高齡患者后路腰椎椎間融合術(shù)40例臨床分析

1、高齡患者后路腰椎椎間交融術(shù)40例臨床分析【摘要】目的討論行后路腰椎椎間交融術(shù)(PLIF)的高齡患者圍手術(shù)期特點及臨床療效。方法回憶性分析2022年1月至2022年9月間進展的PLIF手術(shù)107例，其中老年組(65歲)40例，青年組(65歲)67例。隨訪時間1337個月，平均19.6個月。比照術(shù)前合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級;比照術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中術(shù)后異體血輸入量、手術(shù)時間及術(shù)后住院日;比照腰痛視覺模擬疼痛評分(VAS)及日本矯形外科協(xié)會(JA)下腰痛評分;觀察并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后椎間交融情況。結(jié)果老年組術(shù)前ASA病情分級(P=0.001)、內(nèi)科合并癥(P=0.02)與青年組間

2、差異有統(tǒng)計學意義。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中術(shù)后異體血輸入量、術(shù)后腰痛VAS、術(shù)后優(yōu)良率、椎間交融率、并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。老年組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(8例)，其中具有合并癥的患者并發(fā)癥發(fā)生率與無合并癥患者間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論高齡并非交融內(nèi)固定手術(shù)的禁忌證;高齡雖增加手術(shù)風險，但多科協(xié)作、及時糾正圍手術(shù)期的病理狀態(tài)，是可以安度圍手術(shù)期的，且可以獲得良好的骨性交融和神經(jīng)功能改善。【關(guān)鍵詞】年齡;椎體間交融術(shù);腰椎隨著人口老齡化，腰椎疾患高齡患者日益增多。對于需要行交融內(nèi)固定治療的患者，近年來多采用后路腰椎椎間交融術(shù)(Psterirlu

3、barinterbdyfusin,PLIF)，但對于病變嚴重、病癥復雜、合并癥多的高齡患者而言，臨床醫(yī)師由于對其能否耐受手術(shù)及安度圍手術(shù)期存在顧慮而放棄手術(shù)者不在少數(shù)，使得手術(shù)時機貽誤，患者日常生活質(zhì)量逐漸下降、甚至喪失1。本文總結(jié)有隨訪記錄和完好影像學資料的107例行PLIF患者的臨床資料，討論高齡患者圍手術(shù)期特點及臨床療效，為臨床高齡患者PLIF手術(shù)的平安進展提供參考。1資料與方法1.1臨床資料1.1.1研究對象本組病例中年齡65歲40例(老年組)，年齡(70.23.9)歲，男19例，女21例，體重(64.59.3)kg，年齡65歲67例(青年組)，年齡(54.77.1)歲，男36例，女3

4、1例，體重(62.18.7)kg。手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。所有患者均有腰痛病史，病程8個月7年，其中92例伴隨有單側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛或者感覺運動障礙(麻木、感覺遲鈍及/或肌力減弱等)的表現(xiàn)，經(jīng)過嚴格保守治療6個月無效。既往進展過脊柱手術(shù)，或者因創(chuàng)傷、腫瘤、感染等需要行PLIF的患者被排除在外。1.3臨床評估1.3.1圍手術(shù)期評估記錄老年組與青年組合并癥、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中術(shù)后異體血輸入量、手術(shù)時間、術(shù)前及術(shù)后住院日等，并進展比擬。1.3.2臨床療效評估術(shù)后隨訪1337個月，平均19.6個月。采用視覺模擬疼痛評分法(Visualanalguesale,VAS)，于術(shù)前、及術(shù)后第12天

5、、3個月、12個月隨訪時進展評分，評價腰痛改善程度。采用日本矯形外科協(xié)會(JapaneserthpediAssiatin,JA)下腰痛評分系統(tǒng)，于術(shù)前及12個月隨訪時進展功能評分，計算好轉(zhuǎn)率(TherateftheiprvedJAsre,RIS)2以表示功能改善情況。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者于術(shù)后3d、3、6、12、24個月定期復查X線片，6個月以后行過屈過伸動力位攝片，以判斷內(nèi)固定及椎間交融情況。椎間交融的判斷標準3：交融器內(nèi)連續(xù)骨小梁通過、交融器與椎體間無透明帶、動力位攝片交融節(jié)段椎體間無活動度，以上三點中至少滿足兩點為堅強交融。1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包。定量

