第二篇 臨床篇 第十三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）

1、 作者 : 龐華單位 : 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)一第一節(jié) 甲狀腺 其次節(jié) 甲狀旁腺顯像第三節(jié) 腎上腺顯像重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握甲狀腺功能檢查、甲狀腺顯像及甲狀旁腺顯像的原理甲狀腺功能檢查、甲狀腺顯像及甲狀旁腺顯像的臨床應(yīng)用腎上腺髓質(zhì)顯像的根本原理及臨床應(yīng)用概述內(nèi)分泌系統(tǒng)endocrine system是由內(nèi)分泌腺垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺等和分布于體內(nèi)組織、器官中的內(nèi)分泌細(xì)胞組成的一個(gè)重要的生命信息傳遞系統(tǒng)。當(dāng)其發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時(shí)，可引起多種臨床疾患。應(yīng)用核醫(yī)學(xué)生物活性物質(zhì)檢測(cè)、功能測(cè)定和核素顯像等可為內(nèi)分泌系統(tǒng)多種腺體的生理功能分析、病理生理機(jī)制爭(zhēng)論

2、、疾病的診治、療效評(píng)價(jià)供給有效手段。由于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺疾病是臨床較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，本章將重點(diǎn)介紹與之相關(guān)的核醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法和臨床意義。核醫(yī)學(xué)第9版甲 狀 腺第一節(jié)核醫(yī)學(xué)第9版甲狀腺是人體較大的內(nèi)分泌腺器官，其主要功能是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素thyroid hormone。甲狀腺濾泡thyroid follicles是甲狀腺構(gòu)造和功能的根本單位。濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素，并以甲狀腺球蛋白thyroglobulin，TG的形式儲(chǔ)存于濾泡腔內(nèi)。貯存的甲狀腺激素可供機(jī)體利用長(zhǎng)達(dá)50120天之久。甲狀腺功能體外測(cè)定一甲狀腺生理一、甲狀腺功能測(cè)定核醫(yī)學(xué)第9版TT3 結(jié)合態(tài)BT3

3、 99.7% 游離態(tài)FT30.3% 游離態(tài)FT40.03% 結(jié)合態(tài)BT4 99.97% TT4 發(fā)揮生物效應(yīng)的局部，能真正反映甲功狀況 與TBG主要TBPA、ALb結(jié)合rT3 一種無(wú)活性的甲狀腺激素，95%由T4轉(zhuǎn)化而來(lái)，僅5%由甲狀腺分泌，對(duì)調(diào)整T3、T4的最正確濃度水平發(fā)揮作用 核醫(yī)學(xué)第9版二主要檢測(cè)工程及臨床意義 1. 甲狀腺激素的測(cè)定 正常值范圍 TT4 58.1140.6nmol/LTT3 0.922.37nmol/L FT4 11.523.2pmol/LFT3 3.56.5pmol/LrT3 0.51.2nmol/L核醫(yī)學(xué)第9版臨床意義 3指導(dǎo)甲亢及甲減患者的藥物治療甲減：TT3、

4、TT4 、FT3、FT4、rT31甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”的診斷 特殊狀況TT3、TT4變化可不全都2甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”的診斷 4亞急性甲狀腺炎的幫助診斷 甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3核醫(yī)學(xué)第9版2. 促甲狀腺激素的測(cè)定 檢測(cè)方法 正常值 IRmA（sTSH）0.355.5IU/L 臨床意義1甲減的診斷和鑒別診斷2甲亢的診斷3指導(dǎo)甲亢和甲減患者的藥物治療4先天性甲減的篩查5異位TSH分泌核醫(yī)學(xué)第9版3. 甲狀腺球蛋白的測(cè)定 正常值 1.755.6ng/L 臨床意義1分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測(cè) 2甲狀腺炎的幫助診斷 核醫(yī)學(xué)第9版4. 抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb、抗甲狀

