大量用血工作預(yù)案

1、大量用血工作預(yù)案1目的 輸血在搶救急、危、重患者的過程中至關(guān)重要，及時充足的血液輸注對搶救大量失血患者起著關(guān)鍵性作用。然而，大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，致使接受大量輸血后患者的死亡率較高。制定大量輸血指導(dǎo)方案，對提高搶救成功率，降低輸血風(fēng)險具有重要意義。2范圍醫(yī)院科室。 3定義 患者因外傷、分娩、手術(shù)或其他出血性疾病，在短期內(nèi)需大量、迅速地輸入異體血液，以維持正常生命和生理功能，輸血量通常在1600毫升以上，稱為大量用血，包括以下幾種情況：3.1同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升；3.2同一患者一小時內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(

2、kg.min)；3.3同一患者一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍；3.4同一患者24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液0.3 U/kg(體重)。4內(nèi)容4.1大量用血常見并發(fā)癥4.1.1 凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血；4.1.2 酸堿代謝紊亂；4.1.3低體溫4.1.4輸血相關(guān)性急性肺損傷；4.1.5輸血相關(guān)性循環(huán)超負荷；4.1.6低鈣血癥、高鉀血癥；4.1.7其他: 過敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)等。4.2 大量輸血的準備與評估4.2.1醫(yī)院應(yīng)建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會診處置預(yù)案對嚴重創(chuàng)傷及緊急狀態(tài)下需大量輸血的患者，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科立即組織高年資醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液病專家及輸血科專家對傷情

3、會診評估，及時實施復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)。4.2.2臨床用血科室應(yīng)盡早通知輸血科工作人員準備足夠的血液成分，保證第一時間供給合適的血源。4.2.3臨床醫(yī)師應(yīng)盡早進行相應(yīng)的血液檢測，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、血液生化、血栓彈力圖等，主管醫(yī)師根據(jù)檢測結(jié)果，結(jié)合臨床情況對擬輸注的血液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整4.2.4術(shù)前輸血準備與評估4.2.4.1預(yù)估會大量失血的重大手術(shù)臨床科室報請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織麻醉科、血液科、輸血科及手術(shù)相關(guān)科室專家會診，制定詳盡的手術(shù)預(yù)案，停用抗凝藥物或減緩抗凝藥物的應(yīng)用，以減少術(shù)中失血。4.2.4.2臨床醫(yī)生應(yīng)詳細查看患者的醫(yī)療記錄，了解患者有無出血性病史(遺傳性/獲得性)以及出血類型(

4、粘膜性/非粘膜性)和出血時間(立刻出血/延緩出血、兒童期/成人后)，是否應(yīng)用抗凝藥等，檢查患者有無血腫、瘀點、傷口滲血等癥狀。4.2.4.3有條件時，麻醉科要做好自體血回收準備，減少異體血的使用量。4.2.4.4備血4.2.4.4.1輸血科術(shù)前應(yīng)按醫(yī)囑準備充足的血液成分，并做好輸血相容性檢測；4.2.4.5配血原則4.2.4.5.1ABO原則上應(yīng)同型輸注。4.2.4.5.2病人與供血者之間、供血者與供血者之間交叉配合試驗應(yīng)相合。4.2.4.5.3輸血科血液儲備無法滿足患者緊急搶救輸血需要時，立即報告申請用血的臨床科室醫(yī)師，盡快啟動特殊情況緊急搶救輸血程序，同時與中心血站聯(lián)系，及時調(diào)配血源，由血

5、站送達或我院救護車取回，并對新的血源進行相關(guān)檢測，具體可參照ABO疑難血型患者緊急搶救輸血處置方案中相關(guān)條款進行。4.2.4.5.4 RhD陰性患者輸血，無論有無抗-D，均應(yīng)首選 ABO血型與患者同型RhD陰性紅細胞輸注。對RhD陰性且無抗-D的患者，在無法滿足供應(yīng)與其ABO血型同型RhD陰性紅細胞的緊急情況下，可根據(jù)“血液相容性灌注”原則實施救治：在與患者主側(cè)交叉配血陰性情況下，首選與患者ABO血型相容RhD陰性紅細胞輸注，次選與患者ABO血型同型RhD陽性紅細胞輸注，三選O型RhD陽性紅細胞輸注。4.2.4.5.5RhD陰性患者血漿輸注4.2.4.5.5.1與患者ABO血型同型RhD陰性和

6、RhD陽性血漿均可輸注。4.2.4.5.5.2無法滿足供應(yīng)時可選擇AB型RhD陰性或陽性血漿輸注。4.2.4.5.5.3對RhD陰性血漿應(yīng)在篩查排除存在抗-D后輸注，以防止搶救過程中可能輸RhD陽性紅細胞引起的輸血反應(yīng)。4.2.5臨床醫(yī)生術(shù)中出血評估隨時評估手術(shù)視野出血、滲血情況，預(yù)測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。臨床醫(yī)生的術(shù)中經(jīng)驗評估與判斷對指導(dǎo)成分輸血至關(guān)重要。4.3大量輸血的申請按照有關(guān)規(guī)定：同一患者24小時用血量超過1600毫升的，需科主任簽字并報醫(yī)務(wù)科批準；緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，記入病歷，事后按照要求補辦手續(xù)。4.4實驗室檢查4.4.1血液標(biāo)

