修改后婦科臨時(shí)醫(yī)囑簽字規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)匯總(PDCA)

1、提高臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范性問(wèn)題聚焦臨時(shí)醫(yī)囑單是指一次性完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單在醫(yī)療糾紛事故中具有一定的法律效應(yīng)，具有法律證明依據(jù)。醫(yī)院高科技的電子信息化在醫(yī)療護(hù)理文書(shū)中大大節(jié)約了書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，將護(hù)士充分送到病房，送到患者身邊，全身心的投入到患者責(zé)任制護(hù)理中。電子審簽醫(yī)囑及EDA的信息掃描節(jié)約了護(hù)士大量的手工簽臨時(shí)醫(yī)囑單時(shí)間，但臨時(shí)醫(yī)囑單無(wú)法顯示一些特殊要求臨時(shí)醫(yī)囑的具體執(zhí)行時(shí)間，需要護(hù)士手工簽字，科室對(duì)于一些特殊臨時(shí)醫(yī)囑單的簽字要求無(wú)規(guī)范、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法真實(shí)的體現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的

2、實(shí)際時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士，存在很大的安全隱患。為了更加完善地規(guī)范科室臨時(shí)醫(yī)囑簽字工作，達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，科室將提高臨時(shí)醫(yī)囑單規(guī)范簽字作為質(zhì)量督導(dǎo)重點(diǎn)?，F(xiàn)狀把握2015年7月1日-7月30日，辦公護(hù)士每日在續(xù)打當(dāng)日醫(yī)囑時(shí)對(duì)科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字存在的問(wèn)題進(jìn)行細(xì)化統(tǒng)計(jì)，有問(wèn)題具體到臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容、發(fā)生的班次、責(zé)任人及未簽字原因，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字無(wú)規(guī)范、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，不能真實(shí)、及時(shí)顯示執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間，存在很大安全隱患。附圖1：現(xiàn)狀調(diào)查表而TJ醫(yī)HR調(diào)查結(jié)果匯總共性存在問(wèn)題如下:原因分析河南宏力醫(yī)院婦科文件河南宏力醫(yī)院婦科文件岳力醫(yī)麗PDCA循環(huán)P為了規(guī)范科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽

3、字，真實(shí)、及時(shí)體現(xiàn)執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間，由護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)針對(duì)科室目前存在的共性問(wèn)題，查閱相關(guān)文件，制定科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度，真實(shí)、及時(shí)體現(xiàn)執(zhí)行護(hù)士及執(zhí)行時(shí)間。1、護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)溝通需本科室執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑簽字要求。2、張瑩制定科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度并組織全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。3、2015年8月1日-9月15日辦公護(hù)士進(jìn)行日監(jiān)測(cè)，問(wèn)題周匯總，科室例會(huì)反饋，月總結(jié)護(hù)士人發(fā)生問(wèn)題次數(shù)，引起護(hù)士重視。4、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)日督導(dǎo)，每日查看科室特殊臨時(shí)醫(yī)囑單簽字情況，有問(wèn)題責(zé)任到當(dāng)事人，讓護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑單簽字形成規(guī)范。D1、2015年8月10日護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組長(zhǎng)制定科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字規(guī)范，8月12日對(duì)科室全體

4、護(hù)士進(jìn)行組織培訓(xùn)。2、2015年8月1日-9月15日，辦公護(hù)士進(jìn)行日監(jiān)測(cè)臨時(shí)單漏簽字或不規(guī)范情況，周匯總，科室例會(huì)反饋，月總結(jié)護(hù)士人發(fā)生問(wèn)題次數(shù)。3、辦公護(hù)士對(duì)科室規(guī)范臨時(shí)醫(yī)囑單簽字進(jìn)行采集，以圖文并茂的形式于2015年9月1日組織大家學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)。4、相關(guān)科室簽字不規(guī)范醫(yī)囑及時(shí)與當(dāng)事人或科室護(hù)士長(zhǎng)溝通，相關(guān)科室配合科室新制定制度。5、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行日督導(dǎo)，每日晨查看科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字情況，有問(wèn)題責(zé)任到當(dāng)事人，讓護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑單簽字形成規(guī)范?？赡虾炅︶t(yī)院婦科文件可南宏力醫(yī)院婦科文件科室嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行督導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦拢?、護(hù)士的臨時(shí)醫(yī)囑單簽字有很大提高，尤其是次日抽血及定時(shí)治療臨時(shí)醫(yī)囑單簽字護(hù)士在

