PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染課件

1、PICC導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防及護(hù)理2022/9/27PICC導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防及護(hù)理2022/9/26 IIIIIIIV 概 念 診斷方法 原因分析 預(yù)防及護(hù)理 內(nèi)容 IIIIIIIV 概 概述 血管內(nèi)導(dǎo)管為病人提供了治療所必須的靜脈通路的同時(shí)，也增加了病人發(fā)生感染的機(jī)會(huì):局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）栓塞性靜脈炎 心內(nèi)膜炎其他一些遷徙性感染灶:如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等 概述我國醫(yī)療輸液104億瓶（袋）年，相當(dāng)于13億人8瓶液體年人-（2009年中國輸液報(bào)告）在2573例導(dǎo)管相關(guān)感染病例中，歸因?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染 （CRBSI）的病死率為14%病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性： -金黃色

2、葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細(xì)菌引起者（P0.001） -凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率0.7%，顯著低于其他細(xì)菌引起者（P0.001）我國醫(yī)療輸液104億瓶（袋）年，相當(dāng)于13億人8瓶液體病原菌分布 CRBSI主要致病菌： 革蘭氏陽性菌占60%70% 革蘭氏陰性菌占20%30% 真菌占9%。病原菌分布導(dǎo)管相關(guān)血流感染的后果 顯著增加醫(yī)療費(fèi)用 顯著增加住院時(shí)間：延長住院時(shí)間520天（7天） 顯著增加患者病死率：歸因死亡率10%35%（14%）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的后果 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染PICC導(dǎo)管 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性CRBSI：是指病原菌經(jīng)由穿刺點(diǎn)（腔外途

3、徑）導(dǎo)管接頭（腔內(nèi)途徑）侵入血流。繼發(fā)性CRBSI：是指病原菌從其他感染灶入血或因腸道微生態(tài)失衡病原菌易位后入血，隨血流粘附在導(dǎo)管頭上形成不斷釋放病原菌入血的繼發(fā)感染灶。 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的定義確診：PICC插管患者出現(xiàn)感染表現(xiàn)且外周血和導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)分離出相同致病菌可疑病例：PICC插管的患者出現(xiàn)臨床感染表現(xiàn)，但外周血和導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)分離出不同 致病菌或僅有PICC導(dǎo)管留取的標(biāo)本為陽性（單純導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性不能診斷為GRBSI，只能診斷為導(dǎo)管病原菌定植。） PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的定義PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 在PICC置管期間，發(fā)生在置管局部的感染、全身感染、潛在感染，以及

4、有臨床癥狀的感染都屬于PICC導(dǎo)管相關(guān)感染，包括：靜脈炎（Phlebitis)導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植(Cathere colonization)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Cathere related blood strem infection,CRBSI) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2011） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 在PICC置管期間，發(fā)生 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染1、靜脈炎 導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛，或沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm2的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染1、靜 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染2、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部

5、分、導(dǎo)管腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌為主，在一定條件下，可以引起局部感染或敗血癥。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染3、 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）指血管內(nèi)置管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒有其他明顯的感染源。實(shí)驗(yàn)室檢查： -外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性 -從導(dǎo)管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離出相同種類的致病菌 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染感染途徑穿刺點(diǎn)周圍皮膚污染 穿刺時(shí)皮膚表面的而細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端集落繁殖（表皮葡萄球菌）65%導(dǎo)管接頭部位污染 30

6、%身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管端口輸液液體及過程污染感染途徑 PICC相關(guān)感染 診斷方法 PICC相關(guān)感染診斷方法1、臨床癥狀2、實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷診斷方法1、臨床癥狀診斷方法1、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)置管部位紅腫、硬結(jié)、有膿液滲出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）沿導(dǎo)管的皮下走行部位，出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑診斷方法1、臨床表現(xiàn)診斷方法拔除導(dǎo)管法先熱敷，消毒后再緩慢拔出遇阻力別急，先熱敷再拔。拔除后一定檢查頭端是否完整，還要讓病人看一下沒有遺留. 診斷方法拔除導(dǎo)管法先熱敷，消毒后再緩慢拔出 診斷方法不拔除導(dǎo)管法血培養(yǎng)診斷：同時(shí)從導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈抽血做定量血培養(yǎng)，

