DKD的營(yíng)養(yǎng)管理及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在營(yíng)養(yǎng)診療中的作用

1、DKD的營(yíng)養(yǎng)管理及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在營(yíng)養(yǎng)診療中的作用目 錄錄1. 糖尿病腎?。―KD）現(xiàn)狀2. DKD的營(yíng)養(yǎng)管理及治療3. 互聯(lián)網(wǎng)+ 營(yíng)養(yǎng)1糖尿病腎?。―KD）現(xiàn)狀我國(guó)糖尿病患者數(shù)量高居世界第一，全球每3個(gè)糖尿病就有1個(gè)在中國(guó) IDF發(fā)布第8版全球糖尿病概覽我國(guó)糖尿病患者人數(shù)1.144億，居全球第一我國(guó)糖尿病患病率逐年增高，對(duì)我國(guó)居民生命健康已造成嚴(yán)重威脅中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）N Engl J Med. 2010 ;362（12）:1090-101 JAMA. 2017 Jun 27;317（24）:2515-2523.中國(guó)成人糖尿病患病率注圖1：2010年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為； FPG7

2、.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L ，HbA1c 6.5%；2007-2008糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L，超半數(shù)中國(guó)T2DM患者合并CKD 數(shù)據(jù)來(lái)自2004年XX市區(qū)T2DM人口的調(diào)查研究對(duì)象: 年齡30歲的T2DM患者，n=1009Lu B， et al. J Diabetes Complications. 2008;22（2）:96-103. CKD64%T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性腎臟病 CKD給T2DM患者帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)陳興寶，等.中國(guó)糖尿病雜志.2003;11（4）:238-41. 年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元) 較無(wú)并發(fā)癥

3、者增幅1310%651%533%339%149%293%T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病腎?。―KD）陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).XX科學(xué)技術(shù)出版社出版.60%糖尿病腎病13%缺血性腎病27%其他腎臟病*其他腎臟?。喊ば阅I病、IgA腎病等T2DM合并CKD的病因T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病腎?。―KD）陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).XX科學(xué)技術(shù)出版社出版.60%糖尿病腎病13%缺血性腎病27%其他腎臟病*其他腎臟病：包括膜性腎病、IgA腎病等T2DM合并CKD的病因住院T2DM患者中DKD患病率高住院T2DM患者的DKD患病率高達(dá)39.7%患病率（%）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013

4、年版）.中華糖尿病雜志.2014;6（7）:447-98.糖尿病腎?。―KD）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變（陽(yáng)痿和糖尿病足）心、腦血管、下肢血管病變中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）我國(guó)自2011年起，糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病比例逐年上升中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）Zhang L， et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375（9）:905-6. 我國(guó)糖尿病相關(guān)的CKD患者數(shù)約為2430萬(wàn)，其中60.5%的患者

5、存在腎功能不全，伴有輕度蛋白尿升高22017年版“我國(guó)約20%40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因”1，2糖尿病腎?。―KD）的規(guī)范化定義腎臟病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)； 在大部分DM患者中，出現(xiàn)以下任意一條，考慮其腎臟損傷由糖尿病引起： 大量蛋白尿； 糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿 既往采用Diabetic nephropathy （DN）描述2007年NKF/KDOQI建議用Diabetic kidney disease（DKD）取代DN2014年ADA與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指糖尿病引起的慢

6、性腎病Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 （2013） S129eS136. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中華糖尿病雜志，2014，6（11）;792NKF/KDOQI：美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南 2 DKD的營(yíng)養(yǎng) 管理及治療慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：XXXX醫(yī)院、XX大學(xué)第一醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、XX華山醫(yī)院、XX第一人民醫(yī)院、XX第六人民醫(yī)院、中

7、國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所、XX大學(xué)華西醫(yī)院、XX軍區(qū)總醫(yī)院、XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院、XX市紅十字會(huì)醫(yī)院、XX大學(xué)齊X醫(yī)院。主要起草人：陳偉、李雪梅、劉燕萍、李海龍、董捷、薛長(zhǎng)勇、劉景芳、陳靖、袁偉杰、葛聲、張堅(jiān)、楊曉光、付平、胡雯、鄭錦峰、施萬(wàn)英、譚榮韶、胡昭。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)內(nèi)容慢性腎臟?。–KD）的診斷和分期慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則能量和營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量膳食處方的制定營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與攝入監(jiān)測(cè)慢性腎臟?。–KD）的診斷和分期CKD診斷：腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）3個(gè)月，有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）異常GFR60ml/min1.73m2 3個(gè)月，有或無(wú)

