2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一含答案試卷7

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.預(yù)防接種一般反應(yīng)及處置原則正確答案:預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲缺乏、乏力等綜合癥狀。1全身反應(yīng)(1)發(fā)熱：分為輕度(37.137.5)、中度(37.638.5)和重度(38.6)。部分受種者接種滅活疫苗后56小時或24小時左右體溫升高，一般持續(xù)12天，很少超過3天；個別受種者發(fā)熱可能提前，在接種疫苗后24小時即有體溫升高，612小時達高峰，持

2、續(xù)12天。注射減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的時間稍晚，個別受種者在注射麻疹疫苗后610天內(nèi)會出現(xiàn)中度發(fā)熱，有類似輕型麻疹樣癥狀。(2)部分受種者除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適等，一般持續(xù)12天。個別受種者可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，一般以接種當(dāng)天多見，很少有持續(xù)23天者。發(fā)生輕度全身反應(yīng)時加強觀察，一般不需任何處理，必要時適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)其他疾病，全身反應(yīng)嚴重者可對癥處理。高熱不退或伴有其他并發(fā)癥者，應(yīng)密切觀察病情，必要時送醫(yī)院觀察治療。2局部反應(yīng) 注射局部紅腫浸潤，根據(jù)縱橫平均直徑分為弱反應(yīng)(2.5Cm)、中反應(yīng)(2.65.0Cm)和強反應(yīng)(

3、5.0Cm)。凡發(fā)生局部淋巴管淋巴結(jié)炎者均為局部重反應(yīng)。大部分皮下接種的疫苗在注射后數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑5.0Cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。這種反應(yīng)一般在2448小時逐步消退。皮內(nèi)接種卡介苗者，絕大部分受種者于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或形成潰瘍，35周結(jié)痂，形成疤痕(卡疤)。接種含吸附劑疫苗，部分受種者會出現(xiàn)注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。輕度局部反應(yīng)一般不需任何處理。較重的局部反應(yīng)可用干凈的毛巾熱敷，每日數(shù)次，每次1015分鐘。卡介苗的局部反應(yīng)不能熱敷。對特殊敏感的人可考慮給予小量鎮(zhèn)痛退熱藥

4、，一般每天23次，連續(xù)12天即可。2當(dāng)受種方、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭議時，按照預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法的有關(guān)規(guī)定處理。3因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成損害的，以及因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成損害的，依照中華人民共和國藥品管理法及醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定處理。4建立媒體溝通機制，引導(dǎo)媒體對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)作出客觀報道，澄清事實真相。開展與受種者或其監(jiān)護人的溝通，對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生原因、事件處置的相關(guān)政策等問題進行解釋和說明。2.散發(fā)麻疹疫情處置正確答案:1.傳染源控制措施(1)病例診斷：各級醫(yī)療機

5、構(gòu)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)麻疹診斷標準作出診斷。(2)疫情報告：各級醫(yī)療機構(gòu)對診斷為疑似、臨床診斷、流行病學(xué)診斷、實驗室確診的麻疹病例，應(yīng)按照傳染病網(wǎng)絡(luò)報告要求，做好網(wǎng)絡(luò)直報，無條件進行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)院，應(yīng)及時將填寫的傳染病報告單用傳真方式傳至醫(yī)院所在區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心，由其代做網(wǎng)絡(luò)直報，對疑似、死亡病例應(yīng)及時做好更正報告。(3)患者隔離治療：對診斷為疑似、臨床診斷、流行病學(xué)診斷、實驗室確診的麻疹患者可采取住院或在家隔離治療，在家隔離治療時應(yīng)盡量減少與他人接觸。病人隔離至出疹后5天，伴有呼吸道并發(fā)癥者隔離延長至出疹后10天。(4)流行病學(xué)個案調(diào)查：區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心接到麻疹疫情報告后，應(yīng)組織人員按照麻疹

6、流行病學(xué)個案調(diào)查表要求，對麻疹患者進行流行病學(xué)個案調(diào)查，掌握病例的基本情況、發(fā)病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史以幫助核實診斷，查找傳染來源和傳播途徑，追蹤和掌握密切接觸者。(5)密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察：密切接觸者指曾護理過麻疹病例，或與麻疹病例共同生活、學(xué)習(xí)、工作的人員。流行病學(xué)調(diào)查時，及時掌握密切接觸者與患者接觸時間、地點、接觸方式及與患者關(guān)系等情況，并做好記錄與登記，對確認為密切接觸者，醫(yī)學(xué)觀察時間至少為21天(自最后接觸之日算起)，觀察期間可不限制其活動；觀察內(nèi)容告知密切接觸者盡量減少與他人接觸，掌握密切接觸者發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他癥狀，畏光、流淚、結(jié)膜紅腫等急性結(jié)膜炎癥狀，全身皮

7、膚出現(xiàn)紅斑丘疹等癥狀，如出現(xiàn)疑似麻疹癥狀，應(yīng)及時就診。密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察由所在地鄉(xiāng)村醫(yī)生、校醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員等負責(zé)。解除醫(yī)學(xué)觀察期標準為醫(yī)學(xué)觀察期滿且密切接觸者中未出現(xiàn)麻疹患者。2傳播途徑控制措施(1)消毒：麻疹對外界環(huán)境抵抗力較弱，因而對病家及患者接觸過的物品一般不需要藥物消毒和開展終末消毒?？刹捎猛L(fēng)、洗曬或太陽下暴曬方法殺滅病原體。(2)其他措施：室內(nèi)保持開窗通風(fēng)、透光、清潔。幼托機構(gòu)、學(xué)校、電影院、會場等應(yīng)加強定期通風(fēng)、換氣，保持空氣流通。3保護易感人群措施(1)預(yù)防接種：麻疹減毒活疫苗的應(yīng)用是預(yù)防麻疹最有效的根本辦法。現(xiàn)行的免疫程序是麻疹疫苗8月齡初免1針，18月齡到24月

