2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案試卷1

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.既往史正確答案:1過去健康狀況及患過的疾病。2傳染病史及傳染病接觸史。3外傷及手術(shù)史。4預(yù)防接種史。5過敏史。2.腹壁反射正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚2上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右3.語言要通俗易懂正確答案:使病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。如對心臟病患者問診時，可問：“你在夜間

2、睡眠時，有無突然憋醒的情況?“而不能問：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重“鼻衄“隱血“譫語“等。4.淺表淋巴結(jié)正確答案:1檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。2檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)(耳屏前方)同時觸診。(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點處)同時觸診。(

3、3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時置于枕部觸診(斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間)。(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(jié)(位于斜方肌前緣)。(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。(8)

4、腋窩5群淋巴結(jié)：檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側(cè)群；再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群；以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無名指進行觸摸(滑車上淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上34cm處)。(10)腹股溝淋巴

5、結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。(11)有；腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時觸診。3檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0205cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。5.頭部正確答

6、案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。6.氣管位置正確答案:1受檢者取坐位或仰臥位，頸部處于自然直立狀態(tài)，兩肩等高2右手示指與環(huán)指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上3以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙判斷氣管有無偏移7.胸壁正確答案:(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸

7、壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。8.腹部正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。2腹部分區(qū) 腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所做的垂直線。九個區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右

8、側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1腹部外形 觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人平臥時腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運動 觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸

9、為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚 觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上亦是自上往

10、下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。5蠕動波 觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。6上腹部搏動 觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有

11、時見于右心室肥大、腹主動脈或其分支的動脈瘤病人。(三)聽診1腸鳴音 聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進；持續(xù)35min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮、高亢，見于機械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無血管雜

12、音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時，此音加強。3搔彈音 在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下

13、的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進行。當(dāng)彈擊進行至下面有肝存在的腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)

14、搔至某一點時，聽診音突然變低，此點深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動，當(dāng)聲音突然變響時，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1腹部叩診 從左下腹開始，逆時鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?肝臟及膽囊叩診(1)肝上界：沿右

15、鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷嵰魰r為肝絕對濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝

16、硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū)) 在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(

17、飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進一步核實脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消

18、失見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。5腎叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點)，右手握拳，用輕到中度強度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7腹腔積液的叩診(1)移動性濁音的叩診

19、：先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動

20、的腸曲，叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應(yīng)注意以下幾點：先淺后深，即先進行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、增大的臟器等，后進行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時前后滑動)了解深部病變，如包塊等及臟器情況；先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上

21、、先左后右進行淺部觸診全腹(4個象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個象限)。1腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常強直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。2壓痛及反跳痛 壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點。反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片

22、刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3腹部包塊 多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己(或另一

23、人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(30004000ml)時，可有液波震顫。5振水音(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。(3)正常人若進食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后68h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等。6肝觸診(1)先教會受檢者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受檢者右腰部

24、的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運動密切配合。吸氣時腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手及時向深部加壓，此時為再一次觸及肝下緣的有利時機。每個部位觸23次，每次移動不超過1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍

25、平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點)的距離，常以厘米表示。(6)急性肝炎時，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實感及壓痛。慢性肝炎時，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂

26、肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。肝癌時肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。7肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高3045，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初輕度擴張，但迅速下降至正常水平。8膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相

27、同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見原因為總膽管阻塞，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點)，左手其余四指與肋骨垂直交叉。以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，此現(xiàn)象稱為Mur-phy征陽性。又稱為膽囊觸痛征陽性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性

28、，只能稱膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。9脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過，手掌置于受檢者左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進行觸診。右手被動抬起，但不離開腹壁。(4)每個部位觸23次，每次移動不超過1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行觸診，方法同上。(6)觸及脾時須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度

29、，深吸氣時脾在左鎖骨中線，肋下不超過2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測量法：中度以上的脾大一般需測量3條線，以厘米表示其大小?！?“線又稱甲乙線，測量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點至脾臟下緣間的距離；“2“線又名甲丙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交炙點到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離；“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測量“1“線。(8)脾輕度大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性

