骨質疏松癥診斷與治療培訓講座

1、輸入姓名20XX.XX.XX骨質疏松癥診斷與治療（第二部分）診 斷1.脆性骨折(fragility fractures)根據(jù)NOF（the National Osteoporosis Foundation)）定義：從站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折。 是骨質疏松的特征 ,是骨強度下降的最終體現(xiàn)， 有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥2.骨密度測定 骨密度（BMD），是目前診斷骨質疏松的最佳定量指標.目前診斷金標準3.了解骨量流失速度生化指標測定骨密度測定方法骨密度（BMD ）全稱“骨骼礦物質密度”，是將檢查所得的骨密度與健康30-35歲年輕人的骨密度值作比較后得出高于（）或低于（）年

2、輕人的標準差（SD）數(shù)。骨密度值是一個絕對值，不同的骨密度檢測儀的均不相同。用雙能X線骨密度儀中央型（用于脊柱, 髖關節(jié)和全身掃描）測量的骨鈣鹽密度結果以面密度(g/cm2)表示，計算機自動顯示結果。臨床通常以腰椎L1L4和/或近端股骨的股骨頸大轉子股骨體及wards三角區(qū)的測定結果作為診斷依據(jù)。骨密度儀會根據(jù)病人資料自動算出T值。常用雙能X線吸收法（DXA）-目前診斷金標準診斷標準正常骨密度值與同性別、同種族健康成人骨峰值骨量低下 介于12.5個標準差之間骨質疏松 降低程度等于、大于2.5個標準差嚴重骨質疏松 低于 -2.5 和 有骨折史通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：

3、腰椎1-4和股骨頸骨密度結果 （1994 WHO）BMD T值骨折史診斷大于 -1.0正常介于 -1.0 和 -2.5 之間骨量減少低于 -2.5骨質疏松低于 -2.5 和 有骨折史嚴重骨質疏松常規(guī)檢查中骨轉換的生化指標指標來源骨吸收尿去氧吡啶啉尿或血清膠原端肽（CTX，NTX）骨膠原降解產(chǎn)物骨膠原降解產(chǎn)物骨形成血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素血清膠原前肽成骨細胞/肝臟/腎臟成骨細胞成骨細胞膠原合成的釋放物質骨形成指標1、堿性堿酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，其特異性不強，同功酶BALP占TALP的50，由成骨細胞分泌，測同功酶骨ALP 較敏感，破骨或

4、成骨占優(yōu)勢均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機能亢進、骨轉移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質疏松癥形成緩慢，AKP變化不顯著。 2、骨鈣素（BGP）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細胞分泌，通過BGP的測定可了解成骨細胞的動態(tài)，是骨更新的敏感指標。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型膠原羧基前肽：簡稱PICP，型膠原是骨組織中唯一的膠原，前膠原在成

5、骨細胞中合成，是反映骨形成及反映型膠原合成速率的特異性指標，可以被肝吸收，因而受肝功能改變的影響。PICP與骨形成呈正相關?；涡怨茄?、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質疏松癥PICP變化不顯著。骨吸收指標1、空腹2小時的尿鈣/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物鈣的影響較大，喝一些水后取第二次空腹尿，測尿鈣、尿肌酐，此時的空腹尿鈣已不受前日食物鈣的影響，完全代表骨代謝的鈣排泄量，以Ca/Cr表示，正常值為0.0930.06mg/mg（n=72），絕經(jīng)后婦女的值可增高達0.1630.111mg/mg（n=25） 骨吸收指標2、尿羥脯氨酸 簡稱HOP，尿中HOP的50來自骨，亦有皮膚

6、、補體來源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉換的程度，但不特異，膠原降解時可釋放游離HOP和HOP寡肽，尿中95以上是以二肽或三肽形式存在，游離HOP大部分被腎小管重吸收。骨吸收指標3、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 簡稱TRACP，主要由破骨細胞釋放，是反映破骨細胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標，TRAP增高見于甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎、骨轉移癌、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質疏松癥。老年性骨質疏松癥TRAP增高不顯著。 骨吸收指標4、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr） 成熟膠原中有兩種不能還原的吡啶交聯(lián)：賴酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟膠原的21；羥賴酰酰吡啶并啉（HP）

