小細(xì)胞肺癌指南解讀課件

1、小細(xì)胞肺癌指南解讀此ppt下載后可自行編輯2022/10/1小細(xì)胞肺癌指南解讀此ppt下載后可自行編輯2022/9/27概 述小細(xì)胞肺癌 (SCLC) 占所有肺癌的 20% 。幾乎所有病例歸因于吸煙。與NSCLC相比， SCLC普遍倍增時(shí)間快，增殖比高且更早發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；大部分患者出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，僅1/3患者表現(xiàn)為局限于胸腔的病變。SCLC對化療和放療高度敏感，然而大部分患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)。在局限期患者（約40%），化療聯(lián)合胸部放療目的為獲得治愈。 在廣泛期患者（約60%），單純化療可延長大部分患者的生存期，但極少達(dá)到遠(yuǎn)期生存。概 述小細(xì)胞肺癌 (SCLC) 占所有肺癌的 20% 。神經(jīng)副瘤綜

2、合癥：包括肌無力綜合征、腦脊髓炎以及 感覺神經(jīng)異常。肌無力綜合征常表現(xiàn)為下肢近端無力。內(nèi)分泌副瘤綜合癥：SCLC細(xì)胞能分泌多種多肽激素，包括促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH) 和抗利尿激素 (ADH)，從而分別引起庫欣氏綜合癥和惡性低鈉血癥。副瘤綜合癥神經(jīng)副瘤綜合癥：包括肌無力綜合征、腦脊髓炎以及 感覺神經(jīng)異常 T (Primary Tumor：原發(fā)腫瘤) T (Primary Tumor：原發(fā)腫瘤)N (Lymph Node：淋巴結(jié))N (Lymph Node：淋巴結(jié))M (Metastasis：轉(zhuǎn)移)M (Metastasis：轉(zhuǎn)移)第7版TNM 分期第7版TNM 分期一、局限期SCLC的初始

3、治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時(shí)放療？ 序貫/同步？一、局限期SCLC的初始治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療一、局限期SCLC的初始治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時(shí)放療？ 序貫/同步？一、局限期SCLC的初始治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159TNM分期與生存關(guān)系Inoue M,et al. Ann Thorac SurgInoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159術(shù)后化療與生存關(guān)

4、系Inoue M,et al. Ann Thorac SurInoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159術(shù)后化療與生存關(guān)系T1-2、N0的患者可行外科切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行4周期以上輔助化療Inoue M,et al. Ann Thorac Sur T1-2、N0的局限期小細(xì)胞肺癌（5%SCLC）1、行PET檢查以除外遠(yuǎn)處病變及評價(jià)縱隔淋巴結(jié)情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術(shù)或內(nèi)鏡縱隔分期（如內(nèi)鏡淋巴結(jié)活檢陽性，無需其他縱隔分期）（1）、縱隔鏡或縱隔分期陰性者： 肺葉切除（首選）縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣 陰性者 陽性者 化療 同步化療縱隔放療 局限期S

5、CLC的初始治療 T1-2、N0的局限期小細(xì)胞一、局限期SCLC的初始治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時(shí)放療？ 序貫/同步？ENI/IFI？一、局限期SCLC的初始治療1、SCLC是否可以手術(shù)治療（2）、縱隔鏡或縱隔分期陽性者、醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)、決定不行手術(shù)： PS(0-2) PS(3-4)，腫瘤所致 PS(3-4)，非腫瘤所致化療同步胸部RT(1類) 化療RT 個(gè)體化治療，包括BSC 局限期SCLC的初始治療（一）、T1-2、N0的局限期小細(xì)胞肺癌1、行PET檢查以除外遠(yuǎn)處病變及評價(jià)縱隔淋巴結(jié)情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術(shù)或內(nèi)鏡縱隔分期（如

