陳留英椎基底動脈供血不足

1、深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：陳留英 科別：內(nèi)科 床號：31床 住院號：016574第4頁姓名：陳留英 出生地：深圳市坪山街道坪環(huán)村學湖浪村性別：女性 職 業(yè)：無業(yè)年齡：83歲 入院日期：2012年10月26日民族：漢族 記錄日期：2012年10月26日21時45分婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及其家屬主訴：反復頭暈、視物旋轉5年，再發(fā)2天?，F(xiàn)病史：患者于5年前無明顯誘因開始反復出現(xiàn)頭暈、視物旋轉，時有惡心，與體位變動有關，立位時明顯，平臥時可減輕。不伴嘔吐，無耳鳴、耳聾及意識障礙、抽搐發(fā)作、大小便失禁及黑曚發(fā)作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就診，考慮腦動脈硬化癥、椎基底動脈供血

2、不足等，予改善循環(huán)、控制血壓等處理癥狀能改善。2天前癥狀加重，伴胸悶、氣短、全身乏力及行走不穩(wěn)，自服中成藥（具體不詳），癥狀無改善，遂由家人送我院急診，為進一步診治收入院。起病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，無明顯體重減輕及性格行為異常。既往史：既往有高血壓、冠心病病史近10年，最高血壓200/100mmHg，不規(guī)則服藥，血壓控制情況不詳。有慢性阻塞性肺疾病史10余年，曾多次因此我科住院。否認有乙肝、肺結核等傳染病史，無手術、外傷及輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生長大于原籍，無疫區(qū)疫水接觸史，居住生活條件良好，無煙酒嗜好，無接觸化學藥品及工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質史，

3、否認吸毒、游冶史?；橛?、月經(jīng)史：適齡結婚，夫妻感情和睦，絕經(jīng)30余年，育有2子3女，均健康。家族史：家庭成員健康，否認家族中有遺傳病及精神病史。體 格 檢 查T：36.2發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。慢性病容，自動體位。意識清楚，對答切題，體查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點及瘀斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形、外傷及疤痕。雙眼瞼及球結膜無水腫，無眼突。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。無鼻翼扇動，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。桶狀胸，未見呼吸三凹征，語顫對稱稍減弱，未觸及皮下捻發(fā)感，兩肺

4、叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音 。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散；未觸及震顫及心包摩擦感；心界叩診無明顯擴大；心率72次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動征。腹平坦，無腹壁靜脈顯露，未見胃腸型及蠕動波；腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；腹叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。外生殖器及肛門未見異常。脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動無受限，雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)體查見?？魄闆r。專 科 情 況意識清楚，反應力

5、、定向力、理解力、計算力、記憶力初測稍正常。額紋對稱存在，面部感覺對稱正常；雙眼閉合力良好，眼球運動無受限，雙側瞳孔等圓等大直徑約3mm，對光反射靈敏；咀嚼肌對稱有力，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，無舌顫，咽反射正常，洼田吞咽功能評價6級；嗅聽覺初測正常；聳肩、轉頭運動對稱；共濟運動良好。眼心反射及皮膚劃痕試驗無異常 ；四肢肌力5級，肌張力正常；雙側肢體末梢觸痛覺對稱減退；角膜、腹壁反射正常；肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射正常；關節(jié)位置覺減退；雙側Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征均陰性；頸軟無抵抗，Kernig征、Bru

6、dzinski征陰性。輔 助 檢 查暫缺。診斷：1、椎基底動脈供血不足2、原發(fā)性高血壓3級3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能級4、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 補充診斷： 高脂血癥主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2012-10-28深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院病 歷 續(xù) 頁姓名：陳留英 科別：內(nèi)科 床號：31床 住院號：0165742012-10-26 17:30 首次病程記錄患者陳留英，女，83歲，因“反復頭暈、視物旋轉5年，再發(fā)2天”于今15:55門診輪椅送入本科。一、病例特點：1、老年女性，慢性病程。有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史。2、患者于5年前無明顯誘因

7、開始反復出現(xiàn)頭暈、視物旋轉，時有惡心，與體位變動有關，立位時明顯，平臥時可減輕。不伴嘔吐，無耳鳴、耳聾及意識障礙、抽搐發(fā)作、大小便失禁及黑曚發(fā)作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就診，考慮腦動脈硬化癥、椎基底動脈供血不足等，予改善循環(huán)、控制血壓等處理癥狀能改善。2天前癥狀加重，伴胸悶、氣短、全身乏力及行走不穩(wěn)，自服中成藥（具體不詳），癥狀無改善，遂由家人送我院急診，為進一步診治收入院。3、體格檢查：T36.2，R21次/分，P72次/分，BP191/84mmHg，慢性病容，自動體位，意識清楚，精神尚可，反應力、定向力、理解力尚正常，額紋對稱存在，眼球運動無受限，無眼球顫動，雙側瞳孔等圓等大約3mm4

