從虛-瘀-毒論治慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征

1、從“虛瘀毒”論治慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征張文江侯春艷樊長征Summary根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征病理生 理的認識，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)對“毒”邪病因的認識，本病當存在“虛” “瘀”“毒”致病的病因病機。本文著重從“虛” “瘀” “毒”在本病 發(fā)生開展過程中的相互作用，探索相應的有效治法及方藥，對豐富本病的中醫(yī) 病因?qū)W、提高臨床療效具有重要意義。Key慢性阻塞性肺疾??；睡眠呼吸暫停綜合征；固本；祛瘀；解毒口 R563 A 1673-7210 (2018) 08 (a) -0112-03Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The

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3、夢茹，朱雪，等.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨治思路J. 中醫(yī)雜志,2015, 56 (4) ： 297-299.17張文江，史大卓.瘀毒阻絡慢性阻塞性肺疾病的病因病機初探J.世界中醫(yī)藥，2012, 7 (1) ： 7-8.18苗青，張旭麗，林佳陽，等.80例睡眠呼吸暫停綜合征患者中醫(yī)證型分析 J.中醫(yī)雜志,2008, 49 (11) ： 989-991.19邙浩丹，駱仙芳.王會仍辨治慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停 綜合征經(jīng)驗探析J.浙江中醫(yī)藥大學學報，2013, 37 (12) ： 1397-1399.20陳佑林，李珊，趙陽紅.名老中醫(yī)羅澤倫經(jīng)驗方“七味消毒飲”治驗數(shù)那么 J.貴陽中

4、醫(yī)學院學報,2007, 29 (2) ： 13-14.21李娜，姚月華，鄭向藝，等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)治療阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征方劑組方規(guī)律分析J.世界睡眠醫(yī)學雜志，2015, 2 (1) ： 49-53.一全文完一Abstract According to the development of pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease combined with sleep apnea syndrome in modern medical science, and understanding of the etio

5、logy of toxin” evil in the basic theory of traditional Chinese medicine (TCM), the deficiency, toxin and blood stasis of TCM pathogenesis are involved in the disease. This article focuses on the interaction of deficiency, blood stasis and toxin in the process of occurrence and development of the dis

6、ease, and exploration of the corresponding effective treatment and prescriptions. It is significant to recognize and stress the interaction of them in pathogenicity so as to enrich TCM etiology and improve TCM clinical efficacy in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease combined with

7、sleep apnea hypopnea syndrome.Key words Chronic obstructive pulmonary disease； Sleep apnea syndrome； Consolidating body resistance； Removing blood stasis； Expelling superficial evils慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (sleep apnea hypoventilation syndrome),通常被稱為重疊綜合征，在慢 阻肺患者中很常見，占30%重疊綜合征患者相對于慢阻肺患者有更 嚴

8、重的低氧血癥和高碳酸血癥，同時其發(fā)生嚴重的肺動脈高壓和右心衰竭的發(fā) 病率也較高，病死率明顯升高。除此，睡眠呼吸暫停綜合征是引起患者慢性疲 勞、生活質(zhì)量差的主要原因2-3,重疊綜合征患者生活質(zhì)量比單純慢阻肺更 差。但臨床醫(yī)生更多關注慢阻肺患者呼吸困難情況及運動障礙而往往忽視其睡 眠障礙，因此治療睡眠呼吸暫停綜合征也應作為治療慢阻肺的目標之一。目前 治療只有長期氧療和/或呼吸機治療屬于強推薦?；颊呓邮艹潭炔淮?，且睡眠時 吸氧可以使睡眠質(zhì)量進一步下降4。目前尚無針對重疊綜合征有效而毒副作用 小的藥物。因此，具有多作用靶點和整體調(diào)節(jié)作用的中醫(yī)藥治療在這一領域可 能具有一定的優(yōu)勢，值得進一步深入研究。筆

9、者參考近年來有關“肺脹”“鼾 眠”研究進展，結(jié)合西醫(yī)病理生理學及臨床體會，試從固本祛瘀解毒治療本病 的思路闡述如下：1正虛、血瘀和毒邪古代中醫(yī)文獻中尚沒有關于慢阻肺和睡眠呼吸暫停綜合征的直接論述。目前， 大多數(shù)學者將這兩種疾病歸屬于“肺脹”“鼾眠”范疇。因此，“肺脹”鼾 眠”的相關文獻對指導本病治療具有重要的參考價值。筆者認為虛、瘀、毒是 本病的重要病因。1虛和瘀1陰盛陽衰，衛(wèi)氣不利 靈樞營衛(wèi)生會言：“日入陽盡而陰受氣矣夜 半而大會，萬民皆臥，命日合陰；平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同 紀?！卑讜冴枤馔?，夜間陰氣盛。陰陽交互作用，彼消此長維持動態(tài)平衡，自 然界晝夜交替輪回。而人體內(nèi)的陰陽消