7、兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）3:1PICC血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間比外周血早2h以上導(dǎo)管血培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn) 美國感染性疾病學(xué)會(huì)2009年相關(guān)指南 診斷方法不拔除導(dǎo)管法導(dǎo)管血培養(yǎng)是診斷CR 導(dǎo)管培養(yǎng)的方法：取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面滾動(dòng)一次，半定量培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌落數(shù)15cfu導(dǎo)管段；定量培養(yǎng)結(jié)果100cfu導(dǎo)管段，即為陽性。 導(dǎo)管培養(yǎng)的方法： 確診CRBSI的條件具備以下任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀。導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈同時(shí)抽血做血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）3:1從PICC導(dǎo)管和外周血同時(shí)抽

8、血做定性培養(yǎng)，PICC血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性早出現(xiàn)2h外周血和導(dǎo)管出口處膿液培養(yǎng)均為陽性，并為同一種微生物。 確診CRBSI的條件CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn) -中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況） 導(dǎo)管外周靜脈 條 件 結(jié)果判斷導(dǎo)管較外周報(bào)陽性早2hCRBSI可能導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周血高3（5）倍CRBSI不能確定非CRBSI注意：1、保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)2、其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記。3、另外的一套則從導(dǎo)管中心無菌采獲4、兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（5分鐘），各自做好標(biāo)記。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管外周靜脈 條 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn) -中心靜脈導(dǎo)管CRB

9、SI病原學(xué)診斷（不保留導(dǎo)管情況）導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈 結(jié)果判斷 CRBSI可能培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染證據(jù)責(zé)提示可能為CRBSI導(dǎo)管定植菌非CRBSI注意：1、不保留導(dǎo)管情況，從獨(dú)立的外周靜脈無菌采取兩套血培養(yǎng)。2、無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心段交付實(shí)驗(yàn)進(jìn)行半定量平板果凍或者定量培養(yǎng)。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈 診斷中的護(hù)理問題1、對(duì)懷疑CRBSI的患者進(jìn)行血培養(yǎng) 同時(shí)經(jīng)PICC導(dǎo)管及外周血靜脈抽血檢查2、導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng) 當(dāng)患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時(shí)，先用棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)。 繼而拔除導(dǎo)管，并用無菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端及皮下部

10、分各5cm，放置于培養(yǎng)皿中送細(xì)菌培養(yǎng)。 診斷中的護(hù)理問題 診斷中的護(hù)理問題采血時(shí)間：寒戰(zhàn)時(shí)和體溫上升時(shí)采血次數(shù)：至少應(yīng)采集2份血培養(yǎng)（導(dǎo)管，外周）接種血液數(shù)量：每次應(yīng)抽取足量的血液，1020ml使用含樹脂的培養(yǎng)瓶才能達(dá)到最佳檢出率 診斷中的護(hù)理問題 診斷中的護(hù)理問題3、CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管使用率表示方法： CRBSI發(fā)生率 （CRBSI發(fā)生次數(shù)全部導(dǎo)管使用天數(shù)）1000 導(dǎo)管使用率 （使用導(dǎo)管日數(shù)患者住院日數(shù)）1000 -CRBSI率的計(jì)算 診斷中的護(hù)理問題 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染 原因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析1、與導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān) CRBSI在整個(gè)置管期間都有

11、可能發(fā)生，導(dǎo)管留置時(shí)間長是引起CRBSI的主要危險(xiǎn)因素之一。 置管后數(shù)天內(nèi)血液中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面，形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場(chǎng)所。 纖維膜促進(jìn)穿刺點(diǎn)局部皮膚微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，而導(dǎo)致局部感染，嚴(yán)重時(shí)引起全身感染。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析2、與脂肪乳劑的應(yīng)用、導(dǎo)管阻塞有關(guān) 脂肪乳劑可使中性粒細(xì)胞功能受抑制，細(xì)菌與霉菌又容易在脂肪乳中生長。 脂肪乳溶質(zhì)含量高，極易沉積在導(dǎo)管中引起堵管。 若發(fā)生堵管，導(dǎo)管的光滑性收到破壞，導(dǎo)致細(xì)菌易于停留與繁殖，使導(dǎo)管細(xì)菌定植，更容易發(fā)生CRBSI。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原