8、齡時復(fù)種1針。接種劑量為0.5ml。發(fā)生疫情后，可進行麻疹疫苗應(yīng)急接種。麻疹疫苗應(yīng)急接種對象為6個月至30歲的易感人群，或根據(jù)當(dāng)?shù)匕l(fā)病情況擴大接種年齡范圍。(2)開展健康教育：開展麻疹防治知識宣傳；加強體育鍛煉，增強疾病抵抗力；養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣等。3.人感染高致病性禽流感基本知識正確答案:人感染高致病性禽流感是由甲型流感病毒引起的禽類傳染性疾病。高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病，我國將其列為一類動物疫病。高致病性禽流感H5Nl是不斷變化的，其寄生的動物（又叫宿主）范圍會不斷擴大，可感染虎、家貓等哺乳動物，正常家鴨攜帶并排出病毒的比例增

9、加，尤其是在豬體內(nèi)更常被檢出。高致病性禽流感病毒可以直接感染人類。人感染高致病性禽流感是傳染病防治法中規(guī)定的按甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施的乙類傳染病。禽流感病毒可通過消化道和呼吸道進入人體傳染給人，也可經(jīng)過眼結(jié)膜和破損皮膚引起感染，人直接接觸受禽流感病毒感染的家禽及其糞便或直接接觸禽流感病毒也可以被感染?；忌先烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲泻?，起病很急，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫大多在39以上，持續(xù)17天，一般為34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適，部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。除了上述表現(xiàn)之外，人感染高致病性禽流感重癥患者還可出現(xiàn)肺炎、呼吸窘迫等

10、表現(xiàn)，甚至可導(dǎo)致死亡。4.1990年5月初，鄭小弟住院，家屬主訴鄭小弟一星期前開始咳嗽、咳痰、呼吸困難、畏寒、高熱(39.5)、小便量減少、嗜睡、食欲差住兒科病房治療，5月9日下午4時左右，鄭小弟全身抽搐，懷疑腦膜炎轉(zhuǎn)加護病房做腰椎穿刺，抽腦脊髓液送檢，5月15日腦脊髓液培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌(Neisseria Meningitidis)，醫(yī)院確診罹患流行性腦脊髓膜炎。問題：1疾病控制工作人員接到報告后應(yīng)做哪些調(diào)查工作？2哪些人是流行性腦膜炎的高危人群？3應(yīng)采取哪些措施防治疫情擴散？正確答案:1疾病控制工作人員接到報告后應(yīng)主要進行下列調(diào)查(1)病例調(diào)查?？h級疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)在接到報告后24小時

11、內(nèi)，派人對報告病例開展流行病學(xué)調(diào)查，詳細填寫流腦個案調(diào)查表，通過網(wǎng)絡(luò)實施直報。在本轄區(qū)內(nèi)出現(xiàn)首例流腦病例時，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)對病人所在地的醫(yī)療機構(gòu)開展病例搜索，必要時開展社區(qū)病例主動搜索。學(xué)校、托幼機構(gòu)發(fā)生首例流腦病例后，疾病預(yù)防控制機構(gòu)要建議并指導(dǎo)發(fā)生疫情的學(xué)校開展晨檢工作；建筑工地等其他集體單位發(fā)生首例流腦病例后，疾病預(yù)防控制機構(gòu)要協(xié)助用工單位對務(wù)工人員健康狀況開展監(jiān)測。最后一例病例發(fā)病10天后，沒有出現(xiàn)續(xù)發(fā)疑似流腦病例可停止晨檢和務(wù)工人員健康狀況監(jiān)測。出現(xiàn)流腦死亡病例時，省級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要派人對死亡病例開展流行病學(xué)調(diào)查。(2)密切接觸者調(diào)查。密切接觸者指同吃同住人員，包括家庭成

12、員、托兒所，幼兒園、學(xué)校里的同班者及處在同一小環(huán)境中的人群。轄區(qū)出現(xiàn)首例流腦病例時，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要對密切接觸者在其預(yù)防性服藥前采集咽拭子標本，以分離腦膜炎奈瑟菌。同時對密切接觸者選擇敏感抗生素進行預(yù)防性服藥。2哪些人是流行性腦膜炎的高危人群？中小城市以24歲或59歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。大城市發(fā)病分散。偏僻山區(qū)一旦傳染源介入，常引起點狀暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。一戶2人或2人以上發(fā)病者亦多見。3采取以下措施防止疫情擴散，預(yù)防方法包括：(1)教育民眾避免接觸病人或帶菌者的鼻咽分泌物、飛沫，有良好的個人衛(wèi)習(xí)慣，并避免到通風(fēng)不良的場所。改善居住和工作環(huán)境的擁擠