8、腎臟損傷證據(jù) NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266分期 描述GFR（ml/min/1.73m2 ）說(shuō)明1腎損傷指標(biāo)（+），GFR正常或增加90GFR無(wú)異常，重點(diǎn)診治原發(fā)病2腎損傷指標(biāo)（+），GFR輕度下降6089延緩CKD進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3GFR中度下降3059延緩CKD進(jìn)展，評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR重度下降1529綜合治療，治療并發(fā)癥5腎功能衰竭15（或透析）透析前準(zhǔn)備及透析治療營(yíng)養(yǎng)治療直接關(guān)系到CKD的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：通過(guò)飲食和生活方式的調(diào)整預(yù)防CKD的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：通過(guò)飲食和生活方式的調(diào)整，延緩CKD進(jìn)展和腎功能的惡化， 預(yù)防CKD的并發(fā)癥發(fā)生三級(jí)預(yù)防

9、：及時(shí)檢查出營(yíng)養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，減少因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡 CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期20世紀(jì)七、八十年代，我國(guó)開(kāi)始引進(jìn)CKD營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)評(píng)估定期采用多種方法監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況并綜合分析，包括：1、人體測(cè)量：如體重、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等；2、人體成分組成分析；3、常用生化指標(biāo)：包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等；4、綜合評(píng)估法：如主觀全面評(píng)估法（subjective global assessment，SGA）等進(jìn)行綜合評(píng)估。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則1、平衡膳食在適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良

10、發(fā)生。選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物。2、合理計(jì)劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配定時(shí)定量進(jìn)餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量20%30%、30%35%、30%35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質(zhì)。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點(diǎn)心，占總能量的5%10%。3、 膳食計(jì)劃個(gè)體化及營(yíng)養(yǎng)教育應(yīng)根據(jù)患者生活方式、CKD分期及營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行個(gè)體化膳食安排和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則4、食物選擇限制米類、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類，將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源?？蛇x用的食品包括馬鈴薯、白薯

11、、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可選用低磷、低鉀、低蛋白質(zhì)的米類、面類食品替代普通主食。當(dāng)病情需要限制含磷高的食品時(shí)，應(yīng)慎選動(dòng)物肝臟、堅(jiān)果類、干豆類、各種含磷的加工食品等。當(dāng)病情需要限制含鉀高的食品時(shí)，應(yīng)慎選水果、馬鈴薯及其淀粉、綠葉蔬菜等。當(dāng)患者能量攝入不足時(shí)，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入或者使用能量補(bǔ)充劑以達(dá)到所需能量。 水膳食纖維 慢性腎臟病患者能量和營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量三大生熱營(yíng)養(yǎng)素能量6大類營(yíng)養(yǎng)素從機(jī)制角度而言高血糖通過(guò)一系列機(jī)制導(dǎo)致蛋白尿的形成，進(jìn)而造成腎臟損害肖力， 等. 糖尿病腎臟疾病蛋白尿形成機(jī)制新進(jìn)展. 中華腎臟病雜志

12、. 2010 ， 26 （6） :478-480. 控制血糖、減少尿蛋白是DKD治療的目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）. 中國(guó)糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.控制血糖減少尿蛋白控制血壓生活方式干預(yù)糾正脂質(zhì)代謝紊亂治療腎功能不全的并發(fā)癥透析治療改善血糖控制可顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率UKPDS研究顯示：HbA1c每下降1%，微血管終點(diǎn)事件的危害比下降37%Stratton IM， et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascul

13、ar complications of type 2 diabetes （UKPDS 35）: prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321（7258）:405-12.然而，CKD34期合并糖尿病的患者過(guò)高或過(guò)低的HbA1c水平均增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)加拿大研究， 納入腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為15.0 59.9 ml（/min1.73 m2）的糖尿病患者23296例，對(duì)患者HbA1c水平進(jìn)行分組，以探討較低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者的預(yù)后。ShurrawS， et al. Arch Intern

14、Med. 2011; 171 （21）: 1920-1927全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比1.81.61.41.21.00.9567891011HbA1c 值（%）* 陰影區(qū)域?yàn)?5%可信區(qū)間*CKD 患者的HbA1c 在正常范圍內(nèi)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)最低國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦的DKD患者的HbA1c控制目標(biāo)：不超過(guò)7%2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60（5）:850-88中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）. 中國(guó)糖尿病雜志. 2014 ，

