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頁(yè) 共 2 頁(yè)樣 品 信 息1 樣品信息描述樣品信息來(lái)源于觀測(cè)結(jié)果樣品信息來(lái)源于觀測(cè)結(jié)果。如產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)等2 樣品的關(guān)鍵材料信息：見(jiàn)附件3 樣品照片樣品照片應(yīng)能反映與檢測(cè)委托書一致的產(chǎn)品信息（如產(chǎn)品名稱、型號(hào)/規(guī)格、生產(chǎn)廠家）注明樣品型號(hào)規(guī)格檢 驗(yàn) 使 用 儀 表 序號(hào)儀 器 設(shè) 備型 號(hào)編 號(hào)備 注1234567 檢 驗(yàn) 說(shuō) 明： 如果沒(méi)有分包，也沒(méi)有特別說(shuō)明如果沒(méi)有分包，也沒(méi)有特別說(shuō)明的事項(xiàng)，此處寫“無(wú)”本檢測(cè)中涉及的分包檢測(cè)機(jī)構(gòu)：，分包檢測(cè)報(bào)告編號(hào)：。 分包檢測(cè)報(bào)告附后。 2.其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)如關(guān)鍵部件免檢說(shuō)明等測(cè)試地點(diǎn)測(cè)試時(shí)間年月日至日檢驗(yàn)環(huán)境條件溫度： () 濕度： () %檢驗(yàn)人校核人附件此頁(yè)為單列頁(yè)，不與檢驗(yàn)報(bào)告裝訂，不用騎縫章此頁(yè)為單列頁(yè)，不與檢驗(yàn)報(bào)告裝訂，不用騎縫章樣品的關(guān)鍵材料信息報(bào)告編號(hào)： 檢測(cè)委托書號(hào)：申請(qǐng)單位： 產(chǎn)品名稱型號(hào)：材 料 名 稱型 號(hào)與與送檢樣品關(guān)鍵器件和材料配置清單一致生 產(chǎn) 廠 家與與送檢樣品關(guān)鍵器件和材料配置清單一致套管材料密封膠 檢驗(yàn)中心（公章） 年 月 日

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