6、資料以xs表示，方差齊性檢驗，兩樣本均數(shù)比擬采用t檢驗，分類資料比擬采用2檢驗、Fisher確切概率法。2結(jié)果2.1一般資料術(shù)前ASA分級(/)老年組8/23/9，老年組29/36/2，兩組差異顯著(P=0.001);內(nèi)科合并癥老年組合并1種者7例(17.5%);2種者21例(52.5%);3種及以上者6例(15%);青年組1種者15例(22.4%)，2種者26例(38.8%)，3種及以上者2例(3.0%)，兩組差異顯著(P=0.02)，其中高血壓和糖尿病為主要合并癥。高血壓患者中，老年組與青年組病程分別為(10.85.0)、(6.94.0)年，2級以上分別為16、9例，其中老年組5例并發(fā)腔隙

7、性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病，2例曾并發(fā)心肌梗死行冠狀動脈支架放置術(shù);青年組2例并發(fā)腔隙性腦梗死。糖尿病患者中，老年組與青年組術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)并確診分別為5、8例，其余患者病程分別為(9.95.5)、(6.14.5)年，其中老年組2例并發(fā)缺血性腦血管病，1例并發(fā)視網(wǎng)膜病變，1例并發(fā)糖尿病足;青年組1例并發(fā)視網(wǎng)膜病變，1例曾并發(fā)心肌梗死。見表1。2.2圍術(shù)期資料老年組在術(shù)中出血量(472.3126.5)l、術(shù)后引流量(331.390.8)l、術(shù)中術(shù)后異體血輸入量(158.8223.9)l、手術(shù)時間(197.036.3)in上與青年組(431.2101.4)l、(309.385.1)l、(

8、131.3223.2)l、(189.337.9)in間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。老年組術(shù)前住院日(5.13.0)d長于青年組(3.91.4)d(P=0.028)。盡管老年組術(shù)后住院日(16.412.6)d較青年組(13.55.6)d長，但組間無顯著差異(P=0.175)。表1兩組患者一般資料轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3臨床療效兩組間術(shù)后第12天、3個月、12個月腰痛VAS評分間差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)后12個月隨訪JA評分，老年組優(yōu)良率為87.5%(35例)，青年組優(yōu)良率為85.1%(57例)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.730)。終末隨訪老年組交融率為90%(36例)，

9、青年組為92.5%(62例)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.650)。2.4并發(fā)癥老年組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(8例)，其中硬膜撕裂1例，神經(jīng)根損傷1例，椎弓根螺釘誤置2例，肺部感染1例，術(shù)后短期認知障礙2例，切口深部感染1例;青年組并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%(10例)，其中硬膜撕裂2例，神經(jīng)根損傷1例，肺部感染1例，切口深部感染4例，age移位1例，感染并骨不連1例;兩組間差異不顯著(P=0.497)。硬膜撕裂患者，術(shù)中及時行修補術(shù)，術(shù)后未見腦脊液漏。神經(jīng)根損傷患者1例為牽拉傷，術(shù)后3個月內(nèi)恢復;1例為age置入時卡壓，術(shù)后4個月內(nèi)大部分恢復。椎弓根螺釘誤置患者術(shù)后腰痛、神經(jīng)根病癥較術(shù)前明

10、顯加重，經(jīng)T證實螺釘打破椎弓根內(nèi)壁，相應神經(jīng)根受壓，1例經(jīng)過保守治療，術(shù)后1個月內(nèi)恢復，1例于術(shù)后5個月行翻修術(shù)。肺部感染患者，及時調(diào)整抗生素后均在1周左右好轉(zhuǎn)。2例術(shù)后短期認知障礙患者術(shù)前均合并高血壓、糖尿病和/或腦梗死，術(shù)后6h6d出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫忘、幻覺等精神病癥，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助，服用氟哌啶醇等藥物治愈。1例術(shù)后1個月隨訪見age位置較術(shù)后當時明顯后移，致硬膜囊輕度受壓，但患者無自覺病癥，囑臥床休息2個月，隨訪示age無再發(fā)移位、椎間堅強交融。術(shù)后切口深部感染患者均經(jīng)分泌物培養(yǎng)證實，其中陰溝腸桿菌1例、金黃色葡萄球菌5例，行清創(chuàng)灌洗引流，隨訪示5例椎間堅強交融，1例(青年組)形成經(jīng)