12、因分析3、與置管部位有關(guān) 發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)性由低到高依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。 靜脈炎的發(fā)生率： 頭靜脈：20.945.1% 貴要靜脈：1.22.2% PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析4、與機(jī)體的免疫力有關(guān) 高齡患者和重癥患者免疫功能低下，易發(fā)生感染。5、與護(hù)士操作有關(guān) 穿刺部位皮膚污染：是感染的主要來源和途徑。 穿刺時(shí)局部消毒不嚴(yán)格，連接輸液器和接頭時(shí)未嚴(yán)格消毒。 輸入受污染的液體：液體中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。 研究表明：2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎的發(fā)生率（20）明顯高于1 次置管成功者（4.05 ） PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原

13、因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析6、與導(dǎo)管材質(zhì)及型號(hào)有關(guān) 靜脈炎的發(fā)生率在3fr導(dǎo)管是7.3%， 4fr導(dǎo)管是14.2% PICC導(dǎo)管相關(guān)感染原因分析血流速度（mlmin）上腔靜脈：20002500鎖骨下靜脈：350800腋靜脈：350貴要靜脈：90100頭靜脈：4090手部靜脈：10血流速度（mlmin）上腔靜脈：20002500 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防及護(hù)理管理 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防及護(hù)理管理 醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立 醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn) PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理1、護(hù)理管理建立置管技術(shù)資格準(zhǔn)入制度 具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師

14、，并通過知識(shí)和技能規(guī)范化培訓(xùn)，獲得PICC技術(shù)操作資格認(rèn)證。成立專門靜脈治療小組 專科護(hù)士具備較高的操作技能和規(guī)范的技術(shù)操作技術(shù)，可以提高PICC穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理1、護(hù)理 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理1、護(hù)理管理定期對(duì)臨床護(hù)理人員開展PICC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 把最新的操作指南和預(yù)防CRBSI的新理念、新產(chǎn)品介紹給臨床護(hù)士。建立PICC專科護(hù)理門診 PICC導(dǎo)管每周至少維護(hù)一次，才能有效防止置管并發(fā)癥和保證導(dǎo)管的使用壽命。 為患者提供細(xì)致的健康教育，及時(shí)解決帶管期間出現(xiàn)的問題，有效地預(yù)防和降低了CRBSI的發(fā)生率。 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理1

15、、護(hù)理PICC門診PICC門診 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理2、實(shí)行PICC導(dǎo)管集束干預(yù)策略（ CLB）能有效減低CRBSI 集束干預(yù)策略是ICU專業(yè)的名詞，即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。PICC的CLB：指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和管理2、CLB主要包括5項(xiàng)措施1.手部衛(wèi)生2.穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障3.使用洗必泰消毒皮膚4.選擇最理想的置管位置5.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管CLB主要包括5項(xiàng)措施1.手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，可采用70%酒精擦手。戴手套不能代替洗手。洗手或

16、擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前接觸患者后接觸患者物品后接觸患者血液及體液后進(jìn)行有創(chuàng)操作前1.手部衛(wèi)生2.穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障操作前紫外線照射1h進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)，如果沒有按最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍2.穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障3.使用洗必泰消毒皮膚碘酊是目前國內(nèi)最廣泛被采用的皮膚消毒劑，碘酒3遍、酒精3遍的消毒方法采用2%洗必泰（雙氯苯雙胍己烷 、氯已定）（消毒皮膚，比采用2%碘酊或75%乙醇更能有效地減低CRBSI局部消毒至少30秒，待消毒液完全干透（2min)消毒范圍20cm 20cm，順時(shí)針方向與逆時(shí)針方向交20cm3.使用洗必泰消毒皮膚4.選擇最理想

