨如絲，暖了一季寒涼露出溫暖，碧水映藍(lán)天，云朵兒似乎摸到嫩草尖尖?；ㄏ闶?，暗香盈袖。我們微笑著，不說話，就十分美好。生命里，總會有一些人，漸行漸遠(yuǎn)，偶爾想起，卻只是停留在文字里，那一抹淡淡的回憶。唯有春天，總那么詩意明亮，始終暈染著眉心，讓澀澀的往事隨風(fēng)，讓一些溫暖的記憶溫潤著心房。珍惜眼前的幸福，緊握手中的暖意，面向青山綠水，一路微笑，一路行走情暖山水間，盈一份詩意于心田，以云的飄逸

16、輕盈過往，以花的姿態(tài)擁馨香滿懷，以文字的杯盞邀約一曲細(xì)水長流。煮一壺春色，與時光對語。窗前，柳枝兒發(fā)芽，玉蘭含苞，時光一直繞指馨香。心念如這徐徐春風(fēng)，蕩漾成一片流云。春落人間，一種別樣的景致美了心境，所有的疲憊與憂愁也隨風(fēng)而去，微笑著面對生活，用內(nèi)心的那份熱情，那份純真來經(jīng)營生活，來創(chuàng)造幸福，何嘗不是一種快樂？我的流年，風(fēng)過，紅塵入畫；雨落，纏綿入心。行走在春天里，眼里滿是明麗與清澈，一樹一樹的花開，細(xì)碎而芬芳；一片一片的綠地，靜美而清新。嗅著陽光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足夠明媚，縱然有小小的陰霾也無妨。我們一路走來，沿途總會有美麗的風(fēng)景。于喧囂紅塵中，守著心靈的一方山水。不亂于心，不困于情，不畏將來，不念過往。春水初生，耐人尋味。春雨如絲，絲如媚，綿綿的不著一點兒聲息。踏春而去，不知是哪一處的紅塵山水在心間已布滿了雅致，心