7、本緊急情況下，精確無誤的患者身份確認尤為重要，醫(yī)院應(yīng)建立健全患者身份識別系統(tǒng)，如腕帶等； 臨床科室盡早采集患者的血液標(biāo)本提供給實驗室和輸血科，標(biāo)本應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)識并貫穿整個搶救過程。4.4.2檢測項目4.4.2.1 輸血科 ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、紅細胞抗體篩查、交叉配血實驗以及血栓彈力圖實驗。血栓彈力圖(TEG)能全面準確反映凝血因子、Plt和 Fib 等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療。TEG近來已被有關(guān)的國際方案優(yōu)先推薦。4.4.2.2檢驗科 血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣及生化等相關(guān)項目。.4.2.3 試驗檢測頻率4.4.2.3.1 成人患者連續(xù)輸

8、注紅細胞懸液15U，或輸注紅細胞懸液0.3U/kg體重時，應(yīng)立即檢測Plt；4.4.2.3.2 當(dāng)輸血量11.5倍的患者血容量時，應(yīng)每隔12h檢測1次血常規(guī)、血凝常規(guī)（或血栓彈力圖）及血氣相關(guān)項目，以準確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；4.4.2.3.3 手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達到患者1個血容量時，應(yīng)檢測1次患者的血常規(guī)、血凝指標(biāo)，并特別注意 Plt、Fib 水平的變化；4.4.2.3.4體外循環(huán)手術(shù)中抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測患者的凝血指標(biāo)；TEG 能更迅速地檢測患者的凝血情況和Plt。治療4.5.1 血容量恢復(fù)4.5.1.1維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務(wù)，建立快速有效的液體

9、復(fù)蘇靜脈通路，防止患者發(fā)生因血容量不足而導(dǎo)致致命性的多器官衰竭。4.5.1.2急性失血初期應(yīng)選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為 231； 晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。4.5.1.3控制出血在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前作控制性血壓復(fù)蘇，即維持平均動脈壓(MAP)65mmHg(8.65kPa)。4.5.1.4低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險性，復(fù)蘇的同時注意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入。4.5.2血液成分治療4.5.2.1 紅細胞懸液4.5.2.1.1作用：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，而非用于擴容；紅細胞通過血小板邊緣

10、化利于止血。相對較高的Hct有利于大量失血患者止血，Hct 過低出血風(fēng)險加大，因此大失血時及時輸注紅細胞至關(guān)重要。4.5.2.1.2輸注時機: 患者失血量達到自身血容量30%40% 時考慮輸注紅細胞懸液，失血量40%血容量時應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅；當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)100 g / L 時不考慮輸注，Hb70g/L時應(yīng)考慮輸注，Hb為70100 g/L 應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。4.5.2.1.3輸注量:大量輸血時，對于心肺功能良好的患者，Hb維持在 80100) g/L，或 Hct維持在28%30% 即可。4.5.2.2新鮮冰凍血漿(FFP)4.5.2.2

11、.1作用:補充凝血因子和擴充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴重創(chuàng)傷、大出血時預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。4.5.2.2.2輸注時機:大量輸血時，為降低患者死亡率，輸注紅細胞懸液4 U 后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP與紅細胞懸液比例為 112 (100ml FFP為1U)；嚴重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細胞懸液量3 時，應(yīng)盡早應(yīng)用 FFP。4.5.2.2.3用量:按(1530)ml/kg(體重)輸注可減少死亡率發(fā)生，在2472h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即 FFP紅細胞懸液 = 112。美國麻醉學(xué)會推薦FFP輸注量為(1015)ml/K

12、g，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果 Fib1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。4.5.2.3去白細胞單采血小板4.5.2.3.1作用:止血。4.5.2.3.2輸注時機:4.5.2.3.2.1預(yù)防性的血小板輸注目前的共識是急性出血患者須Plt50109/L，Plt50 109/L時，預(yù)計輸液或輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量，但存在明顯的個體差異，有些患者 Plt為75109/L時即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt100109/L)。4.5.2.3.2.2治療性的血小板輸注活動性出血而壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常

13、將Plt = 75109/L視作安全閾值，當(dāng)Plt75109/L時，如繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應(yīng)盡早輸注血小板，Plt50109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液18U時應(yīng)輸注血小板懸液，以維持Plt75109/L(未獲得實驗室數(shù)據(jù)情況下)。4.5.2.3.3用量：早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率且降低紅細胞懸液的輸注量，推薦使用紅細胞懸液新鮮冰凍血漿血小板懸液的比例為1 1 1(手工分血小板懸液1U為200 ml全血制備，一個治療量機采血小板懸液按10 U計算，容積為200250ml)。4.5.2.4冷沉淀4.5.2.4.1作用:糾正Fib和F缺乏，治療嚴重出血。4.5.2.4.2輸注時機4.5.2.4.2.1當(dāng)患者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且Fib(0.81)g/L時；4.5.2.4.2.2先天性Fib缺乏者、血友病A及血管性血友病(von Willebrand)患者出血時4.5.2.4.2.3其他原因?qū)е翭ib1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。4.5.2.4.