13、度，如學(xué)校、超市。(2)疫苗：現(xiàn)有疫苗A、C、Y及W135群有效，B群尚無有效疫苗。目前建議針對高危險群或至流行區(qū)域的人接種，一般民眾不建議使用。病人、接觸者及周圍環(huán)境的處理。病例通報：若發(fā)現(xiàn)疑似病例，必須在24小時內(nèi)通報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)。疑似癥狀：癥狀包括發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸部僵直，出血性皮疹、淤斑，伴有譫妄、抽搐或昏迷現(xiàn)象。腦脊髓液涂片檢出革蘭陰性雙球菌或血液、腦脊髓液中分離出革蘭陰性雙球菌。隔離：對患者實行呼吸道隔離，直至癥狀消失后3日，或不少于病后7日，對接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察7日。消毒：針對病人較常觸摸、活動的區(qū)域進行擦拭，另對洗臉槽、丟棄衛(wèi)生紙之垃圾桶等可能接觸口鼻分泌物的

14、地點噴灑消毒液。接觸者處理：由于流行性腦脊髓膜炎屬近距離傳染，故應(yīng)嚴密監(jiān)視患者家人和與患者有親密接觸的人早期癥狀，特別是發(fā)熱，若接觸者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，應(yīng)視同疑似個案立即采檢并送醫(yī)院診治。目前主要以利福平( riFAmpin)進行預(yù)防性投藥，執(zhí)行方式為每日2次、連續(xù)用2天，每12小時劑量成人為600mG、1個月以上的小孩為10mG/kG、1個月以內(nèi)的小孩為5mG/kG。若托兒所出現(xiàn)個案，所有的工作人員及小朋友都需要投藥；若為機構(gòu)式同住成員，如住宿生、室友也需擴大對接觸者預(yù)防性投藥之執(zhí)行。醫(yī)護人員不需給藥，除非與患者之鼻分泌物有接觸者，如曾施行口對口人工呼吸。施打疫苗因尚需作用時間，故實效不大。接

15、觸者及感染源調(diào)查：若有通報個案發(fā)生，應(yīng)于通報后由疾控中心立即進行疫情調(diào)查，并于通報后48小時內(nèi)回報相應(yīng)部門。若有必要，可向有經(jīng)驗的流行病學(xué)家、微生物學(xué)家、實驗室人員進行咨詢；若為死亡個案，必要時應(yīng)索取臨床病歷。治療方法：抗生素治療越快越好，故應(yīng)在臨床懷疑時即開始，不應(yīng)等到培養(yǎng)證實以后。若時間允許，可根據(jù)培養(yǎng)出菌株的藥物敏感性測試結(jié)果，作為投藥的評價依據(jù)。因青霉素(pEni-Cillin)無法根除鼻咽帶菌，故出院前應(yīng)給予利福平，劑量同預(yù)防性給藥。大流行的預(yù)防措施：1)當(dāng)暴發(fā)流行時，工作重點應(yīng)放在嚴密的監(jiān)視、早期診斷和立即治療疑似患者，并加強進行流行性腦脊髓膜炎的衛(wèi)生教育宣傳工作。2)因擁擠而造成

16、暴露的人，應(yīng)予以分隔，并改善其生活起居地點的通風(fēng)。3)當(dāng)在封閉的社區(qū)中（如：工廠、托兒所）發(fā)生疫情時，若流行的菌種對磺胺藥物敏感，則可全面使用磺胺嘧啶(SD)，以降低帶菌率和減少擴散。4)因注射疫苗尚須作用時間，故僅于大流行時考慮使用疫苗。5.人感染高致病性禽流感控制關(guān)鍵點正確答案:防治人感染高致病性禽流感關(guān)鍵要做到四早，指對疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。早發(fā)現(xiàn)：當(dāng)自己或周圍人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等癥狀時，應(yīng)立即去醫(yī)院就醫(yī)。早報告：發(fā)現(xiàn)人感染高致病性禽流感病例或類似病例，及時報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)。早隔離：對人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及時隔離，對密切

17、接觸者要按照情況進行隔離或醫(yī)學(xué)觀察，以防止疫情擴散。早治療：確診為人感染高致病性禽流感的患者，應(yīng)積極開展救治，特別是對有其他慢性疾病的人要及早治療，經(jīng)過抗病毒藥物治療以及使用支持療法和對癥療法，絕大部分病人可以康復(fù)出院。6.預(yù)防接種組織形式正確答案:1常規(guī)接種 接種單位按照國家免疫規(guī)劃和當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種工作計劃定期為適齡人群提供的預(yù)防接種服務(wù)。2群體性預(yù)防接種 群體性預(yù)防接種是指在特定范圍和時間內(nèi)，針對可能受某種傳染病感染的特定人群，有組織地集中實施預(yù)防接種的活動。3應(yīng)急接種 在傳染病流行開始或有流行趨勢時，為控制疫情蔓延，對易感染人群開展的預(yù)防接種活動。傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方人民政府或

18、者其衛(wèi)生行政部門需要采取應(yīng)急接種措施。7.簡要病史：女性，26歲，發(fā)熱、體重明顯下降1月余，咳嗽咳痰2周。初步診斷：艾滋病。問診內(nèi)容正確答案:1現(xiàn)病史(1)主訴相關(guān)鑒別詢問：發(fā)熱的熱度，是否為持續(xù)性，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀；咳嗽的性質(zhì)，持續(xù)時間，程度加重或緩解因素；咳痰的量和性狀、顏色；體重減輕了多少，是否為進行性，是否伴隨有盜汗、全身乏力等全身中毒癥狀；起病誘因，有無上呼吸道感染病史等；一般狀況，飲食、睡眠、大小便有無改變。(2)診治經(jīng)過：是否做過相關(guān)檢查，檢查結(jié)果怎樣；是否進行過相關(guān)治療，療程和療效等。2相關(guān)病史(1)有無藥物過敏史；(2)相關(guān)病史：有無不潔性交史，有無毒品吸入史，有無疫