17、的置管位置研究顯示，靜脈炎的發(fā)生率：頭靜20.945.1%，貴要靜脈1.22.2%，首選貴要靜脈其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向4.選擇最理想的置管位置5.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管PICC導(dǎo)管有明確留置期限1年導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除如懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即拔出，并擇期置管所謂更換導(dǎo)管，不建議用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管5.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管6.其他建議 置管前導(dǎo)管材料的選擇柔韌、表面光滑可防止纖維及細(xì)菌粘附，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損

18、傷和感染用特氟綸或聚氨酯材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯或聚氯乙烯導(dǎo)管的感染率低沒有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI6.其他建議 導(dǎo)管型號(hào)的選擇 置管前在非快速滴注要求時(shí)，選用小管徑的導(dǎo)管，減少靜脈炎的發(fā)生率PICC導(dǎo)管有單腔、雙腔、三腔3種類型，隨著管腔數(shù)目的增加，導(dǎo)管 移位發(fā)生的幾率隨之增加，從而使得感染發(fā)生率增加導(dǎo)管型號(hào)的選擇 敷料選擇及更換 置管后半透明膜、透明膜和無菌紗布感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義出汗較多，穿刺點(diǎn)有滲液、滲血的患者推薦使用無菌紗布穿刺后24小時(shí)內(nèi)予更換無菌敷料，紗布敷料更換1次/2d，透明 膜更換23次/7d當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換 敷料選擇

19、及更換 導(dǎo)管固定 置管后用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的 PICC導(dǎo)管CRBSI 發(fā)生率更低妥善固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖，可隨導(dǎo) 管反復(fù)移動(dòng)被帶入 體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導(dǎo)致導(dǎo)管感染，敗血癥導(dǎo)管固定 抗生素的使用 置管后抗生素-鎖技術(shù)可預(yù)防和治療CRBSI。需要長期留置導(dǎo)管的患者，如診斷為CRBSI并培養(yǎng)分離到特定 病原菌，可以在不用拔出導(dǎo)管的情況下，使用抗生素鎖治療- 即使用24ml的抗生素封管，濃度是全身使用的1001000倍，可 以很好地消除病原菌在導(dǎo)管腔內(nèi)定植而預(yù)防CRBSI。美國感染性疾病學(xué)會(huì)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國醫(yī)學(xué)流行病學(xué)學(xué)會(huì)都推薦用“抗生素-鎖”技術(shù)來治療無并發(fā)癥的CRB

20、SI抗生素的使用 保持正壓接頭處無菌 置管后每次輸液、給藥前用碘伏，用含碘消毒劑嚴(yán)格消毒輸液接頭如有血跡的等污染時(shí)，應(yīng)立即更換消毒范圍包括正壓接頭的頂端及周邊，待干后連接輸液器肝素帽每周更換23次導(dǎo)管接頭用酒精棉片反復(fù)消毒15秒優(yōu)于用安爾碘棉簽消毒保持正壓接頭處無菌 正確的沖管和封管技術(shù)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后24小時(shí)內(nèi)或停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路，先用生理鹽水徹底沖管脈沖式?jīng)_管及正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。置管后正確的沖管和封管技術(shù)置管后患者教育置管后1周內(nèi)，指導(dǎo)患者避免術(shù)側(cè)肢體劇烈活動(dòng)，置管上肢肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度不可過大，以避免導(dǎo)管摩擦到時(shí)靜脈炎。1周后，可每天熱敷穿刺肢體2次，或做握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)循環(huán)，減少腫脹。沐浴或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，勿將導(dǎo)管淋濕或浸入水中，如導(dǎo)管脫出，切忌將脫出部分再送入血管內(nèi)，以防皮膚表面細(xì)菌經(jīng)皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入，造成細(xì)菌感染。置管后患者教育置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的處理局部感染的處理 如穿刺處或穿刺上方出現(xiàn)紅腫、