內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)1 泌尿系統(tǒng)

1、總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診斷原則，掌握常見腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能及熟悉防治原則。腎臟的主要結(jié)構(gòu)腎單位：腎小體腎小球：毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成內(nèi)皮細(xì)胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)基底膜：帶有負(fù)電荷，維持正常結(jié)構(gòu)，固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)成濾過屏障臟層上皮細(xì)胞：防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出系膜組織：毛細(xì)血管間，支撐、修補(bǔ)、調(diào)節(jié)、清潔作用腎小囊腎小管：近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管和連接小管腎小球旁器腎間質(zhì)血管和神經(jīng)腎臟的功能濾過：GFR：腎小球?yàn)V過率重吸收和分泌重吸收：主要在近端小管滲透壓梯度形成：主要靠髓袢和髓質(zhì)調(diào)節(jié)終尿成分：遠(yuǎn)端小管尤其連接小

2、管（醛固酮作用于此）內(nèi)分泌血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽等非血管活性物質(zhì)：1,25-（OH）2D3和EPO檢查手段尿檢蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白試驗(yàn)陽性（微量蛋白尿30-300mg）生理性蛋白尿：（1）功能性：如劇烈運(yùn)動(dòng)，一過性，不超過（+）（2）體位性：多見于成長期青少年（3肉眼血尿：1ml血/1L尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣管型尿：蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在小管內(nèi)凝固白細(xì)胞尿：5/hp白細(xì)胞膿尿：就是白細(xì)胞尿菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml濾過率測定（內(nèi)生肌酐清除率）：GFR正常值10010ml/(min1.73

3、m2)影像學(xué)檢查腎活檢常見腎病腎病綜合征：各種原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血癥（26.4mol/l或者較基礎(chǔ)值升高50%或者尿量0.5ml/（kgh），持續(xù)超過6h。急性腎衰是AKI的嚴(yán)重階段慢性腎衰竭綜合征(chronic kidney disease):腎小球?yàn)V過率105/ml確診，104-105可疑，以下為污染硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)：過篩實(shí)驗(yàn)，大腸桿菌常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細(xì)胞、血、蛋白（微量）。其他血液檢查血常規(guī)：感染血象：白細(xì)胞升高，核左移，中性粒多，血沉快腎功能：受損時(shí)可疑濾過率下降，血肌酐增高影像學(xué)檢查：急性期不宜造影鑒別診斷尿道綜合征：尿檢無菌腎結(jié)核：刺激征更明顯，一般

4、抗生素治療無效，抗酸桿菌慢性腎小球腎炎：雙側(cè)，小球功能更差，明確的腎炎綜合征的病史診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查定位診斷：臨床表現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重實(shí)驗(yàn)室檢查：（上尿路）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣白細(xì)胞管型尿NAG升高，微球蛋白升高尿滲透壓降低慢性腎盂腎炎：結(jié)合影像和腎功治療一般治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補(bǔ)充營養(yǎng)，堿化尿液?？垢腥局委煟哼x用敏感的抗生素，在藥敏結(jié)果出來之前，首選對革蘭陰性桿菌有用的抗生素；選用腎毒性小的藥物；單一藥物治療失敗或者嚴(yán)重感染要聯(lián)合用藥；不同類型的感染要注意不同治療時(shí)間再發(fā)和重新感染再發(fā)：六周后，同樣的菌種重新：治療后癥狀消失，陰性，

5、停藥六周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株和上次不同急性腎功能衰竭 (一)掌握其治療原則 (二)熟悉其臨床表現(xiàn)特征，包括非少尿型概念：多種病因?qū)е碌哪I功能短時(shí)間內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。病因腎前性：多種原因?qū)е碌哪I血流灌注不足：血容量減少，有效動(dòng)脈血循環(huán)減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷腎后性：急性尿路梗阻臨床表現(xiàn)起始期：腎實(shí)質(zhì)還未收到明顯損傷，可沒有明顯的表現(xiàn)維持期：亦稱少尿期?；颊呱倌蚧蛘邿o尿，GFR持續(xù)低水平。部分患者不表現(xiàn)為少尿，預(yù)后較好。各系統(tǒng)皆可有表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識(shí)障礙，譫妄，昏迷，抽搐，躁動(dòng)各種循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可表現(xiàn)為心律失常消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，

