血脂異常的危險分層與治療(2016廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)課件

1、血脂異常的危險分層及調(diào)脂治療廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院何兆初臨床血脂檢查 基本項目總膽固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)額外項目載脂蛋白A1 (apoA1)載脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a)動脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨立的疾病血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損氧化LDL-C(而不是

2、膽固醇)是動脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細胞的保護性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細胞Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-252. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Pr

3、ogram Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相對風險 (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相對風險亦相應(yīng)改變30%(相對風險為1.0 時，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對風險呈對數(shù)正相關(guān)HDL-膽固醇: 抗動脈粥樣硬化作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosi

4、s Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達1.促進膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達單核細胞粘附分子細胞因子巨噬細胞HDL促進膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細胞HDL-C：流行病學研究中與CVD顯著相關(guān)The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病學研究證實：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風險降低2-3% 68項長期前瞻性研究，N=302,430TC可能與AS有關(guān)VLDL-C水平升高是CHD的危險因子

5、IDLC 一直被認為具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL-C，具有更強的致AS作用HDL-C被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ) - 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 - 減輕體重 - 增加體力活動 - 戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南LDL-C目標水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOS

6、COPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預(yù)防一級預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治療組; P=安慰劑治療組.Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL血脂異常危險分層方案(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dl低危 低危 中危 高危極

7、高危TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危 中危 高危高危極高危無高血壓,其他危險因素數(shù)3高血壓,或其他危險因素數(shù)1高血壓,且其他危險因素數(shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke血脂異常患者開始治療的LDL-C值及治療目標值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危:(10年危險性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C10%50%I/A高危單個危險因素顯著升高

8、、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對照所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participan

9、ts in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. 最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項隨機對照研究，包括強化他汀治療vs非強化治療的研究（5項研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對照治療的研究（21項研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無關(guān)即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益Stone NJ, et al. JACC (2013),

10、doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動值指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/E

11、AS指南立即啟動指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 70mg/dl，立即啟動藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中血脂異常：何種藥物？多大劑量？類別循證醫(yī)學證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病 貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、

12、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率 (臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實) TGHDL-C 明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/ALDL-C 明顯HDL-C 明顯 TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A TGHDL-C高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20

13、-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一個劑量范圍具體每個患者用多大劑量？降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他汀使用：多長時間？他汀是否安全？0從1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美國 他汀治療共導致 42 例致死性肌溶解和 30 例肝衰竭， 約為1000萬張?zhí)幏街?例（100萬受治者每年約出現(xiàn)1例）3.160.190.040.120.04每百萬張?zhí)幏綄е轮滤佬约∪芙獾睦龜?shù)0246瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀患者 (%)1353.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀(n=2,899)1040 mg1080 mg1080 mg540 mgShepherd J et al. Am J Cardiol 2