心律失常概述及PSVT簡(jiǎn)要機(jī)制課件

1、心律失常 解剖及機(jī)制尚健慧目 錄心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖概述心律失常常見(jiàn)分類常見(jiàn)心律失常心電圖特點(diǎn)PSVT機(jī)制心傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心肌細(xì)胞：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。前者構(gòu)成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導(dǎo)性，主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮，控制心的節(jié)律性活動(dòng)；心傳導(dǎo)系由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室束、左右束支和Purkinje纖維網(wǎng)（一）竇房結(jié)右心房與上腔靜脈交界處。竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞主要有起搏細(xì)胞（P）和過(guò)度細(xì)胞（T），還有豐富的膠原纖維，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；自律性高，60100次分心臟的起搏點(diǎn)。（二）結(jié)間束前結(jié)間束：竇房結(jié)頭端發(fā)出左行，至房間隔上緣分為兩束，一

2、束左行分布于左房前壁，稱上房間束（Bachmann束），另一束下行經(jīng)卵圓窩前方的房間隔，下降至房室結(jié)的上緣；中結(jié)間束：竇房結(jié)右上緣發(fā)出，向右、向后繞上腔靜脈后進(jìn)入房間隔，經(jīng)卵圓窩前緣，下降至房室結(jié)上緣，即Wenchebach束；后結(jié)間束：竇房結(jié)下端發(fā)出，在界嵴內(nèi)下行，然后轉(zhuǎn)向下內(nèi)，經(jīng)下腔靜脈瓣，越冠狀竇口上方至房室結(jié)的后緣；行程中發(fā)出纖維至右房壁。Thorel束。Koch 三角-最重要、最復(fù)雜的電生理解剖冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)尖附著緣Todaro腱之間的三角區(qū)；其前部心內(nèi)膜深面為房室結(jié)，其尖對(duì)著膜性室間隔；（四）房室束及左、右束支：房室束：His束，起自房室結(jié)前段，穿中心纖維體，行于室間隔

3、肌部與中心纖維體之間，向前下行于室間隔膜部的后下緣，陸續(xù)發(fā)出左右束支；右束支：發(fā)出分支較晚，主干為圓索狀且較長(zhǎng)，故易受局部病灶影響發(fā)生阻滯；心律失常的分類竇性心律失常：停搏、過(guò)緩、過(guò)速、不齊被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（連續(xù)3個(gè)以上，有房性、房室交界性和室性)撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位）竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象)捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心 律 失 常沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常異位心律主動(dòng)性病理性傳導(dǎo)障礙正常心電圖正常竇性心律什么是竇性P波？竇房結(jié)心律失常

4、竇性心動(dòng)過(guò)速：心率100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率60次/分竇性心律不齊 竇性停搏竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩 心電圖特征：竇性心律的頻率低于60次min。當(dāng)心率過(guò)于緩慢（少于40次/ min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。 竇性心律不齊竇性心律起源未變，節(jié)律不整，同一導(dǎo)聯(lián)PP間期差異0.12s竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。這是嚴(yán)重的竇性停搏房性早搏PECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全房性早搏*

5、房性早搏二聯(lián)律*室性早搏 P房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律逸搏與逸搏心律是一種次級(jí)起搏點(diǎn)的表現(xiàn)形式是一種自我保護(hù)機(jī)制理論上應(yīng)屬于生理性范疇，出現(xiàn)逸搏或逸搏心律時(shí)的病變部位在上一級(jí)起搏點(diǎn)受阻自律性由高至低的部位：竇房結(jié)、房室結(jié)、心室、心房房室結(jié)部位的逸搏頻率為40-60次/分，超過(guò)60次/分則為加速性交界性自主心律，超過(guò)100次/分的交界性逸搏心率則為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 （paroxysmal tachycardia） 定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)

6、律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因1、室上速：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心急性心梗心律失常的分類室上性室性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn) 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā) 暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置心電圖特點(diǎn)心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反多數(shù)情

7、況下P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離?？梢?jiàn)到心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速連發(fā)的室早=室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速房撲心電圖特點(diǎn)：1、規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，F(xiàn)波； 2、心室率規(guī)則或不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。房顫心電圖特點(diǎn)：1、P波消失，代之以顫動(dòng)波，f波； 2、RR間隔不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。室撲心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則； 2、無(wú)法分辨QRS-T波群。室顫心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。 2、QRS-T波群消失。房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動(dòng)自

8、心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常度房室傳導(dǎo)阻滯PSVT-機(jī)制概述不應(yīng)期：相對(duì)不應(yīng)期、絕對(duì)不應(yīng)期、有效不應(yīng)期-所有電生理機(jī)制的前提及基礎(chǔ)絕對(duì)不應(yīng)期：無(wú)論多大強(qiáng)度的刺激均不能使細(xì)胞再次興奮；（AP 0、1、2、部分3相）有效不應(yīng)期（ERP）：在絕對(duì)不應(yīng)期之后，刺激可能會(huì)引起某些細(xì)胞去極化，但不能形成可擴(kuò)步的AP，這一時(shí)段的總和+絕對(duì)不應(yīng)期稱為有效不應(yīng)期；相對(duì)不應(yīng)期：EPR之

9、后，閾上刺激可能引起細(xì)胞興奮，并形成可擴(kuò)步的AP。折 返三要素：激動(dòng)傳導(dǎo)的雙徑路一條徑路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)慢徑：傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短快徑：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)激動(dòng)是否可以傳導(dǎo)，決定于后續(xù)通路是否處于不應(yīng)期；激動(dòng)是否可以傳導(dǎo)，決定于后續(xù)通路是否處于不應(yīng)期；前向傳導(dǎo)阻滯激動(dòng)由慢徑前傳室上速狹義室上速AVNRT S-F：90%，慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?F-S：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?S-S ：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?折返環(huán)：慢徑、快徑（慢徑）； 小折返：局限于房室交界區(qū)； 心房、心室不參與折返，為旁觀者； 電生理現(xiàn)象：遞減傳導(dǎo)、慢徑、跳躍； 發(fā)作時(shí)SF型：AV融合，AV不融時(shí)需鑒別，拖帶等；AVRT 左側(cè)、右側(cè)、間隔 折返環(huán)：旁道心室（心房）房室結(jié)心房（心室）旁道 電生理現(xiàn)象：無(wú)遞減傳導(dǎo)、偏心傳導(dǎo)PSVT時(shí)AV關(guān)系A(chǔ)折返區(qū)（X）VA或V出現(xiàn)于心電圖的先后順序取決于XA及XV的傳導(dǎo)先后；心電圖上AV及VA關(guān)系取決于XA及XV的傳導(dǎo)時(shí)間的差異；最終本質(zhì)在于：XA傳導(dǎo)或XV傳導(dǎo)的路徑差別，慢徑傳導(dǎo)/快徑傳導(dǎo)；故理論上：AV存在三種關(guān)系：A在V之前，AV融合，A在V之后；預(yù)激心房房室結(jié)前傳旁道前傳心室預(yù)激旁道不應(yīng)期短，無(wú)房室延擱，故通常比房室結(jié)前傳通路優(yōu)先激動(dòng)心室成分；故預(yù)激波早于正常的綜合波出現(xiàn)于心電圖，且PR間期較正常PR間期短；故有預(yù)激時(shí)，綜