15、6 （11） :792-801.推薦HbA1c目標(biāo)值7%，以預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥 （1A）；存在低血糖危險(xiǎn)而HbA1c 80%格列齊特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖34%*西格列汀87%沙格列汀75%維格列汀85%利格列汀5%參見(jiàn)FDA（美國(guó)食品藥物管理局）、EMEA（歐洲藥物評(píng)審局）、SFDA（中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)*阿卡波糖在胃腸道經(jīng)腸道細(xì)菌及消化酶代謝，部分代謝產(chǎn)物（約34%）被吸收并經(jīng)尿液排泄權(quán)威共識(shí)推薦：應(yīng)基于患者的腎功能情況合理選擇降糖藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014

16、年版）. 中國(guó)糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.DKD常見(jiàn)口服藥物用藥原則一旦進(jìn)入蛋白尿期后，DKD的疾病進(jìn)展速度加快Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kidney Dis. 1992 Dec;20（6）:533-47.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）. 中國(guó)糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.時(shí)間（年）出現(xiàn)糖尿病高血壓臨床前腎病初期腎病高濾過(guò)微量白蛋白尿血壓升高明顯腎病終末期腎病Scr升高GFR

17、降低出現(xiàn)蛋白尿一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍降低蛋白尿，降低ESRD發(fā)生率治療6個(gè)月，蛋白尿與ESRD發(fā)生率明顯相關(guān)，隨蛋白尿增多，ESRD發(fā)生率增加明顯。治療后，蛋白尿減少越多，ESRD的發(fā)生率越低。DE ZEEUW D. Kidney International， Vol. 65 （2004）， pp. 23092320目前降低蛋白尿的主要措施使用ACEI及ARB類藥物治療CKD危險(xiǎn)因素控制，如高血壓、糖尿病、肥胖， 脂代謝紊亂等使用激素和/或免疫抑制劑：對(duì)于某些腎炎酮酸+LPD是很重要的手段之一腎小球高灌注、高濾過(guò)基底膜及膠原增生腎小球上皮細(xì)胞增生

18、腎小球通透性增加蛋白尿腎小球硬化/腎功能衰竭酮酸+LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子高血壓高蛋白飲食等酮酸+LPD阻斷了蛋白尿形成的核心環(huán)節(jié)BCAA（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）酮酸及支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過(guò)，直接降低蛋白尿 + + 胰高血糖素UreacAMP來(lái)源于葡萄糖的氨基酸（如精氨酸， 甘氨酸，脯氨酸，甲硫氨酸，組氨酸，絲氨酸）GFR 和腎血漿流量增加酮 酸蛋白尿開(kāi)同的主要補(bǔ)充成分為三種支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的酮酸。支鏈氨基酸（BCAA）是作為氮的載體，抑制蛋白質(zhì)分解，減少負(fù)氮平衡。BCAA的酮酸有利于結(jié)合含氮廢物，促進(jìn)合成氨基酸，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂。酮

19、酸及支鏈氨基酸，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂，間接降低蛋白尿酮酸及支鏈氨基酸機(jī)體蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化蛋白質(zhì)降解蛋白尿3互聯(lián)網(wǎng)+營(yíng)養(yǎng)看病難、就醫(yī)繁 是民生痛點(diǎn) 傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求 迫切需要從根本上提高醫(yī)療服務(wù)供給與需求的匹配度。 優(yōu)化資源配置 創(chuàng)新服務(wù)模式 改善就醫(yī)體驗(yàn) 提升服務(wù)效能 降低服務(wù)成本 2017年4月，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全和信息化工作會(huì)議上指出，要“利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)新應(yīng)用對(duì)傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)進(jìn)行全方位、全角度、全鏈條的改造，提高全要素生產(chǎn)率”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要“把增進(jìn)人民福祉作為信息化發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，讓人民群眾在信息化發(fā)展中有更多獲得感、幸福感、安

20、全感。” 互聯(lián)網(wǎng)改變世界，醫(yī)療健康領(lǐng)域自然也不例外。讓“互聯(lián)網(wǎng)+”更好強(qiáng)醫(yī)XX，這是大勢(shì)所趨，也是民心所向。 2018年4月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)201826號(hào)）國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”重要文件 2018年7月17日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知 （國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201825號(hào)）附：互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行） 2018年7月10日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民XX活動(dòng)的通知（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)201822號(hào)） 2019年2月，XX省衛(wèi)健委下發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的具體實(shí)施規(guī)范和相關(guān)對(duì)接細(xì)則。附：XX省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范XX省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息系統(tǒng)基本功能（草案）借助可穿戴設(shè)備與江大師生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診與校醫(yī)院進(jìn)行5G遠(yuǎn)程超聲會(huì)診云藥房送藥到家互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療XX省計(jì)劃今年建立50家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，每個(gè)地級(jí)市建立4家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。我院作為省內(nèi)第一批