第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書z

1、附件2：項目編號口口 口口 口口 口口口口第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：申請技術(shù)：申請日期：受理機構(gòu)：受理日期：二。年 月填寫說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易 辨。二、申請書一式十份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證（復印件）2、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、 設備和技術(shù)條件情況等）3、本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告4、本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）5、與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本項目相關(guān)的知情同意書模版

2、7、開展本項目的風險評估與應急預案8、相關(guān)的臨床試驗研究報告、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)口綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、主要技術(shù)人員情況項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)師護理人員技術(shù)人員其他正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職稱合 計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職稱學歷

3、學位總計人數(shù)博士碩士學士 /本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專業(yè)從事本 專業(yè)時可項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明

4、情況：專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科

5、室的專用設備、設施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。總面積平方米設備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設備應有設備相關(guān)診療項目綜 合 技 術(shù) 情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情 況）四、相關(guān)輔助設施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關(guān) 設備參與項目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān) 護科工作用房面積平方米病床張 衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關(guān) 設備）參與項目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學歷學位職務

6、職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關(guān)實驗室工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關(guān) 設備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)影像檢 查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關(guān) 設備參與項目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其他相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關(guān) 設備）參與項目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其他相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關(guān) 設備）參與項目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學歷