5、腺微粒體抗體TMAb測(cè)定 TGAb TMAb30%20% 臨床意義1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷。2局部Graves病患者也會(huì)表現(xiàn)抗體水平上升，甲亢病情掌握后，水平會(huì)隨之下降抗體上升的Graves病患者行手術(shù)或131I治療后發(fā)生甲減的可能性增加。正常值核醫(yī)學(xué)第9版5. 促甲狀腺激素受體抗體TSH receptor antibody，TRAb測(cè)定 正常值 9U/L 臨床意義1GD的診斷、療效評(píng)價(jià)及停藥判定。 2甲亢病因的鑒別。 3新生兒甲亢的診斷和猜測(cè)。 核醫(yī)學(xué)第9版 1. 原 理 131I與127I互為同位素，二者有一樣的化學(xué)及生物學(xué)性質(zhì)131I屬放射性核素，衰變時(shí)能發(fā)出射線(xiàn)。碘是甲狀腺合成T

6、H的主要原料，其進(jìn)入人體后能被甲狀腺選擇性攝取和濃聚，其攝取的速度和數(shù)量以及碘在甲狀腺內(nèi)的停留時(shí)間與甲狀腺功能有關(guān)。賜予患者口服或靜脈注射肯定量的Na131I后，在體外用特定的射線(xiàn)探測(cè)儀探測(cè)頸部的放射性計(jì)數(shù)，即可了解甲狀腺的功能狀態(tài)。一甲狀腺攝131I試驗(yàn)甲狀腺功能體內(nèi)試驗(yàn)核醫(yī)學(xué)第9版2. 方法 患者的預(yù)備：患者停用相關(guān)藥物和食物，空腹口服131I 標(biāo)準(zhǔn)源的制備 測(cè)量2、4、24h或3、6、24h 甲狀腺攝131I率 甲狀腺部位計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù) =100%自然本底計(jì)數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù) 甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù) 計(jì)算甲吸率 繪制攝131I曲線(xiàn) 核醫(yī)學(xué)第9版核醫(yī)學(xué)第9版3. 適應(yīng)證 1

7、131I治療甲狀腺疾病的劑量計(jì)算。2甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的幫助診斷。3亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的幫助診斷。4了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷狀況，鑒別診斷高碘和缺碘甲狀腺腫。5用于甲狀腺激素抑制試驗(yàn)和促甲狀腺激素興奮試驗(yàn)。4. 禁忌證 因少量131I能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期婦女禁用。核醫(yī)學(xué)第9版5. 結(jié)果判定4h：15%40%24h：25%60%一般規(guī)律： 服用131I后甲吸漸漸增高，24h達(dá)頂峰 青少年和兒童略高于成人，女性略高于男性 正常值范圍不同地區(qū)有差異 2h：10%30%核醫(yī)學(xué)第9版6. 臨床意義 1甲狀腺功能的評(píng)估 甲亢的

8、診斷和治療 甲減的診斷 甲狀腺腫的診斷 甲狀腺炎的診斷 2測(cè)定甲狀腺攝131I率和有效半衰期的測(cè)定 正常及常見(jiàn)甲狀腺疾病攝131I率曲線(xiàn)示意圖核醫(yī)學(xué)第9版血中無(wú)機(jī) 碘I-結(jié)合到TG的酪氨酸殘基上T3、T4、rT3TG過(guò)氧化物酶進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞主動(dòng)吸取過(guò)氧化物酶合成THT3、T4、rT3碘離子過(guò)氯酸鹽1. 原理 有機(jī)化障礙釋放入血二過(guò)氯酸鉀釋放試驗(yàn)碘分子核醫(yī)學(xué)第9版2. 方法 患者空腹 口服131I 測(cè)攝131I率口服過(guò)氯酸鉀400800mg 測(cè)攝131I率計(jì)算釋放率 服KClO4前攝131I率 服KClO4后攝131I率服KClO4前攝131I率100%2h后釋放率1h后核醫(yī)學(xué)第9版3. 適應(yīng)證

9、 1疑有甲狀腺碘有機(jī)化代謝障礙的各種甲狀腺疾病的幫助診斷2慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的幫助診斷3甲減的鑒別診斷4. 禁忌證 妊娠期及哺乳期婦女核醫(yī)學(xué)第9版5. 結(jié)果判定 正常值 釋放率10% 10%提示碘有機(jī)化障礙 50%提示碘有機(jī)化明顯障礙 6. 臨床意義 1碘有機(jī)化障礙疾病的幫助診斷 2高碘性甲狀腺腫的幫助診斷 三甲狀腺激素抑制試驗(yàn)核醫(yī)學(xué)第9版1. 原理 正常狀態(tài)下，甲狀腺分泌的甲狀腺激素與垂體前葉分泌的TSH存在著反響調(diào)整作用，即當(dāng)血液中甲狀腺激素水平增高時(shí)，TSH分泌削減，甲狀腺攝取碘及甲狀腺激素的合成和釋放均受到抑制，血液中甲狀腺激素水平隨之下降。甲亢時(shí)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反響調(diào)整

