老年慢性心力衰竭藥物治療的研究現(xiàn)狀

1、老年慢性心力衰竭藥物治療的研究現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；心功能；藥物治療慢性心力衰竭(HF)的發(fā)生率隨增齡而上升。普通人群中，65歲以下者HF發(fā)生率約1%，65歲以上約5%，75歲以上高達(dá)10%。在社區(qū)，HF的平均年齡為74歲。由于老年HF發(fā)病率及病死率高、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用高，因此，老年HF已成為重要的、亟待解決的臨床課題1。然而，因擔(dān)憂老年人藥物耐受性及平安性等原因，大多數(shù)有關(guān)HF藥物治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)均系統(tǒng)地將老年人除外，因此有關(guān)老年HF藥物治療的資料有限。本文綜述老年收縮性與舒張性HF的藥物治療進(jìn)展。1老年HF的特點(diǎn)1.1病因高血壓是老年HF的最常見(jiàn)病因，而缺血性心臟病相對(duì)少見(jiàn)。

2、老年HF病因也因人種不同而異：黑人HF多由高血壓及糖尿病引起，白種人多由缺血性心臟病所致2。1.2性別與年齡隨年齡的增長(zhǎng)，女性HF的比例升高。黑人發(fā)生HF的年齡小于白種人，而且黑人HF對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AEi)的療效較差。1.3HF類型老年HF時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)多正常(45%)，即所謂“正常LVEF的心力衰竭(HF)，或稱“保存收縮功能的HF、“舒張性HF3。單純舒張功能障礙的危險(xiǎn)因素是女性、高齡、高血壓等。60歲以下的HF中，舒張性HF僅5%，70歲以上者約1/2為舒張性HF。約2/3老年女性HF其LVEF正常4。1.4并存病60歲以上的HF大多有并存病，包括心房顫抖、高血

3、壓、瓣膜病及冠心病等，多藥治療導(dǎo)致復(fù)雜的藥物互相作用。電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等容易引起地高辛中毒。6正性肌力藥物6.2其他正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、氟西喹南(flsequinan)、依諾西蒙(enxine)、維納啉酮(vesnarinne)、匹克苯丹(pibendan)等使收縮性HF患者病死率明顯上升。一般地說(shuō)，腎上腺素能藥物不能使收縮性HF患者受益。依前列醇、前列腺素也明顯增加收縮性HF患者病死率。多巴酚丁胺不改善生活質(zhì)量，又是預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)上升的獨(dú)立因素。然而，連續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物對(duì)延長(zhǎng)老年終末期HF患者的存活時(shí)間是很有用的1。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.7醛固酮受體拮抗劑有一項(xiàng)大

4、型隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，即RALES(RandizedAldatneEvaluatinStudy)評(píng)價(jià)了醛固酮受體拮抗劑對(duì)HF患者病死率及住院率的影響。研究證實(shí)，安體舒通使全因死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR)降低30%。亞組分析說(shuō)明，安體舒通使老年組(67歲)與非老年組全因死亡RR降低幅度相似28。另一項(xiàng)研究納入平均年齡64歲的收縮性HF6632例，應(yīng)用依普利酮(eplernne)50g/d，使病死率下降15%，心血管原因死亡率或心血管事件住院率下降13%1。A/AHA指南推薦，在收縮性HF、級(jí)心功能(NYHA)患者，除應(yīng)用利尿劑、AEi、阻滯劑等常規(guī)治療外，假如腎功能及血鉀正常，可應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑

5、3。雖然安體舒通改善HF預(yù)后，但安體舒通治療老年HF，尤其與AEI同時(shí)應(yīng)用時(shí)，可能誘發(fā)致命性高血鉀29。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，安體舒通能預(yù)防心肌纖維化，改善心臟的舒張功能。針對(duì)高血壓心臟病的臨床試驗(yàn)也證實(shí)，安體舒通能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能。這一作用與血壓降低與否無(wú)關(guān)，而與血清中纖維化指標(biāo)，如溶膠原型氨基末端肽程度親密相關(guān)。此外，安體舒通抑制血管平滑肌上的鹽皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)的基因表達(dá)，改善血管順應(yīng)性30。10奈立西肽(基因重組人腦鈉肽，nesiritide，rhBNP)已報(bào)道，可靜脈應(yīng)用奈立西肽治療急性失代償性HF。VasdilatinintheanageentfAuteHF研究中，納入休息時(shí)呼吸

6、困難的急性失代償性HF489例，與靜脈應(yīng)用硝酸甘油比擬，奈立西肽使住院時(shí)間延長(zhǎng)，30及60d病死率升高1。11他汀類他汀類的調(diào)脂以及調(diào)脂之外的其他作用，使其在冠心病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的地位受到肯定。但他汀類治療HF的價(jià)值至今未明。Ray等觀察平均年齡76.5(6585)歲的HF患者28828例，其中服用他汀者1146例。7年間，他汀使全因死亡率明顯降低,但心肌梗死或腦卒中危險(xiǎn)下降不明顯，機(jī)制未明34。Fdy等觀察65歲以上HF，與未服用他汀者比擬，9161例出院時(shí)服用他汀者1年病死率及3年病死率明顯下降，病死率改善與膽固醇程度及存在冠心病與否無(wú)關(guān)。作者推測(cè)，他汀能減少心房顫抖發(fā)生率，防止交感神經(jīng)激活及心室重構(gòu)，抑制氧化應(yīng)激及炎癥，改善內(nèi)皮功能等，可能在HF治療中起重要作用35。然而，某些學(xué)者提出，HF時(shí)應(yīng)用他汀治療可能有不利作用：HF時(shí)較高的膽固醇程度是有益的，因?yàn)檠逯鞍资翘烊坏?、非特異性的?nèi)毒素緩沖劑；他汀減少輔酶Q10