19、水疫區(qū)接觸史，有無肝炎結(jié)核等其他傳染疾病史。8.2007年6月10日以來，廣州大學(xué)大學(xué)城校區(qū)，平均每日因發(fā)熱等癥狀到校醫(yī)室就診的學(xué)生人數(shù)達23例，為平日就診數(shù)的3倍；目前累計就診人數(shù)已達138例，患者的主要癥狀為發(fā)熱、頭痛、畏寒、流涕等。衛(wèi)生部門經(jīng)調(diào)查和采集樣本進行實驗室檢測，確認為甲3型流感。問題：1針對當(dāng)時的疫情狀況你認為應(yīng)如何開展工作？2請你制訂本次疫情調(diào)查的調(diào)查方案（簡要敘述主要的內(nèi)容）?3你在撰寫本次疫情調(diào)查報告時，準備包括哪些內(nèi)容？正確答案:1診斷明確，應(yīng)立即著手采取有效的防治措施。(1)控制治療傳染源。(2)切斷傳播途徑：對學(xué)校場所進行消毒，注意通風(fēng)，必要時避免集會或集體娛樂活動

20、?；颊哂镁呒胺置谖飶氐紫?。進行學(xué)生宣教，勤洗手、防交叉感染。(3)保護易感人群：讓學(xué)校師生注意多飲開水，多吃清淡食物。必要時可進行疫苗預(yù)防或藥物預(yù)防。2調(diào)查方案包括以下內(nèi)容(1)調(diào)查目的：如核實診斷；掌握本次疫情的流行強度；明確引起本次疫情的因素；采取防治措施，評價措施的效果。(2)調(diào)查方法：主要為問卷調(diào)查。(3)調(diào)查內(nèi)容：核實診斷，評估疫情；收集疫情發(fā)生地區(qū)相關(guān)的信息；對病例進行調(diào)查；了解和不斷修正預(yù)防措施；描述病例的三間分布；采取措施并對措施效果進行評價。(4)調(diào)查表設(shè)計。3在疫情調(diào)查結(jié)束后撰寫結(jié)案報告，應(yīng)包括以下內(nèi)容：標題、前言、事件發(fā)生概況、已采取的措施及效果評價、調(diào)查結(jié)論與趨勢分析

21、、下一步建議、報告單位和報告日期。9.流行性腦脊髓膜炎預(yù)防正確答案:(一)健康教育 教育公眾減少直接接觸和暴露于飛沫傳播。(二)保持社會距離 減少居住和工作場所擁擠狀況，如兵營、學(xué)校等。(三)免疫預(yù)防 按照擴大國家免疫規(guī)劃實施方案，流腦疫苗接種4劑次，兒童618月齡接種2劑次A群流腦疫苗，3周歲、6周歲各接種1劑次A+C群流腦疫苗。流腦暴發(fā)或流行時，應(yīng)根據(jù)疫情的動態(tài)，在省級衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署下，開展兒童和高危人群流腦疫苗的應(yīng)急接種。10.狂犬病正確答案:一、概述狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人獸共患病，是中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定報告的乙類傳染病?？袢∈侨祟惒∷缆首罡?100%死

22、亡)、始終未找到有效治療方法的傳染病?？袢∮质峭耆軌蝾A(yù)防，最能體現(xiàn)預(yù)防為主衛(wèi)生方針的疾病。二、流行病學(xué)(一)流行特征1地區(qū)分布 狂犬病是自然疫源性疾病，地理分布廣泛，除南極洲和大洋洲(近年有個別報道)外，全世界各大洲均有發(fā)生或流行。當(dāng)前，全世界約23以上國家或地區(qū)存在動物和人間狂犬病。東南亞、中東、北美、東非、中南美和東歐均有不同程度的流行，而西歐人的狂犬病病例卻甚少。大多數(shù)發(fā)展中國家，由于經(jīng)濟落后等種種原因，犬、貓等家畜的狂犬病均未得到控制，是人間狂犬病的主要傳染源，有的國家或地區(qū)狂犬病流行仍有上升趨勢。在我國，狂犬病幾乎遍及各省。主要分布在農(nóng)村，可能與農(nóng)村養(yǎng)犬密度大、犬的免疫率低等諸多

23、因素有關(guān)，但各地區(qū)分布情況隨地域不同亦有差異。2流行季節(jié)從季節(jié)分布來看，本病全年均可發(fā)生，無明顯的季節(jié)高峰，但一般以溫暖季節(jié)(711月)發(fā)病較多。在流行季節(jié)較明顯的地區(qū)，常以春夏之交和夏季相對較多，冬季相對較少。人間狂犬病春末、夏、秋季節(jié)發(fā)病數(shù)相對多可能與犬的發(fā)情季節(jié)易傷人，人群戶外活動多，衣服單薄容易暴露，且暴露后傷勢嚴重有關(guān)。3人群分布 各年齡組的人群均對狂犬病易感，不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸疫源動物機會的多少有所不同所致。不同地區(qū)的人群分布也存在較大差異。感染率差別的主要原因與犬免疫密度、暴露后傷口處理以及人們對狂犬病的防治知識知曉程度等因素有關(guān)。(二)流行形式 絕大多數(shù)以散發(fā)為

