受限空間作業(yè)附件表格

1、下井作業(yè)前安全教育記錄時(shí)間教育地點(diǎn)下井工作地作業(yè)拆封堵內(nèi)容中上路（建華大街- 翟營大街）姓名性別年齡工種參加工作時(shí)間受教育情況教育內(nèi)容：行人和車輛安全。作業(yè)施工前，作業(yè)人員檢查及穿戴好防護(hù)用品，發(fā)現(xiàn)異常立即更換，不得勉強(qiáng)使用，打開井蓋機(jī)械通風(fēng)30 分鐘，用測(cè)度儀檢查作業(yè)井內(nèi)氣體，合格后方可下井作業(yè)，不得強(qiáng)行冒險(xiǎn)作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁明火，照明采用12V向井下吊放工具等，要穩(wěn)慢給下面人提前打招呼，井下人員站在安全位置。員靠近，施工區(qū)域。下井作業(yè)人員每次下井作業(yè)連續(xù)時(shí)間不超過1施工結(jié)束后清點(diǎn)施工人員數(shù)、工具器材，蓋上井蓋，清理現(xiàn)場(chǎng)，恢復(fù)正常交通。120119教育時(shí)間累積：小時(shí)教育受教育者簽者

2、名簽名教育時(shí)間有限空間作業(yè)許可證許可證編號(hào)：申請(qǐng)單位 有限空間名稱作業(yè)內(nèi)容許可證有效期需辦理其他許可證從年月日時(shí)分起至年月日時(shí)分止口 動(dòng)火作業(yè)許可證口 高處作業(yè)許可證口 進(jìn)入有限空間作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員主要危險(xiǎn)因素口 中毒口 窒息口 火災(zāi)口 爆炸口 灼傷口 燙傷口 觸電口 墜落口 機(jī)械傷害口 主要安全技術(shù)防護(hù)措施對(duì)作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全應(yīng)急處理、救護(hù)方法等方面的教育，熟練掌握有限空 間作業(yè)安全操作規(guī)程并明確每個(gè)人的職責(zé)2.現(xiàn)場(chǎng)管理人員要掌握有限空間作業(yè)五條 規(guī)定的內(nèi)容3.對(duì)進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，定時(shí)檢測(cè)次）填寫有害氣體檢 測(cè)記錄表4.作業(yè)場(chǎng)所要提前開啟井蓋通風(fēng)，必要時(shí)可采取強(qiáng)制通風(fēng)，

3、嚴(yán)禁直接通入氧 氣或富氧空氣5.在有限空間作業(yè)時(shí)應(yīng)在管道井口外設(shè)置安全警示標(biāo)志，出入口應(yīng)無障 礙物，保證暢通無阻6.所有照明應(yīng)使用安全電(24V)，電線絕緣良好，特別潮濕場(chǎng)所 及金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)在12V 以下，使用手持電動(dòng)工具應(yīng)有漏電保護(hù)7.特殊有限空間作業(yè)，必須使用防爆或不產(chǎn)生火花的工具，必須佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具進(jìn)入 管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號(hào)，體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn) 入。作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、水流、集渣坑等。 10.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號(hào)，體質(zhì)較弱的人不宜進(jìn)入。監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位，要掌握

4、受限空間作業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)前后 清點(diǎn)人數(shù)、工具、材料11.現(xiàn)場(chǎng)配備充足有效的個(gè)人防護(hù)用品和呼吸器、安全繩等救援 器具12.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：救生藥品（）、救生繩（）、通訊裝備（） 13.其他補(bǔ)充措施：需分析內(nèi)容采分析項(xiàng)樣分分析數(shù)析口 防爆氣體測(cè)試口 有毒有害介質(zhì)測(cè)試口 氧氣含量測(cè)試防爆氣體毒害介質(zhì)氧含量取樣時(shí)間取樣部位分析人申請(qǐng)單位意見：審批 審批科室意見： 欄主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽章年月日簽章年月日簽字年月日科存檔； 作業(yè)結(jié)束經(jīng)確認(rèn)后，第一、第二聯(lián)交所在單位存檔，第三聯(lián)維護(hù)科存檔。下井作業(yè)票下井班下井人填報(bào)人監(jiān)護(hù)人填報(bào)日期下井地點(diǎn)長安區(qū) 中ft路(建華-翟營)街道井號(hào)計(jì)劃下井時(shí)間管徑水下井任務(wù)

5、井深工廠污水排放情況2.現(xiàn)場(chǎng)管理人員要掌握有限空間作業(yè)安條規(guī)定的內(nèi)容3.對(duì)進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，定時(shí)檢測(cè)次）填寫有害全氣體檢測(cè)記錄表4.作業(yè)場(chǎng)所要提前開啟井蓋通風(fēng)，必要時(shí)可采取強(qiáng)制通風(fēng)，嚴(yán)禁接通入氧氣或富氧空氣在有限空間作業(yè)時(shí)應(yīng)在管道井口外設(shè)置安全警示標(biāo)志，出措入口應(yīng)無障礙物，保證暢通無阻6.所有照明應(yīng)使用安全電(24V)，電線絕緣良好，施特別潮濕場(chǎng)所及金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)在 12V 以下，使用手持電動(dòng)工具應(yīng)有漏電保護(hù)7.特殊有限空間作業(yè)，必須使用防爆或不產(chǎn)生火花的工具，必須佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具8.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號(hào)， 體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn)入9.作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部 結(jié)構(gòu)、水流、集渣坑等。10.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò) 方法和信號(hào)，體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn)入。監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位，要掌握受限空間業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)前后清點(diǎn)人數(shù)、工具、材料。11.現(xiàn)場(chǎng)配備充足有效的個(gè) 人防護(hù)用品和呼吸器、安全繩等救援器具12.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：救生藥品（）、救生繩（）、通訊裝備（）13.其他補(bǔ)充措施：負(fù)責(zé)人意見（簽字）安全員意見（簽字）附注有限空間作業(yè)有害氣體檢測(cè)記錄表工程名稱施工地點(diǎn)中ft路（建華大街-翟營大街）拆除封堵作業(yè)中ft路（建華大街-翟營大街）開工時(shí)間年月日上下午時(shí)