6、內(nèi)鏡淋巴結(jié)活檢陽性，無需其他縱隔分期）（2）、縱隔鏡或縱隔分期陽性者、醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)、決定不行手術(shù) PS(0-2) PS(3-4)，腫瘤所致 PS(3-4)，非腫瘤所致化療同步胸部RT(1類) 化療RT 個(gè)體化治療，包括BSC 根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細(xì)胞肺癌 PS(0-2) PS(3-4)， PS(0-2) PS(3-4)，腫瘤所致 PS(3-4)，非腫瘤所致化療同步胸部RT(1類) 化療RT 個(gè)體化治療，包括BSC 根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細(xì)胞肺癌T1-2、N0的患者可行

7、外科切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行4周期以上輔助化療 PS(0-2) PS(3-4)，局限期SCLC的化療方案方案選擇： EP：順 鉑 80 mg/md1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3 EP：順 鉑 60 mg/md1 依托泊苷 120mg/ md1,2,3 EC：卡 鉑 AUC 5-6 d1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3應(yīng)用周期：最多4-6周期與放療同步是建議EP方案（1類證據(jù) ） 局限期SCLC的化療方案方案選擇：局限期SCLC的放療時(shí)機(jī)：早VS晚參與Fried, DB, etal. J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.局限期SCLC的放療時(shí)機(jī)：早VS晚參與

8、Fried, DB,局限期SCLC的放療時(shí)機(jī)：SER與OSRuysscher D,et al. J Clin Oncol 2006,24(7):1057-1063SER: 從放/化療治療到放療結(jié)束的天數(shù)局限期SCLC的放療時(shí)機(jī)：SER與OSRuysscher局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060JCOG 9104研究設(shè)計(jì)局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步Takada M,e局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-306

9、0PFSOSJCOG 9104研究結(jié)果局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步Takada M,e局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR傳統(tǒng)靶區(qū)：ENI（選擇性淋巴結(jié)照射）化療前原發(fā)灶同側(cè)肺門雙側(cè)縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)目前推薦：IFR（受累野照射）化療后原發(fā)灶化療前淋巴結(jié) 局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR傳統(tǒng)靶區(qū)：ENI局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR多項(xiàng)回顧性研究： 不進(jìn)行ENI單純的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)概率低（0%-11%，大部分5%）， 采用PET進(jìn)行分期/靶區(qū)定義時(shí)更低（1.7%-3%）；前瞻性研究SYSU 02-02： 參考化療后病灶（試驗(yàn)組）和化療前病灶（對照組）勾畫靶區(qū)，

10、放射野內(nèi)外復(fù)發(fā)的概率及生存率相似，但毒性降低正在進(jìn)行的研究： CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不進(jìn)行ENI局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR多項(xiàng)回顧性研究局限期SCLC胸部放療原則時(shí)間：同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，且同步放化療優(yōu)于序貫放化療。 第1或第2周期開始（1類證據(jù)）；劑量：首選45Gy/1.5Gy/bid/3w（1類證據(jù)），間隔應(yīng)至少6小時(shí) 以便正常組織修復(fù)；如采用一日一次，應(yīng)使用劑量更高的 60-70Gy/ 1.8-2.0Gy ；靶區(qū)：根據(jù)化療后CT勾畫原發(fā)灶靶區(qū)，參考化療前CT勾畫淋巴結(jié) 區(qū)域，不進(jìn)行ENI局限期SCLC胸部放療

11、原則時(shí)間：同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，且同步二、廣泛期SCLC的初始治療 治療選擇？化療方案？二、廣泛期SCLC的初始治療 治療選擇？化療方案？PS(0-2)；或由于SCLC導(dǎo)致PS(3-4) PS(3-4)，并非由于SCLC導(dǎo)致 聯(lián)合化療，包括BSC 個(gè)體化治療，包括BSC或化療廣泛期SCLC的初始治療（一）、無局部癥狀性病變或腦轉(zhuǎn)移的廣泛期小細(xì)胞肺癌 根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療PS(0-2)；或由于SCLC導(dǎo)致PS(3-4) 廣泛期SCLC的初始治療（二）、局部癥狀性病變的廣泛期小細(xì)胞肺癌 1、上腔靜脈壓迫綜合征、阻塞行肺炎、骨轉(zhuǎn)移 化療癥狀病灶RT。如存在骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨折的高風(fēng)險(xiǎn)，考慮整形穩(wěn)定