24、主，亦有局部聚集性疫情報告。(三)影響狂犬病發(fā)病的因素1疫苗和抗血清的使用 被狂犬或者可疑狂犬咬傷以后，如能及時、正確地使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，再加狂犬病疫苗預(yù)防接種，一般不會發(fā)生狂犬病，免疫失敗的比率極低，這是影響狂犬病發(fā)病的一個最有力的人為因素。狂犬病暴露者接受治療性預(yù)防注射時，能否做到及時、全程而有效的免疫預(yù)防是十分重要的。2咬傷的性質(zhì) 狂犬病病毒通常是通過損傷的皮膚或黏膜進入人和動物體內(nèi)的。即使無黏膜損傷，病毒亦可經(jīng)正常黏膜侵入機體。感染狂犬病的動物咬、抓傷人或舔了皮膚、黏膜后，其唾液污染傷口、黏膜可引起發(fā)病。人被狂犬病動物致傷的部位、致傷程度與發(fā)病有一定的關(guān)系。一般被瘋

25、動物致傷頭、面和頸部等那些靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位或周圍神經(jīng)豐富的部位，比咬傷四肢者的發(fā)病率和病死率高，且潛伏期較短。多部位咬傷比單一部位咬傷容易發(fā)病，且潛伏期較短。咬傷嚴重，傷口深者比淺表損傷容易發(fā)病，潛伏期也較短。3咬傷的先后順序 發(fā)病與否與咬傷先后有明顯的關(guān)系，即先被咬傷者發(fā)病多，病情嚴重，后被咬傷者發(fā)病少或不發(fā)病。4傷口處理 人被可疑動物致傷后，如果及時對傷口進行規(guī)范處理和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發(fā)病的危險。傷口處理是狂犬病防治的第一道防線。傷口的處理，最重要的是及時、正確。傷口不進行處理、處理不及時或不正確，不僅可以增加感染患病機會，而且潛伏期可縮短。5其他 除此之外，還有一些

26、自然因素、社會因素和生物因素影響狂犬病的發(fā)生和流行，如犬和野生動物免疫和管理情況等。(四)潛伏期 本病潛伏期一般為13個月，長可達1年以上，平均約為66.9天，多數(shù)病例的潛伏期集中于3090天。短于15天，超過一年以上者罕見。(五)傳染源 攜帶狂犬病毒的動物是最重要的傳染源。從全世界來看，最重要的狂犬病疫源動物當(dāng)數(shù)家犬。但是，理論上幾乎所有溫血動物，包括鳥類都可感染狂犬病毒，并將病毒傳染給人。然而，不同的動物傳播狂犬病的意義是不同的。我國狂犬病的動物傳染源除犬、貓、豬、牛、羊等家畜外，還有鼬獾、鼠、狼、梅花鹿、熊、豹、刺猬、野豬、狐等野生動物。(六)傳播途徑 狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或黏膜

27、傳播。還可通過組織(如角膜)、器官移植手術(shù)將狂犬病傳播他人，另外，還有呼吸道、消化道或通過唾液直接或間接污染健康人未愈合的傷口而傳播狂犬病的可能性。(七)易感人群 人類對狂犬病普遍易感。三、診斷標準(一)診斷依據(jù)1流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔黏膜或未愈合傷口的感染史。2臨床表現(xiàn)(1)狂躁型：狂躁型是我國最常見的類型。主要表現(xiàn)：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異常感覺，以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風(fēng)、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)興奮癥狀如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身遲緩性麻痹，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。(2)麻痹

28、型：麻痹型在我國較少見。臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水癥狀，亦無咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹多開始于肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或者全部肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，故稱啞狂犬病。3實驗室檢查(1)直接熒光抗體法(DFA)或ELISA法：檢測患者唾液，腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病毒抗體陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸陽性。(2)細胞培養(yǎng)方法：從患者唾液、腦脊液等標本中分離到狂犬病病毒。(3)腦組織檢測：尸檢腦組織標本，用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測

29、狂犬病病毒核酸陽性、細胞培養(yǎng)方法分離到狂犬病病毒。(二)診斷原則 根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷，病例確診需要實驗室檢查證據(jù)。(三)診斷1臨床診斷病例 符合下列任一項：(1)符合臨床表現(xiàn)(1)；(2)符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)(2)。2確診病例 臨床診斷病例加上實驗室檢查(1)、(2)、(3)中的任何一項者。(四)鑒別診斷 需要與狂犬病恐懼癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。11.傷寒和副傷寒的防控關(guān)鍵點正確答案:改善水源衛(wèi)生設(shè)施，加強飲水消毒。確保城鄉(xiāng)飲水安全；加強食品衛(wèi)生管理，提供衛(wèi)生食品；改善環(huán)境衛(wèi)生，糞便、垃圾和污水要無害化處理；組織有傷寒和副傷寒病

30、史人員體檢及飲水、食品、托幼機構(gòu)職業(yè)人群上崗前與定期體檢。對篩檢出的帶菌者進行登記，定期隨訪和必要的衛(wèi)生管理；加強施工工地的衛(wèi)生管理。開展傷寒和副傷寒疫情、重點人群、水源、食品、病原學(xué)等方面的監(jiān)測，為掌握疫情的動態(tài)分布及其影響因素，進行疫情預(yù)測預(yù)報。12.簡要病史：女性，31歲，發(fā)熱13天，全身出現(xiàn)皮疹2天。初步診斷：傷寒。正確答案:問診內(nèi)容1現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。(1)發(fā)熱情況、熱型、具體溫度、有無寒戰(zhàn)。(2)皮疹大小、色澤，是否突出皮面，壓之是否褪色出疹順序等。(3)發(fā)病誘因，起病緩急，有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。(4)有無食欲缺乏、腹脹、便秘或腹瀉、神志改變等伴隨表現(xiàn)。診療經(jīng)過：是