11、久不愈竇道、14個月椎間仍未交融，再次行翻修術(shù)。在所發(fā)生的并發(fā)癥中，老年組非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3例)，青年組為1.5%(1例)，組間差異不顯著(P=0.146)。在老年組中，具有合并癥的患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%(5例)，無合并癥患者為50.0%(3例)，兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.069);但是發(fā)生并發(fā)癥的患者術(shù)后住院日(25.18.2)d較未發(fā)生并發(fā)癥的患者(14.312.6)d延長(P=0.026)。3討論3.1高齡患者行PLIF的可行性高齡患者腰椎在組織廣泛退變的根底上，所繼發(fā)的病理改變可導致腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、和/或腰椎滑脫，從而出現(xiàn)難以緩解的腰背

12、疼痛和功能障礙，呈現(xiàn)病史長、多種疾病共存、病癥復雜多樣的特點。是否進展交融內(nèi)固定治療，目前存在廣泛的爭議47。對于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)明顯增生內(nèi)聚，黃韌帶廣泛增厚、鈣化，椎體后緣骨贅及椎間隙塌陷等所致的神經(jīng)根管狹窄;明顯進展、有病癥且非手術(shù)治療無效的度腰椎滑脫;存在退變性腰椎不穩(wěn)、而需要行椎間盤摘除減壓者，有針對性地單純減壓方式46不僅難以徹底解除部分壓迫、穩(wěn)定脊柱、緩解病癥，而且可能發(fā)生更嚴重的神經(jīng)根管狹窄，而廣泛減壓那么破壞脊柱前方構(gòu)造，引起或加重腰椎不穩(wěn)，尤其是多椎間病變、多種病理改變共存的患者7，8。因此，本文認為對此類患者進展有效的交融內(nèi)固定是必要的。椎體間交融可承載80%的脊柱負荷，降低了椎

13、弓根螺釘所承受的張力，使螺釘與骨界面間應力減少，術(shù)后螺釘松動的危險性降低8，可以平安運用于老年骨質(zhì)疏松患者。本組高齡患者術(shù)后優(yōu)良率為87.5%，與青年組間差異無統(tǒng)計學意義，說明對某些高齡患者行PLIF治療是可行的。3.2高齡對圍手術(shù)期的影響隨著麻醉管理及術(shù)后護理程度的不斷進步，椎間交融技術(shù)的日趨成熟，使得圍手術(shù)期的死亡率和發(fā)病率大大降低、交融內(nèi)固定技術(shù)更加平安9。但年齡仍然是為老年患者設(shè)計手術(shù)方案時所必須考慮的一個重要因素。目前，有關(guān)年齡在腰椎交融圍手術(shù)期中的影響仍然不清楚。本文結(jié)果說明老年患者隨年齡增加合并其他疾病幾率亦增高，但是并非不能進展交融內(nèi)固定治療;認真進展術(shù)前準備、積極治療合并癥，

14、是可以平安度過圍手術(shù)期的。高齡是術(shù)后認知障礙發(fā)生的一個重要的危險因素，而術(shù)前合并高血壓和/或糖尿并手術(shù)麻醉中出現(xiàn)低氧、低血壓的老年患者，其發(fā)生率顯著升高10。本結(jié)果說明盡管高齡并非手術(shù)禁忌證，但是高齡所導致的合并癥的增加和圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，需要骨科、麻醉科以及相關(guān)科室共同協(xié)作，及時糾正圍手術(shù)期老年患者的病理狀態(tài)，消除不利因素，降低手術(shù)風險，如此手術(shù)才能平安可行。Vney等11曾采用ASA病情分級系統(tǒng)對手術(shù)患者進展風險評估，發(fā)現(xiàn)ASA分級系統(tǒng)對手術(shù)風險和圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有著良好的早期預示作用。本組資料中，老年組ASA分級雖然明顯高于青年組，但與圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生間并無相關(guān)性，考慮可能與地區(qū)間人群安康程度、手術(shù)適應證的選擇、年齡界限劃分的不同相關(guān)。另外，值得一提的是，本組所有患者ASA分級均為級，因此，本資料所顯示的結(jié)果不宜應用于ASA分級為級患者。3.3高齡對臨床療效的影響PLIF可到達減壓、恢復椎間隙高度、生理曲度、恢復前柱載荷、重建脊柱穩(wěn)定性的目的，由于在生物力學、解剖學和病理