10、長平衡是睡眠正常的重要條件，即夜寐 晝醒，醒時精力充分。此外，衛(wèi)氣充分是人體正常睡眠的另一個重要條件。衛(wèi) 氣，素問痹論所云“水谷之悍氣也，其氣愫疾滑利，不能入于脈也，故 循皮膚之中”。衛(wèi)氣的運行及功能與自然界晝夜變化及人體寤寐有著密切的聯(lián) 系。靈樞營衛(wèi)生會記載“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為 晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”。晝寤，衛(wèi)行于陽，即體表手足三陽經(jīng)脈； 夜寐，那么衛(wèi)行于陰，即內(nèi)在五臟。正如靈樞口問所云：“陽氣盡，陰氣 盛那么瞑；陰氣盡，陽氣盛那么寤矣?！痹谀承┎±頎顟B(tài)下，陰陽失衡導致人體不 能正常睡眠。如陽盛陰衰，陽不入陰那么“不寐”，不能入睡，甚那么徹夜不眠， 或睡后也易醒

11、；陰盛陽衰，衛(wèi)氣留于陰不能入陽，那么見多眠嗜睡。靈樞大 惑論有論“胃腸大而衛(wèi)氣行留久，皮膚澀，分肌不解那么行遲，留于陰也 久，故多臥矣”。醫(yī)學入門所言“衛(wèi)氣留于陰，那么陰氣盛，陰氣盛那么 陰蹺滿，不得入于陽，故目閉”。由此可見，“陰盛陽衰，衛(wèi)氣行遲”是本病 的病因病機。衛(wèi)氣的生成、運行與肺脾兩臟密切相關。正氣缺乏是慢阻肺發(fā)生 開展的首要內(nèi)因，陽氣缺乏，衛(wèi)氣虛弱，不能抵御外邪，導致免疫功能低下， 反復急性加重，使本病不斷進展?，F(xiàn)代研究證實，B-防御素-2 （HBD-2）在人 體的免疫炎性反響中發(fā)揮重要作用。HBD-2在支氣管、肺組織及皮膚中表達最 多，不僅通過直接殺菌作用抵御入侵機體的病原微生物

12、，還通過對肺部炎癥因 子的調(diào)控介導獲得性免疫反響，進而抑制全身性炎性反響，從而發(fā)揮防御功 能，并在創(chuàng)傷修復過程中發(fā)揮著重要的作用5-7。研究說明，慢阻肺患者肺灌 洗液、痰液中HBD-2水平高于正常封照組，且吸煙者高于非吸煙者，急性加重 期高于穩(wěn)定期8-9。它與我們所講的衛(wèi)氣（屬正氣范疇）的作用有頗多相似之 處。醫(yī)旨緒余宗氣營氣衛(wèi)氣：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身不使外邪侵 犯也?！?. 1.2朦腑虧虛（肺脾腎）和血瘀 臟腑虧虛（尤其是肺脾腎三臟）和血瘀是慢 阻肺和睡眠呼吸暫停綜合征的基本病因病機已經(jīng)取得廣泛共識，不再贅述。毒邪 現(xiàn)代醫(yī)學認為，有毒有害物質(zhì)(煙、塵、化學物質(zhì)、空氣污染、霧霾等)的吸 入是

13、慢阻肺發(fā)病的必要條件。而這些因素包括病原微生物感染不能直接歸屬于 傳統(tǒng)“六淫”之列，當屬“外毒”范疇。外毒內(nèi)侵，肺先受之，肺失宣肅，氣 機不利，氣滯那么血瘀；加之肺主氣，尤宗氣之生成，宗氣缺乏，不能貫心脈以 行血，致氣虛血瘀；血瘀內(nèi)停日久可蘊化成毒(內(nèi)毒，各種炎癥因子、大量氧 自由基、活性酶)，內(nèi)毒積聚，損肌傷肉，內(nèi)擾神明，又可致血溢成瘀。睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生與毒邪也密切相關，如吸煙、霧霾等污染物吸入(外 毒)導致呼吸道，尤其鼻咽部炎性反響、分泌物增多和水腫；頸部液體潴留均 可致口咽部狹窄而致睡眠呼吸暫停綜合征；而越來越多的現(xiàn)代研究提示，氧化/ 抗氧化失衡是本病的重要發(fā)病機制，主要是由于氧化

14、物增多，而抗氧化能力下 降。睡眠呼吸暫停綜合征患者中C反響蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-a (TNF- a)、核因子-kB (NF-kB)及缺氧誘導因子(HIF-1)等炎癥因子均較正常 人群增高。這些炎癥因子的過度表達加重慢阻肺患者氣道的炎性反響，促進氣 道重塑，而且引起患者睡眠呼吸障礙。如TNF-a導致患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、非快 速動眼期延長、深睡眠減少、慢波睡眠增加、覺醒增多等這些氧化物 和炎癥因子應歸屬于內(nèi)毒范疇。慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合征的全身效應、氧化/抗氧化失衡、炎性反響等病理 改變及一些臨床特點，如病程纏綿難治、病情持續(xù)進展，發(fā)作時起病急、變化 快、病情危重，造成多個器官損傷等，與中