10、遭到破壞，甲狀腺功能處于自主狀態(tài)，甲狀腺攝取碘，合成、分泌甲狀腺激素均不受抑制。核醫(yī)學(xué)第9版2. 方法 測(cè)定1st 24小時(shí)甲狀腺吸131I率服甲狀腺素片 40mg tid 一周測(cè)定2nd 24小時(shí)甲吸率 計(jì)算抑制率 =1st 24小時(shí)甲吸率 - 2nd 24小時(shí)甲吸率 1st 24小時(shí)甲吸率 100%核醫(yī)學(xué)第9版3. 結(jié)果判定 25%50%為局部抑制50%為正常抑制正常抑制時(shí)，提示垂體-甲狀腺軸存在著正常的調(diào)整關(guān)系，可以排解甲亢的存在；不抑制時(shí)，表示垂體-甲狀腺軸正常的調(diào)整關(guān)系遭到破壞，可診斷甲亢；局部抑制時(shí)，為可疑甲亢，需結(jié)合其它有關(guān)資料進(jìn)展分析而確定。本檢查主要用于鑒別突眼的性質(zhì)及功能自

11、主性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。妊娠及哺乳期婦女，心功能不全及老年患者不宜做該項(xiàng)檢查。核醫(yī)學(xué)第9版一原理與方法被甲狀腺攝取131I or 99mTcrrrr1. 原理 正常甲狀腺組織能特異地?cái)z取和濃聚碘離子用以合成和儲(chǔ)存甲狀腺激素。因此將放射性碘引入人體后，即可被有功能的甲狀腺組織所攝取，在體外通過(guò)顯像儀相機(jī)或SPECT探測(cè)從甲狀腺組織內(nèi)所發(fā)出的射線(xiàn)的分布狀況，獲得甲狀腺影像，了解甲狀腺的位置、形態(tài)、大小及功能狀態(tài)。二、甲狀腺顯像核醫(yī)學(xué)第9版常用甲狀腺顯像劑顯像劑名稱(chēng)T1/2射線(xiàn)種類(lèi)射線(xiàn)能量（keV）給藥劑量（MBq）顯像開(kāi)始時(shí)間131I8.02d、3641.853.774148（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）2

12、4h2448h（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）123I13.27h1597.414.868h99mTcO4-6.04h14074185296370（斷層顯像）2030min2. 顯像劑核醫(yī)學(xué)第9版3. 方法1患者預(yù)備：用放射性碘做顯像劑時(shí)，檢查前應(yīng)停用含碘食物及影響甲狀腺功能的藥物，檢查當(dāng)日空腹。查找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時(shí)，需停用甲狀腺素替代治療以提高自身TSH或外源注射TSH。2顯像方法1甲狀腺靜態(tài)顯像thyroid static imaging99mTcO4-靜脈注射2030min后進(jìn)展顯像。常規(guī)采集前后位影像，必要時(shí)采集斜位或側(cè)位圖像。131I顯像時(shí)，空腹口服131I，24h后行頸部顯像；假設(shè)行異位甲狀

13、腺顯像時(shí)，行可疑部位顯像；假設(shè)查找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，2448h后行全身顯像或頸部顯像，必要時(shí)加做72h顯像。2甲狀腺血流灌注顯像thyroid blood flow perfusion imaging99mTcO4-經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射，同時(shí)啟動(dòng)相機(jī)或SPECT進(jìn)展動(dòng)態(tài)采集，2秒/幀，連續(xù)采集16幀。觀(guān)看其隨動(dòng)脈血流經(jīng)甲狀腺的流量及流速，以及被甲狀腺攝取的狀況，推斷甲狀腺及其病灶部位的血流灌注及功能狀態(tài)。核醫(yī)學(xué)第9版 甲狀腺靜態(tài)顯像 甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像核醫(yī)學(xué)第9版1. 正常圖像位置：正常甲狀腺影位于頸前正中。形態(tài)：呈蝴蝶形，分左右兩葉，前下方通過(guò)峽部相連。約17%的正常人可見(jiàn)錐狀葉顯示。大小：每葉