8、、輔助檢查：暫缺。二、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：1、擬診診斷：1）椎基底動脈供血不足診斷依據(jù)：老年女性，有高血壓病史，有動脈硬化依據(jù)。反復頭暈伴視物旋轉等后循環(huán)缺血癥狀5年，加重2天。入院時BP191/84mmHg，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。2）原發(fā)性高血壓3級診斷依據(jù)：老年女性，有高血壓病史多年，最高血壓達200/100mmHg，有多個危險因素并存，為極高危組。3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能級診斷依據(jù)：既往病史。4）慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷依據(jù)：反復咳嗽、咳痰、氣喘病史10余年，有肺氣腫體征，既往多次住院診斷該病，近期無明顯咳嗽、咳痰加重，考慮為穩(wěn)定期。2、鑒別診斷：

9、1）梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鳴、進行性耳聾以及眼顫等，不支持。2）腦血管意外如腦梗死、腦出血等 患者無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等全腦刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，可查頭顱CT進一步排除。3）顱內(nèi)占位 患者無進行性加重性頭痛，病史不支持，查頭顱CT可明確診斷。三、診療計劃：1、完善血、尿、糞便常規(guī)+OB、凝血4項、D-二聚體、肝、腎功能、電解質、血糖、心肌標志物、血脂7項以及心電圖、胸部X線片、心臟、雙側頸動脈彩超、頭顱CT等檢查。2、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、減輕神經(jīng)水腫等治療。3、控制血壓、抗血小板聚集、擴冠、改善心肌重塑等治療。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師：2010-10-27 09:3

10、0 主治醫(yī)師查房記錄今責任主治陳珍副主任醫(yī)師查房：患者頭暈好轉，但體位變動時尚有輕度視物旋轉、無惡心、嘔吐、耳鳴及肢體麻木無力等。查體：T36.3，R22次/分，P64次/分，BP130/63mmHg，精神尚可，反應力、定向力、理解力尚正常，額紋對稱存在，眼球運動無受限，無眼球顫動，雙側瞳孔等圓等大約3mm，光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中。頸無抵抗，甲狀腺未觸及。桶狀胸，雙肺呼吸音稍粗，無啰音。心率64次/分，律齊，心音中等，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛。雙下肢無浮腫，足背動脈搏動良好。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側病理征未引出。腦膜刺激征陰性。指鼻試驗及對指

11、試驗陰性。床邊BNP152pg/mL。診斷：1、椎基底動脈供血不足，依據(jù)：老年女性，有高血壓病史，有動脈硬化依據(jù)。反復頭暈伴視物旋轉等后循環(huán)缺血癥狀5年，加重2天。入院BP191/84mmHg，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。2、原發(fā)性高血壓3級，依據(jù)：老年女性，有高血壓病史多年，最高血壓達200/100mmHg，有多個危險因素并存，為極高危組。3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能級，依據(jù)：有反復胸悶、心悸病史10余年，多次我院就診心電圖均有ST-T缺血性改變。4）慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，依據(jù)：反復咳嗽、咳痰、氣喘病史10余年，有肺氣腫體征，既往多次住院診斷該病，近期無明顯咳嗽、咳痰加重，

12、考慮為穩(wěn)定期。需鑒別：1、梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鳴、進行性耳聾以及眼顫等，不支持；2、腦血管意外如腦梗死、腦出血等，患者無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等全腦刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，可查頭顱CT進一步排除；3、顱內(nèi)占位，患者無進行性加重性頭痛，病史不支持，查頭顱CT可明確診斷。簽名：2012-10-28 09:30 副主任醫(yī)師查房記錄今隨秦衛(wèi)杰副主任醫(yī)師查房：患者頭暈明顯好轉，未再發(fā)視物旋轉、惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、咳嗽、氣喘等。查體：R21次/分，BP116/61mmHg，精神明顯好轉，顱神經(jīng)體查（-）。頸軟。桶狀胸，雙肺呼吸音稍粗，無啰音。心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜

13、音。腹軟無壓痛。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側病理征未引出。腦膜刺激征陰性。指鼻試驗及對指試驗陰性。胸片：兩肺紋理增強，考慮兩下肺炎癥，主動脈迂曲、增寬；彩超：雙側頸動脈粥樣硬化并斑塊形成，未見心臟形態(tài)學異常改變，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退；心電圖：竇性心律，T波改變；隨機血糖：7.42mmol/L；血脂七項：TG2.28mmol/L，HDLD1.02mmol/L；血常規(guī)：HGB105g/L；肝、腎功能、凝血四項、電解質、CPR、血沉、尿、大便常規(guī)未見明顯異常。同意入院診斷。：椎基底動脈供血不足，依據(jù)患者病史、癥狀、體征及實驗室檢查，其它同入院診斷。依據(jù)患者近2月前我院頭顱CT檢查結果，可排除顱內(nèi)占位；依據(jù)臨床無神經(jīng)定位體征，暫不考慮腦血管意外。此外，雖患者胸片提示雙下肺感染可能，但患者近期并無咳嗽、咳痰加重，血象及CRP均無異常，暫不考慮，可能為老年性肺改變。目前治療效果良好，血壓情況平穩(wěn)，繼續(xù)原方案治療。鼓勵下床，防深靜脈血栓形成。簽名：2012-10-30患者頭暈已緩解，無視物旋轉、惡心、嘔吐及肢體麻木、無力等，無胸悶、心悸及明顯咳嗽、咳痰、氣喘等