7、，存在于軟骨。吡啶交聯(lián)是型膠原（骨）和型膠原（軟骨）分解的標志物，尿中HP和LP有40以游離的形式存在，60以肽結合的形式存在，是比羥脯氨酸更靈敏的骨吸收指標。 鑒別診斷內分泌性骨質疏松：糖尿病、甲亢、甲旁亢血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤結締組織疾?。撼晒遣蝗墓菗p害特征其他繼發(fā)性骨質疏松癥：類固醇性等原發(fā)性OP的診斷必須排除各種繼發(fā)性OP后，方可成立。十五、骨質疏松癥的治療基礎治療 運動：貴在堅持，強度個體化。飲食：含鈣：牛奶、奶制品、小魚、蝦皮、海帶、海藻含維生素D ：魚類、蘑菇類、蛋類維生素D用于治療骨質疏松時，應與其 他藥物聯(lián)合使用對癥治療 特殊治療抑制骨吸收藥物：促進骨形成藥物：其它藥物

8、：維生素D的概念日光紫外線 肝臟 腎臟 維生素D原 維生素D 25（OH）D31，25（OH）2D3 （7-脫氫膽固醇 （維生素 （活性維生素D）麥角固醇 ） D2，D3 ） 原發(fā)性骨質疏松的藥物治療大類分類作用藥品注意事項抗骨吸收藥物雙磷酸鹽類有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換阿侖磷酸鈉（福善美、固邦）藥物返流或食道潰瘍降鈣素類抑制破骨細胞生物活性和減少破骨細胞數(shù)量。密鈣息 、金爾力少數(shù)患者面部潮紅、惡心，偶有過敏雌激素受體調節(jié)劑有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經(jīng)前水平雷諾昔芬少數(shù)患者會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣；國外研究有輕度增加靜脈栓塞的危險雌激素類抑制骨轉換阻止骨丟失利維愛 、易維特（雷

9、洛昔芬）禁忌：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病和結締組織病。慎用：子宮肌瘤、子宮內膜異位、乳腺癌家族史、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤促進骨形成藥物甲狀旁腺激素促進骨形成，有效治療絕經(jīng)后嚴重骨質疏松甲狀旁腺激素其它藥物活性維生素D促進骨形成和礦化，抑制骨吸收1-羥維生素D（-骨化醇）；1，25-雙羥維生素D（骨化三醇）-骨化醇需要在肝功能正常情況下使用；定期檢測血、尿鈣情況中藥植物雌激素鈣的日推薦供給量年齡（歲）推薦供給量（mg)11-241.2-1.5孕婦1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)651.5常 用 鈣 劑無機鈣主要有碳酸鈣

10、，氯化鈣、磷酸鈣等等， 含1.0元素鈣的量 鈣含量 氯化鈣 27% 2.7g磷酸鈣 23% 3.0g碳酸鈣 40% 2.6g無機鈣，它的優(yōu)點，最大的優(yōu)點就是它含鈣量特別高，它的一個缺點就是它吸收需要胃酸的參與有機鈣主要包括檸檬酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等等葡萄糖酸鈣 9% 11.1g乳酸鈣 13% 7.7g注意事項無機鈣吸收需要通過胃酸作用多次服用較一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補鈣聯(lián)合補維生素對治療更有效。日攝入量大于g，可能出現(xiàn)毒副反應如血鈣過高。維 生 素 骨質疏松癥患者負鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣的吸收障礙，影響腸鈣吸收最主要的激素是：1,25(O

11、H)2D3,因此1,25(OH)2D3不足時，即使食物中含鈣較多也會使鈣吸收降低。制 劑 及 用 量1.維生素D 用于骨質疏松每日400800IU/日2. 活性D31(OH)D3 口服后很快被腸道吸收，一般0.51.0g/日,每日一次.1,25(OH)2D3 口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.30.5g/日注 意 事 項 維生素D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每24周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h200mg應減量,若300mg應暫停藥。抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類 抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。目前用于防治以破骨細胞性骨