31、否進行過相關(guān)檢查，檢查結(jié)果怎樣。有無進行治療，效果如何。2有關(guān)病史(1)藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o流行病史，有無疫水疫區(qū)接觸史，有無結(jié)核病史等。13.霍亂流行特征正確答案:1地區(qū)分布霍亂的地區(qū)分布有以下特點：(1)以沿海分布為主，尤以江河人?？诟浇慕觾砂都八W(wǎng)地帶為好發(fā)地區(qū)；(2)可以傳入內(nèi)陸、高原和山區(qū)，甚至沙漠地帶；(3)鹽堿地區(qū)發(fā)病率高于非鹽堿地區(qū)，可在內(nèi)陸鹽堿地區(qū)形成反復(fù)流行；(4)沿海、沿江地區(qū)發(fā)病率高于內(nèi)陸平原，平原高于半山區(qū)、山區(qū)。2季節(jié)分布 霍亂發(fā)病雖無嚴格的季節(jié)性，但有較為明顯的季節(jié)性發(fā)病升高現(xiàn)象。在我國流行季節(jié)一般在511月份，流行高峰多在710月

32、份，南方略早于北方，某些地區(qū)和年份可終年有病例發(fā)生。3人群分布(1)年齡分布：各年齡組普遍易感，但由于免疫水平和感染機會不同，不同年齡組的發(fā)病率有所差異，在地方性流行區(qū)，居民的免疫水平隨年齡增長而上升，因而以幼兒發(fā)病居多；在非地方性流行區(qū)，則以暴露于疫源機會較多的青壯年發(fā)病居多。(2)性別分布：一般男、女發(fā)病率無明顯差異。有時因為活動范圍和感染機會不同而有所不同。(3)職業(yè)分布：由于不同職業(yè)人群受感染機會、生活衛(wèi)生水平不同，其發(fā)病率有一定差異，通常以漁船民、農(nóng)民發(fā)病居多。4擴散方式 主要有短程傳播和遠程傳播兩種。(1)短程傳播：指疫情向毗鄰地區(qū)的擴散，表現(xiàn)力疫區(qū)逐漸擴大，主要是通過水源等外環(huán)境

33、污染和人員交流、食品購銷等途徑實現(xiàn)。(2)遠程傳播：又稱為跳躍式傳播。主要是指疫情從某地越過若干未發(fā)病地區(qū)向遠處擴散，通常是由帶菌者、輕型患者、食品污染、交通工具污染而實現(xiàn)。5流行形式 霍亂的流行形式主要有散發(fā)、暴發(fā)、流行等多種形式，目前在我國以散發(fā)和暴發(fā)多見。散發(fā)多由偶然因素引起，并且因污染有限，沒有引起擴散。暴發(fā)是在一個局部地區(qū)，短期內(nèi)發(fā)生大量病人，在流行病學(xué)上指要具有共同暴露因素等流行病學(xué)聯(lián)系的多個病例。暴發(fā)常呈水型或食物型，包括聚餐所引起。14.2005年9月27日9:30左右，江蘇沭陽縣疾控中心接到張圩鄉(xiāng)衛(wèi)生院電話報告，稱該鄉(xiāng)中學(xué)有20余名學(xué)生發(fā)生發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等癥狀，正在張圩鄉(xiāng)衛(wèi)

34、生院就診。接到報告后，縣級疾病控制中心立即派出流調(diào)人員，于10：00左右趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查采樣，初步認為是食物中毒。28日又有不少學(xué)生到醫(yī)院就診，并出現(xiàn)里急后重、膿血便等癥狀。29日縣疾病控制中心再派人現(xiàn)場調(diào)查，確定為一起學(xué)生集體細菌性痢疾暴發(fā)事件。問題：1該如何判定痢疾疫情？2急性細菌性痢疾應(yīng)做哪些鑒別診斷？正確答案:1該如何判定痢疾疫情？一般根據(jù)流動病學(xué)史，臨床癥狀體征，實驗室檢查結(jié)果綜合分析判定。(1)流動病學(xué)史：病人有不潔飲食或與菌痢病人接觸史。(2)臨床癥狀體征：1)急性非典型菌痢：癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。2)急性普通型（典型）菌痢：急性起病、腹瀉（除外其他原因的腹瀉）、腹痛、里急后

35、重、可伴發(fā)熱、膿血便或黏液便、左下腹部壓痛。3)急性中毒型菌?。喊l(fā)病急，高熱、呈嚴重毒血癥癥狀，小兒起病時可無明顯腹痛腹瀉癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭做糞檢，才發(fā)現(xiàn)是菌痢。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)有以下類型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：有感染性休克癥，如面色蒼白、四肢厥冷、脈細速、血壓下降、皮膚發(fā)花、發(fā)紺等。腦型（呼吸衰竭型）：有腦水腫表現(xiàn)，如煩躁不安、驚厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改變，甚至出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭?；旌闲停和瑫r出現(xiàn)休克型、腦型的癥候，是最兇險的一型。慢性菌?。杭毙跃≌卟〕坛^2個月以上為慢性菌痢。(3)實驗室檢查：1)糞便常規(guī)檢查，白細胞或膿細胞15/HPF(400倍)，可見紅細胞。2)病原學(xué)檢查，糞