30、瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。10腎觸診(1)觸診左腎時，檢查者左手自受檢者前方繞過，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動進行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運動將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時，左

31、手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時可觸及右腎下極。觸診腎時要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點。檢查者可采用深壓觸診法，分別進行檢查季肋點(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點逐漸深壓以檢查有無壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點。上輸尿管點(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。中輸尿管點(左、右)

32、在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。肋脊點(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點用力按壓檢查有無壓痛。肋腰點(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。檢查方法同。(6)正常時上述部位無壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點和肋腰點常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。9.組織安排正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期

33、結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。10.要實事求是，忌主觀臆斷正確答案:有的病人對記憶不清的病史，回答問題順口稱“是“；有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說實話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對此，詢問者要以實事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。11.眼球運動正確答案:1檢查者置右手示指于受檢者眼前3040cm處2囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動3檢查者作左左上左下運動4檢查者做右右上右下運動12.骨髓活體組織檢查術(shù)正確答

34、案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備 治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2患者準(zhǔn)備 根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3髂前上棘穿刺術(shù) 患者取仰臥位。4髂后上棘穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥位。5胸骨柄穿刺術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6脊椎棘突穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7醫(yī)師準(zhǔn)備 熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位

35、置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。2消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。3在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約15cm，胸骨穿刺約10cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成3040；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。5拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量

36、紅色骨髓液進入注射器。吸取0102ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取15ml。6取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓12min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項1術(shù)前應(yīng)做出、凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。2穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂

37、片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1能正確指出4個穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項。13.通常每次插管操作時間不應(yīng)超過A、30sB、35sC、15sD、25s正確答案:A14.胸部體表劃線正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通

38、過乳頭。(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。15.下列中毒須慎用吸氧治療的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有機磷農(nóng)藥中毒D、白果中毒正確答案:B16.問診進度正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人

39、道出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時胸痛的情況吧“?17.胸腔閉式引流術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1急性膿胸。2胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。3張力性氣胸。(二)禁忌證1結(jié)核性膿胸。2有出血傾向和凝血異常者。(三)用品全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引

40、流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時做準(zhǔn)備。(四)方法1病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。2常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。3先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。(五)注意事項1術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2每日幫助病人起坐及

41、變換體位，使引流充分通暢。3如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。4定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。(六)質(zhì)量要求1熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。2病人體位擺放正確。3引流前穿刺確定最低引流位置。4引流管伸入胸腔之長度及固定正確。18.肝觸診(雙手觸診法)正確答案:1受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右飼2先教會受檢者做較深的腹式呼吸23次3檢查者左手托住受檢者右腰部，拇指張開置于肋部4在右鎖骨中線上，右手掌與肋緣大致平行平放于受檢者右側(cè)腹壁上5自髂前上棘連線水平右腹直

42、肌外緣稍外處，自下而上逐漸向右季肋緣移動6囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作7吸氣時觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁8。呼氣時觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9每個部位觸23次，每次移動不超過1cm10在前正中線上，以上述方法從臍平面開始；自下而上向劍突下觸診19.骨髓穿刺術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備 治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2患者準(zhǔn)備 根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3髂前上棘穿刺術(shù) 患者取仰臥位。4髂后上棘穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥位。5胸骨柄穿刺術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6脊椎棘

43、突穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7醫(yī)師準(zhǔn)備 熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。2消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。3在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約15cm，胸骨穿刺約10cm)。用左手的拇指和示指

44、將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成3040；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。5拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0102ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取15ml。6取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓12min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項1術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查

45、目的及方法，以取得配合。2穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1能指出4個穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作

46、方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項。20.婚姻史正確答案:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。21.傷口換藥術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1換藥前半小時內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。2向病人解釋，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)給予止痛藥，安放合適體位。3換藥者應(yīng)按無菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4安排換藥次序：先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應(yīng)由專人換藥。5根據(jù)傷口需要準(zhǔn)備無菌敷料和器械。(二)操作方法1揭去傷口污染敷料 用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2清理傷口 應(yīng)采用雙手執(zhí)鑷操作法，