15、醫(yī)“毒”邪致病的特點，包括閾害 性、頑固性、暴戾性、危重性、相兼性、易損肌傷肉等多有相似之處。近年 來，大量臨床報道證明12T5,支氣管擴張劑可以有效改善慢阻肺患者的生活 質(zhì)量，尤其是可以改善睡眠質(zhì)量，可以反證“毒”是本病的病因病機。 因此，聯(lián)系祖國醫(yī)學中有關對“毒”邪的認識和慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合征 發(fā)病的臨床特點，筆者認為應當存在“虛-瘀-毒”聯(lián)合致病的病因病機，本病 屬虛實夾雜之證。痰祖國醫(yī)學在二千年前就對痰證有了認識，五十二病方中就有用貝母和漏蘆 等配伍治療痰證的記載，并列舉了十多種常用的化痰藥如半夏、茯苓、白附 子、牡蠣、皂莢等。而“痰”字始見于神農(nóng)本草經(jīng)中。黃帝內(nèi)經(jīng)中有 了 “飲

16、入于胃，游溢精氣，五經(jīng)并行”的經(jīng)典論述，提出“結(jié)者散之”“留者攻之”的治那么及方藥一一半夏秫米湯，初步奠定了痰證學說的理論 基礎。仲景首創(chuàng)“痰飲”之說，并提出“病痰飲者，以溫藥和之”的治療原 那么，為后世治痰作了有益的啟示。筆者非常認同醫(yī)宗必讀中所云：“惟脾 土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”在本病治療過程中， 注重張介賓所強調(diào)的元氣虛衰生痰以及治痰力求治本的見解?！吧w（痰）即津 血之所化也，果使營衛(wèi)調(diào)和，那么津自津，血自血”，“治痰之本，使根本漸 充，那么痰將不治而自去矣”。2臨床表現(xiàn)由上可知，我們初步認識到本病大多由“虛”“瘀”“毒”致病，且三者常交 互存在，形成“你中有我

17、”“我中有你”的復雜狀態(tài)，而成頑疾不愈。毒邪具 有兼夾性和依附性，最不易從具體的、典型的臨床表征來辨識，但可以從本病 的病程進展中所表現(xiàn)出來毒邪致病的特征而整體把握。筆者通過檢索相關文 獻，結(jié)合本病臨床表現(xiàn)及臨床實踐16-18,認為“虛瘀毒”所致本病的臨床癥 狀與體征主要有：咳嗽日久，活動后氣短、神疲乏力、時而昏昏欲睡、表情淡 漠、面色晦垢、青筋暴張、睡時流涎、呼吸有中斷，有憋醒，煩躁健忘、唇甲 青紫、肌膚甲錯、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩，脈澀、結(jié)代或 無脈等。3治那么治法“虛、瘀、毒”既為本病的重要病機，故應治病求本，謹守病機，法隨證立， 方隨法出，有虛即扶正固本，有瘀當祛瘀活血

18、，有毒應解毒化毒。假設患者C02 潴留致清竅蒙蔽時，自當開竅解毒，同時注重恢復肺主宣肅之功。扶正固本祛 瘀解毒治法在中醫(yī)外科典籍中多有記載，如外科正宗托里解毒散、驗方 新編托里解毒湯、醫(yī)宗金鑒托里透膿湯等方劑。目前尚無成熟的基于補 虛祛瘀解毒法的方劑應用于本病的臨床報道，但有些個案報道19-20提及應用 解毒法治療睡眠障礙。有研究應用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，選取醫(yī)學期刊中治 療睡眠呼吸暫停綜合征的中藥復方79首，分析其組方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)使用頻次前3 位的中藥分別是甘草、茯苓、陳皮21?；趶碗s系統(tǒng)炳聚類的核心組合分 析，演化出4味藥的核心組合前3位是竹茹-當歸-黃連-絞股藍；竹茹-當歸-桃 仁-絞股

19、藍；竹茹-陳皮-茯苓-紅花?；跓o監(jiān)督的病層次聚類的新處方分析， 得到的核心組合前3位是竹茹-桃仁-茯苓、防風-連翹-前胡、白芍-半夏-生 姜?？傊?，在本病過程中，存在虛、毒、瘀致病的特征，且三者相互影響，互為因 果。臟腑虛損，正氣缺乏，易致血瘀，更易外感毒邪，不能驅(qū)邪外出，而致毒 邪留滯，加重病理損害，如此惡性循環(huán)，病情不斷進展。因此，注重“虛、 瘀、毒”在本病中的致病作用，從“虛、毒、瘀”致病探索本病新的治法和方 藥，進而按照現(xiàn)代循證醫(yī)學要求客觀評價不同固本祛瘀解毒配伍中藥的臨床療 效，反證“虛、瘀、毒在本病發(fā)病中的作用，以豐富中醫(yī)病因病機理論，提 高臨床療效。ReferenceHe ZM

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