6、腹脹腹瀉甚至消化道出血。血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀和低鈉血癥恢復(fù)期：亦稱多尿期。腎小管細(xì)胞再生修復(fù)直到完全恢復(fù)的時(shí)間短。此期少尿病人可以表現(xiàn)出多尿，每日尿量可達(dá)3000-5000ml以上。持續(xù)1-3w，逐漸恢復(fù)。檢查血液：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉降低，PH降低尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細(xì)胞影像學(xué)：超聲可確定梗阻腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性AKI的原因治療糾正導(dǎo)致急性腎衰的病因糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂PS：高鉀血癥（6.5mmol/l）的處理葡萄糖酸鈣1

7、0%10-20ml稀釋后靜脈注射靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉100-200ml50%葡萄糖溶液50-100ml加6-12u胰島素緩慢靜脈注射口服聚磺苯乙烯以上措施無效者血液透析營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥腎臟替代治療透析指征：高血鉀6.5以上嚴(yán)重代謝性酸中毒ph7.15容量負(fù)荷過重對利尿劑無效心包炎和眼中尿毒癥腦病慢性腎衰竭 (一)掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理 (二)掌握腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)，尿毒癥的診斷依據(jù)和治療原則。 (三)熟悉透析療法(包括血液透析、血液濾過和腹膜透析)及腎臟移植的原理、療效和適應(yīng)證。 概述：定義：各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能損害，或者不明原因的GFR下降超過

8、三個(gè)月，即為慢性腎損傷。分期：1期：gfr90。緩解癥狀，保護(hù)腎功2期：gfr60-89.延緩進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3a：45-593b：30-44 延緩進(jìn)展，評(píng)估和治療并發(fā)癥4：15-29重度降低 綜合治療，透析前準(zhǔn)備5：15 或透析 如尿毒癥需替代治療病因病因糖尿病腎病高血壓腎動(dòng)脈硬化原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎腎間質(zhì)疾病腎血管性疾病遺傳性腎病危險(xiǎn)因素漸進(jìn)發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙急性加重：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重有效血容量不足腎臟局部血液供應(yīng)減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系統(tǒng)梗阻其他：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制殘余腎單位高濾過狀態(tài)腎單位高

9、代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子和生長因子的作用其他：如細(xì)胞凋亡和醛固酮也有一定作用尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制腎臟排泄功能障礙導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂尿毒癥毒素毒性作用腎臟內(nèi)分泌功能障礙臨床表現(xiàn)酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)失衡：代謝性酸中毒：輕中度腎衰時(shí)為腎小管性代謝性酸中毒；重度腎衰時(shí)高氯性代謝性酸中毒（尿毒癥酸中毒）高鉀血癥低鈉血癥低鈣血癥和高磷血癥：一般在后期才會(huì)出現(xiàn)高鎂血癥：常為輕度，無明顯癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有譫妄，昏迷等意識(shí)障礙表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)各種感覺異常，并可有肌肉興奮性增強(qiáng)。消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐，腹脹腹瀉甚至胃腸道出血循環(huán)系統(tǒng)：常可因?yàn)樗c儲(chǔ)留而導(dǎo)致高血壓，左心衰以及其他繼發(fā)改變呼吸系統(tǒng)：因?yàn)槟蚨景Y毒性物質(zhì)可以造成肺水腫血液系統(tǒng)：出血傾向和貧血骨骼系統(tǒng)：可有腎性骨營養(yǎng)不良代謝紊亂：糖代謝：糖耐量減低和低血糖高脂血癥：多輕到中度高甘油三脂維生素代謝紊亂蛋白質(zhì)：常有氮質(zhì)血癥鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥：有效血容量補(bǔ)足48-72小時(shí)后即可恢復(fù)急性腎損傷：根據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)鑒別。治療早期慢性腎臟病對策：堅(jiān)持病因治療；避免和消除會(huì)損傷腎臟的因素；阻斷或抑制腎損害的發(fā)展途徑；保護(hù)健存腎單位。慢性腎衰竭的藥物治療：糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；治療高血壓；治療貧血；糾正低鈣、高鱗和腎性骨營養(yǎng)不良；防止感染；控制高脂血癥