12、或姑息RT2、脊髓壓迫 先局部RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療) （三）、腦轉(zhuǎn)移的廣泛期小細(xì)胞肺癌1、無癥狀者 先給予化療，再給予全腦放療 2、有癥狀者 先全腦RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療) 廣泛期SCLC的初始治療（二）、局部癥狀性病變的廣泛期小細(xì)胞廣泛期SCLC的化療方案： EP對比CAVSundstrm S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.EP方案mOS:10.2月 CAV方案mOS：7.8月P = 0.0004所有人群廣泛期SCLC的化療方案： EP對比CAVSundstrm廣泛期SCLC的化療方案： EP對

13、比CAVSundstrm S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.EP方案mOS:8.4月 CAV方案mOS：6.5月P = 0.21ED-SCLCLD-SCLCEP方案mOS:14.5月 CAV方案mOS：9.7月P = 0.0001廣泛期SCLC的化療方案： EP對比CAVSundstrm廣泛期SCLC的化療方案： IP對比EPNoda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.JCOG 9511研究結(jié)果P = 0.002廣泛期SCLC的化療方案： IP對比EPNoda,K. et廣泛期SCLC的化療方案： IP對

14、比EP推薦與爭議推薦：基于日本JCOG9511及兩項(xiàng)Meta分析顯示伊立替康可改善OS；爭議：西方開展的兩項(xiàng)研究（S0124及北美/澳大利亞研究）及 韓國開展的針對亞裔人群的研究（2013年WCLC）卻并未 證實(shí)IP方案改善患者OS；我國開展CTONG1404正在進(jìn)行中廣泛期SCLC的化療方案： IP對比EP推薦與爭議推薦：基于廣泛期SCLC一線化療方案方案選擇： 依托泊苷+鉑類 EP：順 鉑 80 mg/md1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3 EC：卡 鉑 AUC 5-6 d1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3應(yīng)用周期：最多4-6周期 伊立替康+鉑類 IP: 順 鉑 60 mg

15、/md1 伊立替康 60mg/md1,8,15 IC: 卡 鉑 AUC 5d1 伊立替康 50mg/md1,8,15 廣泛期SCLC一線化療方案方案選擇： 三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（PCI）的適應(yīng)癥？2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（P三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（PCI）的適應(yīng)癥？2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（PSCLC的輔助治療（一）、完全化療或部分緩解 1、局限期SCLC2、廣泛期SCLC預(yù)防性腦照射(PCI) *（不推薦

16、PS差或神經(jīng)認(rèn)知功能損害者）預(yù)防性腦照射(PCI)*+胸部放療* （PCI不推薦PS差或神經(jīng)認(rèn)知功能損害者； 后續(xù)的胸部放療選擇性用于CR或接近CR 且轉(zhuǎn)移病灶小者）（二）、疾病穩(wěn)定隨訪、監(jiān)測（三）、疾病進(jìn)展后續(xù)治療/姑息治療疾病進(jìn)展SCLC的輔助治療（一）、完全化療或部分緩解 1、局限期局限期SCLC患者PCI：Meta分析Auperin A. et al. N Engl J Med 1999;476-84.死亡風(fēng)險(xiǎn)腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)局限期SCLC患者PCI：Meta分析Auperin A.局限期SCLC患者PCI：Meta分析Auperin A. et al. N Engl J Med 1999;

17、476-84.死亡風(fēng)險(xiǎn)腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)RR=0.84 (95% CI, 0.73-0.97)RR=0.46 (95% CI, 0.38-0.57)局限期SCLC患者PCI：Meta分析Auperin A. 局限期SCLC患者PCI：最佳劑量？PCI 99-01研究化療+胸部放療LD-SCLCCRR25Gy/2.5 Gy/10F 36Gy2.0Gy/qd/18F 1.5Gy/bid/24F Rn=360 n=360 結(jié)果：高劑量與低劑量組腦轉(zhuǎn)移發(fā)生相似，但前者增加死亡率。 Pechoux L. et al.Lancet Oncol, 2009,10(5):467-74 .局限期SCLC患者PCI：最佳