47、右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以夾取無菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。3包扎傷口 加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長軸垂直。(三)注意事項1嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應(yīng)再接觸清潔物品，需要時由護士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤內(nèi)，不得隨意亂丟。2換藥時應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。注意保護健康的肉芽組織和上皮。3換藥后應(yīng)認(rèn)真洗手，防止交叉感染。(四)質(zhì)量要求1打開換藥包，取拿各種無菌物品和液體方法正確。2嚴(yán)格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。3傷口處理正確。4覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方

48、向正確，長度適中。5換藥操作過程正確、流暢。22.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1穿刺抽吸膝關(guān)節(jié)腔積液或分泌物，做常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)。2。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑，做關(guān)節(jié)放射線造影檢查，以了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況。3關(guān)節(jié)腔早期引流。4向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。5做關(guān)節(jié)腔沖洗。(二)穿刺部位自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。(三)準(zhǔn)備工作治療盤(碘酒、乙醇溶液、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等)、關(guān)節(jié)穿刺包、手套等。(四)操作方法1確定穿刺部位并用甲紫標(biāo)志穿刺點。2術(shù)者與助手戴無菌手套。3常規(guī)消毒皮膚，鋪好無菌洞巾。4用2利多卡因從皮膚

49、至關(guān)節(jié)腔行局部麻醉。5用79號針頭沿麻醉途徑刺入關(guān)節(jié)腔，緩慢進行抽吸，速度不宜過快，以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞，可將注射器取下，注入少許空氣，排除阻塞，然后繼續(xù)抽吸。6抽吸完畢，迅速拔出針頭，以免針尖漏液污染關(guān)節(jié)周圍組織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布，用膠布固定。如抽液完畢后須注入藥物，則應(yīng)另換無菌注射器。(五)注意事項1穿刺器械及手術(shù)操作均須十分嚴(yán)格消毒，以防無菌的關(guān)節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。2穿刺動作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3若關(guān)節(jié)腔積液過多，抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。(六)質(zhì)量要求1選擇穿刺點正確。2進入關(guān)節(jié)腔后固定針頭注射器。3術(shù)畢覆蓋無菌敷料加壓包扎。23.小結(jié)和記錄正確答案:為防止遺漏和遺忘

50、病史，在詢問病史時，詢問者對病人每一項陳述應(yīng)做全面而重點的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時，盡可能有重點地重述一下病史讓病人聽，看病人有無補充或糾正之處，以提供機會核實病人所述的病情或澄清所獲信息。24.髕陣孿正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣3用力向遠(yuǎn)端方向推動數(shù)次，然后保持一定推力4同法檢查另一側(cè)25.問題類型正確答案:1一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服?“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再有側(cè)重地追問一些具體問題。2特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)

51、。如“你何時開始腹痛呢?“你腹痛有多久了?“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?“特殊問題要求獲得的信息更有針對性。為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“(一般提問)病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方?！霸儐栒撸骸罢埜嬖V我，你痛的情況?！?一般提問)病人：“哦，太糟了?！霸儐栒撸骸疤弁聪袷裁礃?“(直接提問)病人：“燒灼樣“。詢問者：“痛在深處還是在表面?“(直接選擇提問)病人：“相當(dāng)深?！霸儐栒撸骸巴吹牟课挥凶儎訂?“(直接提問)病人：“不“。詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害?

52、“(直接提問)病人：“吃飯后疼痛加重?！霸儐栒撸骸澳男┣闆r使疼痛減輕?“(直接提問)病人：“空肚子時?！伴_始提問時，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時。26.手術(shù)人員洗手法正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1手術(shù)前不要參加感染傷口換藥。2先更換洗手衣、褲、鞋。3戴好無菌口罩、帽子。口罩須遮住鼻孔，頭發(fā)不可飄露在帽外。4修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。(二)操作方法1刷洗手、臂(1)取無菌刷蘸肥皂凍，按下列順序徹底、無遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下12段，特別要刷凈甲溝、指間、腕部，刷洗時，雙手稍抬高，如