14、上下徑約為4.5cm，橫徑約2.5cm。兩葉發(fā)育可不全都，甚至一葉缺如。放射線(xiàn)分布：甲狀腺內(nèi)顯像劑分布根本均勻。當(dāng)顯像劑為99mTc ，可見(jiàn)唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。二圖像分析核醫(yī)學(xué)第9版 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 錐狀葉顯示核醫(yī)學(xué)第9版2. 特別圖像主要表現(xiàn)為甲狀腺位置、大小、形態(tài)和顯像劑分布特別。位置特別常見(jiàn)于異位甲狀腺，大小特別可表現(xiàn)為甲狀腺體積的增大或減小，形態(tài)特別多表現(xiàn)為甲狀腺形態(tài)的不規(guī)章或不完整，顯像劑分布特別可表現(xiàn)為布滿(mǎn)性分布特別和局灶性分布特別。核醫(yī)學(xué)第9版1. 異位甲狀腺的診斷異位甲狀腺常見(jiàn)部位有舌根部、喉前、舌骨下、胸骨后等。甲狀腺顯像圖像表現(xiàn)為正常甲狀腺部位不顯影，上述

15、部位顯影，影像多為團(tuán)塊樣。異位甲狀腺多功能較低，假設(shè)用99mTcO4-顯像有可能被較高的生理本底和組織衰減所掩蓋，因此臨床主見(jiàn)用131I或123I進(jìn)展顯像。舌根部異位甲狀腺 三臨床應(yīng)用核醫(yī)學(xué)第9版 胸骨后甲狀腺腫多為后天的甲狀腺腫大向胸腔內(nèi)延長(zhǎng)，少數(shù)為先天性位置特別。甲狀腺顯像多用于鑒別上縱隔內(nèi)腫物的性質(zhì)，假設(shè)其能攝取甲狀腺顯像劑，則提示來(lái)自于甲狀腺組織。胸骨后甲狀腺腫核醫(yī)學(xué)第9版2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的功能及性質(zhì)的判定 依據(jù)甲狀腺顯像結(jié)節(jié)本身顯像劑的分布，可將結(jié)節(jié)分為四種類(lèi)型，即：“熱結(jié)節(jié)”hot nodule、“溫結(jié)節(jié)”warm nodule、“涼結(jié)節(jié)”cool nodule、“冷結(jié)節(jié)”cold

16、 nodule?！盁峤Y(jié)節(jié)”也稱(chēng)高功能結(jié)節(jié)，“溫結(jié)節(jié)”稱(chēng)為功能正常結(jié)節(jié)，“涼、冷結(jié)節(jié)”稱(chēng)為低功能或無(wú)功能結(jié)節(jié)。 右葉 “熱結(jié)節(jié)” 右葉 “溫結(jié)節(jié)” 左葉 “涼結(jié)節(jié)” 右葉 “冷結(jié)節(jié)”核醫(yī)學(xué)第9版甲狀腺結(jié)節(jié)核素顯像的表現(xiàn)和臨床意義 結(jié)節(jié)類(lèi)型常見(jiàn)疾病惡變幾率“熱結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能自主性甲狀腺腺瘤、先天一葉缺如的功能代償1“溫結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布無(wú)異常）功能正常的甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎45“涼結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布降低）甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化10 “冷結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)幾無(wú)顯像劑分布）20（單發(fā)結(jié)節(jié)）018（多發(fā)結(jié)節(jié)）核醫(yī)學(xué)第9版3. 查找功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶分化型甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶有不同程度的濃聚131I力量，故可用131I全身顯像查找轉(zhuǎn)移灶。甲狀腺癌中乳頭狀癌約占60%，濾泡狀癌約占20%。乳頭狀癌易消失頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；濾泡狀癌以血行轉(zhuǎn)移為主，常見(jiàn)部位有肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。131I局部和全身顯像可為分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶的診斷、治療方案的制定、治療后隨訪(fǎng)供給重要依據(jù)，是目前臨床不行缺少的手段。131I全身顯像查找轉(zhuǎn)移灶核醫(yī)學(xué)第9版甲狀腺癌伴雙肺轉(zhuǎn)移核醫(yī)學(xué)第9版甲狀腺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移核醫(yī)學(xué)第9