36、便培養(yǎng)志賀菌屬陽性為確診依據(jù)。確診病例：具備實驗室檢查的第2條和臨床診斷病例中任何一項。2急性細菌性痢疾應(yīng)做哪些鑒別診斷？急性細菌性痢疾應(yīng)同其他病因所致的急性腹瀉相鑒別。(1)阿米巴痢疾（又稱阿米巴腸病）：阿米巴痢疾是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸而引起的，因臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重等痢疾癥狀。(2)沙門菌腸炎：鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。(3)副溶血性弧菌腸炎：此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特征

37、：有進食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)病；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈黏液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進行細菌培養(yǎng)有確診價值。(4)霍亂與副霍亂：病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。(5)空腸彎曲菌腸炎：該病于發(fā)達國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。

38、(6)病毒性腸炎：多由輪狀病毒、NorwAlk病毒致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法檢查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。此外急性菌痢應(yīng)同腸套疊、耶爾森菌病、產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腹瀉、親水單胞菌腹瀉等疾患相鑒別。15.流行性腦脊髓膜炎正確答案:(一)基本知識流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)，是由腦膜炎奈瑟菌引起，經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。本病

39、多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。流行性腦脊髓膜炎的病原體是腦膜炎奈瑟菌(又稱腦膜炎球菌)，屬奈瑟菌屬，為g雙球菌，菌體呈腎形或豆形，僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及患者血液、腦脊液、皮膚瘀點中發(fā)現(xiàn)。在腦脊液及瘀點涂片中，該菌多見于中性粒細胞內(nèi)。本菌為專性需氧菌，在巧克力色血瓊脂平板、510co、ph7476下最易生長。本菌按其表面特異性多糖抗原之不同，可分為13個群，其中以a、b、c三群最常見，占90以上。c群致病力最強，b群次之，y群最弱。我國流行菌株一直是a群，占90以上，某些地區(qū)b群流行有上升之勢。近年發(fā)現(xiàn)本菌對磺胺耐藥，以c、b群最嚴重，a群亦上升。內(nèi)毒素為致病的重要因素。本菌體外生活力及

40、抵抗力均很弱，并且可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。對干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。溫度低于30或高于50時皆易死亡。流行性腦脊髓膜炎的傳染源是帶菌者和流腦患者。本病隱性感染率高，感染后細菌存在于正常人鼻腔，不引起癥狀而成為帶菌者。流行期間人群帶菌率顯著增高，可達50以上。國內(nèi)調(diào)查流行期間a群帶菌率高，非流行期間則b群是最多的帶菌群。本病經(jīng)呼吸道傳播，由于本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播，但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。感染后可對本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交

41、叉免疫，但不持久。本病隱性感染率高，流行多發(fā)生在11月至次年5月，34月為高峰，并呈周期性流行，一般每35年小流行，710年大流行。普通型流行性腦脊髓膜炎敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周圍出血。腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)壓升高；大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。亦可引起顱底部炎癥、粘連。暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴重者發(fā)生腦疝。流行性腦脊髓膜炎潛伏期為110天，按病情分為：普通型、暴發(fā)型、輕型。普通型最常見，占全部病例的90以上

42、。普通型分四期。前驅(qū)期(上呼吸道感染期)、敗血癥期、腦膜炎期和恢復(fù)期。多數(shù)患者無前驅(qū)期表現(xiàn)，僅有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)12天。敗血癥期表現(xiàn)為急起高熱寒戰(zhàn)，體溫3940，伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。皮膚黏膜瘀點或瘀斑，為此期重要體征，病情嚴重者瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰。持續(xù)12天后進入腦膜炎期。腦膜炎期癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。表現(xiàn)為高熱、毒血癥癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，出現(xiàn)腦膜刺激征，重者有譫妄、神志障礙及抽搐?；颊咄ǔＴ?5天內(nèi)進入恢復(fù)期。經(jīng)治療后患者體溫逐漸下降至正常，病程進入恢復(fù)期，此時癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚瘀

43、點、瘀斑消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10患者出現(xiàn)口唇皰疹?；颊咭话阍?3周內(nèi)可痊愈。暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎又分休克型、腦膜腦炎型和混合型，后者是流腦中最重的一型休克型表現(xiàn)為：起病急，高熱、寒戰(zhàn)，嚴重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐及全身嚴重中毒癥狀，精神萎靡及煩躁不安。全身皮膚黏膜廣泛瘀點、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死，最終出現(xiàn)循環(huán)衰竭，極易并發(fā)dic。此類患者腦膜刺激征大多缺如。腦脊液檢查大多澄清，細胞數(shù)正常或輕度增加。腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害，表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐；意識障礙加深，迅速進入昏迷狀態(tài)；反復(fù)驚厥，錐體束征陽性；腦水腫常見，嚴重者可發(fā)生腦疝。以上兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)為混合型

44、，病情極嚴重，病死率極高。輕型流腦多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染癥狀，皮膚黏膜可有少數(shù)細小出血點，腦膜刺激征不明顯，腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。本病實驗室檢查主要有血常規(guī)、腦脊液檢查和細菌學(xué)檢查。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高，并發(fā)dic者血小板減少。腦脊液檢查表現(xiàn)為顱壓升高，腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高為100010l,以上，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。發(fā)病開始12天或敗血癥休克型患者，除顱壓增高外，其他檢查可無明顯改變。細菌學(xué)檢查是確診的重要方法。包括涂片染色及細菌培養(yǎng)。流行性腦脊髓膜炎并發(fā)癥與后遺癥已少見。并發(fā)癥包括中耳炎、化膿性關(guān)