12、吸收為主的各種代謝性骨病及高轉化型（以骨吸收為主）骨質疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類 抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達雌激素的拮抗作用。雌激素類只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動性肝病、結締組織病雙磷酸鹽（Bisphosphonate)雙磷酸鹽的作用特點：不僅能抑制破骨細胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復。適用：原發(fā)性OP和繼發(fā)性OP（高轉換型）副作用：雙磷酸鹽在治療中，伴有低的毒性，一般有輕度的胃腸道反應。其中帶

13、氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報道，阿倫膦酸鈉的副反應達10%20%,其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。降 鈣 素作用機理：1.抑制骨吸收作用：益鈣寧直接作用于破骨細胞，(其內有CT受體)，主要通過蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細胞復制和破骨細胞活性，同時抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨細胞活化因子對骨吸收的促進作用。2. 發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關作用；益鈣寧有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強肌肉收縮功能3. 減低血清鈣作用：益鈣寧降血鈣作用與血鈣值相關，血鈣值越高，下降能力越強。降 鈣 素副作用：1.

14、過敏癥：有時出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、哮喘炎，出現(xiàn)皮疹、尋麻疹 時應停藥。偶可引起休克。2. 消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時出現(xiàn)GOT、GPT上升3. 循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。4. 神經(jīng)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。5. 其它：有時出現(xiàn)低鈉血癥，注射部位有時疼痛。注意事項：1. 益鈣寧是多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故對有過敏史及藥物過敏癥過敏體質者慎用。2. 動物試驗：長期用益鈣寧有增加垂體腫瘤發(fā)生率的報告。選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMS） TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS廣泛治療雌激素受體

15、陽性的乳房癌中發(fā)現(xiàn)其有輕度的保護，絕經(jīng)后婦女骨骼的作用。 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等。Raloxifene顯示了保護骨密度，減少循環(huán)中膽固醇水平，不刺激子宮內膜增生，而且在乳房組織中有抗腫瘤的作用。 第三代SERMS CP336.156,預防骨丟失的作用更強，選擇性更好，更安全。雌激素類目前實驗及臨床均證實激素替代療法(HRT)能非常有效的預防PMOP；絕經(jīng)后最初3年，骨量丟失速度最快，平均每年丟失率為23甚至更多，持續(xù)510年。因此一旦明確需要用雌激素替代治療者，應爭取早用，即絕經(jīng)后立即使用，至少持續(xù)510年以上，甚至更長。適應癥：1.絕經(jīng)

16、后OP2.圍絕經(jīng)期骨量減少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全，反 復發(fā)生閉經(jīng)，人工絕經(jīng)4.老年婦女促進骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH） PTH通過影響骨代謝而調節(jié)血鈣，它既可促進骨吸收又可促進骨形成，治療的效應 取決與PTH的劑量和時間，每日小劑量注射能增加動物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成作用，適用于嚴重骨質疏松患者，治療時間不宜超過2年。一般20g/d肌注，用藥期間監(jiān)測血鈣水平。副作用：少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣血癥及注射部位局部反應，極少的病例產(chǎn)生中和抗體，有一例出現(xiàn)短暫的甲旁減(由于PTH和PTH受體的抗體)。其它藥物活性維生素

17、D 1羥維生素D（ -骨化醇）：肝功正常時 1，25雙羥維生素D （骨化三醇）：不受肝腎功能影響中藥 補腎壯骨中藥繼發(fā)性骨質疏松的治療基礎藥物治療：參考原發(fā)性骨質疏松的治療指南特殊的繼發(fā)性骨質疏松治療：見下頁性激素缺乏性骨質疏松癥：積極治療原發(fā)病。對年輕的女性病人需補充適量的雌激素或雌、孕激素，男性病人應補充雄激素。必要時并用其他類抗骨質疏松藥物。 糖皮質激素性骨質疏松癥：生理劑量的糖皮質激素也可引起骨丟失，于用藥612個月骨量下降最明顯。某些疾病需長期應用糖皮質激素，如病情允許，應采用最低有效劑量。酌情補充鈣劑、維生素D制劑和雙膦酸鹽類抗骨質疏松藥物，有助于防止發(fā)生糖皮質激素性骨質疏松。對于骨痛明顯的患者，可以加用降鈣素類藥物。 3.制動性(