18、劑量？PCI 99-01研究化局限期SCLC患者PCI：最佳劑量PCI 99-01研究化療+胸部放療LD-SCLCCRR25Gy/2.5 Gy/10F 36Gy2.0Gy/qd/18F 1.5Gy/bid/24F Rn=360 n=360 結(jié)果：高劑量與低劑量組腦轉(zhuǎn)移發(fā)生相似，但前者增加死亡率。25 Gy仍為SCLC患者PCI的標(biāo)準(zhǔn)劑量 Pechoux L. et al.Lancet Oncol, 2009,10(5):467-74 .局限期SCLC患者PCI：最佳劑量PCI 99-01研究化廣泛期SCLC患者PCI： EORTC研究Slotman B, et al.N Engl J Med

19、2007;357:664-72.廣泛期SCLC患者PCI： EORTC研究Slotman B廣泛期SCLC患者PCI： EORTC研究Slotman B, et al.N Engl J Med 2007;357:664-72.廣泛期SCLC患者PCI可提供OS及PFS廣泛期SCLC患者PCI： EORTC研究Slotman B廣泛期SCLC患者PCI：日本研究MRI隨訪 Takashi Seto , 2014ASCO:7503有效患者M(jìn)RI無腦轉(zhuǎn)移鉑類為基礎(chǔ)雙藥一線化療RPCI：25Gy/10F 無效不進(jìn)行PCI3周3-8周分層因素：年齡（70/70）、PS（0-1/2）療效（CR/PR+MR

20、）、中心首要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：至腦轉(zhuǎn)移時(shí)間（Time to BM，每3月一次） 、PFS、安全性、 Mini Mental State Examination（MMSE）廣泛期SCLC患者PCI：日本研究MRI隨訪 廣泛期SCLC患者PCI：日本研究 Takashi Seto , 2014ASCO:7503次要終點(diǎn)：至腦轉(zhuǎn)移時(shí)間廣泛期SCLC患者PCI：日本研究 廣泛期SCLC患者PCI：日本研究 Takashi Seto , 2014ASCO:7503首要終點(diǎn)：OS廣泛期SCLC患者PCI：日本研究 局限期、廣泛期SCLC患者PCI？對于局限期SCLC：初始治療獲得CR患者應(yīng)該考慮給予PC

21、I，并向患者 解釋PCI的利與弊；對于廣泛期SCLC：無證據(jù)表明PCI用于老年、神經(jīng)認(rèn)知功能受損以及 一般情況不佳者；將來：尋找復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素及放射性神經(jīng)病變的分子標(biāo)志物局限期、廣泛期SCLC患者PCI？對于局限期SCLC：初始治三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（PCI）的適應(yīng)癥？2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療1、預(yù)防性腦照射（P廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究 Ben J Slotman,2014ASCO:7502任何療效4-6程鉑類為基礎(chǔ)一線化療R 胸部放療 PCI：30Gy/10F PCI：30Gy/10FED-SCL

22、CWHO 0-2N=498中位隨訪24月廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究 NCCN小細(xì)胞肺癌指南2016年 第一版廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究 Ben J Slotman,2014ASCO:7502首要終點(diǎn)：OS （1年及2年OS）胸部放療組1年OS:33% 非胸部放療組1年0S：28%P = 0.066胸部放療組1年OS:13% 非胸部放療組1年0S：3%P = 0.004NCCN小細(xì)胞肺癌指南廣泛期SCLC患者胸部放療：CRES廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究 Ben J Slotman,2014ASCO:7502次要終點(diǎn)：PFS胸部放療組mPFS:4月 非胸部放療組mPFS:3月P = 0.001廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究 SCLC的后續(xù)/姑息治療（一）、PS(0-2) （二）、PS(3-4)1、后續(xù)化療（拓?fù)涮婵禐?類證據(jù)