5、工作已形成規(guī)范，養(yǎng)成了良好習(xí)慣。2、因特殊情況停止手術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑單簽字8、9月只有兩例患者，護(hù)士在簽臨時(shí)醫(yī)囑單時(shí)也注意到科室新制定的制度，未出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑單執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間空白現(xiàn)象。3、8、9月行介入手術(shù)5例，產(chǎn)房用藥35例，基本體現(xiàn)了執(zhí)行科室護(hù)士簽名及執(zhí)行時(shí)間。4、科室部分臨時(shí)醫(yī)囑單簽督導(dǎo)如圖：附圖1：次日?qǐng)?zhí)行采血臨時(shí)醫(yī)囑簽字附圖2：產(chǎn)房護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑簽字南宏力醫(yī)院婦科文件南宏力醫(yī)院婦科文件附圖3：介入室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字附圖4：定時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑簽字附圖5：預(yù)術(shù)患者簽字5ET1醫(yī)而科室經(jīng)過(guò)近2個(gè)月的督導(dǎo)，充分表明：1、臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度讓護(hù)士在工作中提高了工作嚴(yán)謹(jǐn)性，認(rèn)識(shí)到臨時(shí)醫(yī)囑單簽字的重要性，解決了護(hù)

6、士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑單簽字存在的困惑，讓護(hù)士在工作中形成了規(guī)范。2、加強(qiáng)科室與輔助科室之間的有效溝通，共同提高了護(hù)士的工作嚴(yán)謹(jǐn)性。3、仍有不足之處，例如：如中換藥、腹腔穿刺術(shù)、局部浸潤(rùn)麻醉等醫(yī)生執(zhí)行的處置仍由當(dāng)日責(zé)任護(hù)士審簽。2015.09.30婦科：張瑩附件：臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度題目：臨時(shí)醫(yī)囑簽字制度編號(hào)：HLYY頁(yè)碼：1附件：無(wú)版次：1頒布者：婦科首次發(fā)布日期：2015.08.10修改日期：2015.08.11審核日期：2015.08.20批準(zhǔn)人：王方為了更加完善地規(guī)范科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字工作，達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，科室依據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及河南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

7、，制定科室臨時(shí)醫(yī)囑單簽字制度。內(nèi)容如下：.主班護(hù)士續(xù)打當(dāng)班所有長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑。.晚、夜班負(fù)責(zé)執(zhí)行當(dāng)班所下達(dá)的醫(yī)囑，及時(shí)電子審簽并負(fù)責(zé)打印新下達(dá)/停止長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑。.白班下達(dá)需要晚、夜班執(zhí)行或定點(diǎn)醫(yī)囑，由執(zhí)行者手工簽字，不允許電子審簽（如介入患者、化療患者、預(yù)術(shù)患者、次日化驗(yàn)血等）。.若醫(yī)囑已下達(dá)藥房已擺藥，醫(yī)生系統(tǒng)無(wú)法“作廢”，主班打印該醫(yī)囑手工寫(xiě)“取消”，責(zé)任護(hù)士可不簽字或簽醫(yī)囑取消時(shí)間。.若患者因特殊情況手術(shù)暫停，醫(yī)生下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑“停手術(shù)”，責(zé)任護(hù)士需要在臨時(shí)醫(yī)囑單簽字，簽字時(shí)間為接到“停手術(shù)”醫(yī)囑時(shí)間。.需要產(chǎn)房、介入室等執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，辦公護(hù)士及時(shí)打印，由相關(guān)科室執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士手工簽字，次日?qǐng)?zhí)行，時(shí)間簽：年份、日期及時(shí)間。I/5ET1I/5ET1醫(yī)HR.患者因特殊原