53、此反復(fù)刷手3遍，每遍約3min，每遍刷完，用凈水沖去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手應(yīng)放在較高部位，以免臂部的水反流到手。(2)刷洗畢，用無菌小毛巾依次拭干手、臂。2消毒手、臂(1)乙醇浸泡法：雙手及上臂下13伸入70乙醇內(nèi)浸泡，同時用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進入手術(shù)間穿衣戴手套。不可串走他處。浸泡的乙醇，定期測比重并過濾，濃度及量不足時應(yīng)及時補充，用畢加蓋。(2)苯扎溴銨浸泡法：將手臂浸泡于01苯扎溴銨溶液中，浸泡5min；浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術(shù)衣；苯扎溴銨溶液使用3040人次后更換新液；苯扎溴銨

54、泡手畢，禁與乙醇接觸。(3)氯己定浸泡法：將手、臂浸泡于005氯己定溶液中，浸泡5min，同時用小毛巾擦洗；浸泡完畢后，晾干后穿手術(shù)衣；使用3040人次后更換新液。(4)碘伏洗刷法：按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min。用05碘伏紗布塊洗刷手、臂2遍，準(zhǔn)備穿手術(shù)衣。(5)滅菌王、4氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。3接連進行手術(shù)時的洗手法(1)在施行無菌手術(shù)后，接連下一次手術(shù)時，要更換手術(shù)衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步驟：先洗去手套上的血漬。由他人解開衣帶，將手術(shù)衣向前反轉(zhuǎn)脫下；脫衣袖時，順帶將手套上部反轉(zhuǎn)于手上。右手伸入左手套反折部之外圍中，脫下該手套，左手拿住右手套

55、內(nèi)面脫去該手套(先脫右手套亦可)。手未沾染血跡，重刷手、臂3min即可；浸泡消毒后，再穿手術(shù)衣，戴手套；手已沾染血漬，應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(2)在施行污染手術(shù)后，接連下一手術(shù)時，亦應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(三)注意事項1.刷洗完手、臂，不可觸碰他物，如誤碰他物，必須重新刷洗。2消毒液要定期更新。(四)質(zhì)量要求1掌握各種洗手方法。2熟悉注意事項。27.氣胸穿刺抽氣第一次不應(yīng)超過A、600mlB、800mlC、700mlD、1000ml正確答案:A28.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證 周圍靜脈穿刺困難，但須采血標(biāo)本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈

56、造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。2禁忌證 出血傾向，下肢有靜脈血栓。3用品 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及78號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45，小腿屈曲與大腿呈90，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或3045，在腹股溝韌帶下23cm、股動脈內(nèi)側(cè)05cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無

57、回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針05cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫35min，觀察局部無出血為止。(二)股動脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術(shù)者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中13交界下方23cm處，即股動脈搏動最明顯

58、處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈3040逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0305cm，即可進行采血、注藥或插管。(5)術(shù)后以無菌棉球壓迫穿刺點處510min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項1局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。3若須向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為3045斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4股靜脈穿刺時，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至

59、無出血為止。5如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。(四)質(zhì)量要求1患者體位正確。2消毒、無菌操作正確規(guī)范。3穿刺的部位、角度正確。4術(shù)后處理正確。29.甲狀腺前面觸診法正確答案:1甲狀腺峽部檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，同時囑受檢者做吞咽動作2甲狀腺側(cè)葉(1)檢查者一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)(2)另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)計(3)拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診(4)同時囑受檢者做吞咽動作(5)同法檢查另一側(cè)30.家族史正確答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的

60、健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。附：問診的評分標(biāo)準(zhǔn)31.氧氣筒壓力下降至多少時不適合再用A、5kgcmYZ76_2.gifB、15kgcmYZ76_2.gifC、8kgcmYZ76_2.gifD、10kgcmYZ76_2.gif正確答案:A32.聽診正確答案:(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診12個呼吸周期。(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽診部位參考胸部叩診點)，左右對稱部位進行對比聽診。根據(jù)需要在某個部位可多聽幾個點。(3)支氣管呼吸音：其特點為呼氣時的聲音較吸氣音時間長，響度強，音