45、節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎及眼內(nèi)炎等。后遺癥包括硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害引起的動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。流行性腦脊髓膜炎的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。流行病學(xué)資料提示流行性腦脊髓膜炎發(fā)病季節(jié)在冬春季，常見于兒童，多未接種過流行性腦脊髓膜炎菌苗當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。該病臨床表現(xiàn)特征為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點，瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者有敗血癥、腦實質(zhì)損害；表現(xiàn)為感染性休克、循環(huán)衰竭；神志障礙：驚厥及呼吸衰竭主要依靠末梢血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高；顱壓升高及膿性腦脊液改變等輔助檢查結(jié)合細菌學(xué)檢查進行臨床診斷和確診。本病

46、主要需與其他細菌引起的化膿性腦膜炎相鑒別，如肺炎鏈球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎(上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚黏膜瘀點、瘀斑)，確診則有賴于細菌學(xué)檢查出不同病原菌。結(jié)核性腦膜炎；起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，多有結(jié)核病史或密切接觸史。腦脊液檢查：顱壓升高更明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細胞多在5010/l以下，以單核細胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌有助于確診。與敗血癥及感染性休克(可有原發(fā)病灶，發(fā)病無季節(jié)性)相鑒別，確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌

47、。流行性腦脊髓膜炎預(yù)防重在早期發(fā)現(xiàn)患者并就地隔離治療至癥狀消失后3天，不少于7天，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。兒童不去流腦患者篆：兒童不去流腦患者家，并應(yīng)盡量避免人多型人多擁擠的公共場所。提高人群免疫力，加強菌苗預(yù)注射；對密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲嗯唑等進行藥物預(yù)防。(二)病史采集要點現(xiàn)病史發(fā)病時間:如果疑似普通型流腦，發(fā)病時間可以天為基本單位記錄；如果疑似暴發(fā)型流腦應(yīng)以小時為基本單位記錄。產(chǎn)要癥狀:發(fā)熱時間和程度，伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、噴射性嘔吐，嬰幼兒出現(xiàn)拒乳現(xiàn)象，皮疹(出血點或瘀斑)，迅速出現(xiàn)并逐漸增多和擴大，瘀斑和瘀點迅速增多和擴大是病情加重的一個重要標志，伴有意

48、識障礙甚至抽搐。主要體征:注意患者生命體征(bp、p、r、t)的變化及意識狀態(tài)，動態(tài)觀察出血點或瘀斑的變化情況，觀察腦膜刺激征和病理反射的情況。診治經(jīng)過:重點追問是否在他院接受診治及其經(jīng)過，如果接受過青霉素等治療對疾病的控制有明顯的幫助。既往史既往未患過流行性腦脊髓膜炎。流行病學(xué)資料季節(jié)性、流行性：注意發(fā)病當(dāng)時的季節(jié)，24月為發(fā)病高峰；當(dāng)?shù)赜斜静〉陌l(fā)生和流行情況。接觸史：1周之內(nèi)有流腦患者的接觸史；接種史：既往未接種過流腦菌苗。（三）與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查血壓、脈搏盼測定和皮膚黏膜瘀斑和瘀點，神志的改變和腦膜刺激征及病理反射。血壓、脈搏的測定和觀察神志的改變情況至關(guān)重要，如果在24小時

49、內(nèi)出現(xiàn)血壓下降和脈搏加快及神志明顯改變，皮膚黏膜瘀斑和瘀點迅速增多和擴大，迅速出現(xiàn)昏迷，腦膜刺激征明顯，則暴發(fā)型流腦的可能性很大。輔助檢查中血常規(guī)中自細胞和中性粒細胞增高的水平?jīng)Q定感染的輕重，腦脊液常規(guī)呈化膿性腦脊液的改變，血液、腦脊液、皮膚瘀斑、瘀點的組織液細菌涂片或培養(yǎng)查到腦膜炎雙球菌是確診的依據(jù)。(四)病例分析與初步診斷在流行地區(qū)、流行季節(jié)，患者在一周前接觸過流腦的患者，既往未接種過流腦菌苗也未患過流腦，突然發(fā)病，表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，皮膚黏膜出血點，腦膜刺激征陽性，末梢血白細胞和中性粒細胞明顯升高，腦脊液為化膿性腦膜炎改變，臨床診斷普通型流腦；如果患者皮膚黏膜瘀斑、瘀點迅速增多，

50、24小時內(nèi)出現(xiàn)休克或迅速出現(xiàn)昏迷，臨床診斷為暴發(fā)型流腦。如果在血液中、腦脊液中或皮膚瘀斑、瘀點的組織液中發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌可以確診為流腦。16.傷寒和副傷寒正確答案:(一)基本知識1概念傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理特點：全身單核一吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾大與白細胞減少等。2病原學(xué)病原體為傷寒桿菌，屬沙門菌屬中的d群；短桿狀，為無芽胞，無莢膜，g桿菌，有鞭毛，能運動。在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程中起重要作用。自然環(huán)境中生活力強，耐低溫，對熱與干燥的抵抗力較弱，對一般化學(xué)消毒劑敏感。傷寒四季均可

51、發(fā)病，夏秋季最多，以兒童和青壯年居多。3流行病學(xué)傳染源為患者與帶菌者，慢性帶菌者是傷寒的主要傳染源。本病經(jīng)糞口途徑傳播，人群普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫。4發(fā)病機制和病理解剖傷寒的發(fā)病為兩次菌血癥過程。持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、白細胞減少的發(fā)生機制主要是內(nèi)毒素激活單核吞噬細胞釋放白介素-1和腫瘤壞死因子等細胞因子所致，全身單核一吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)是傷寒的主要病理變化，而面腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。5臨床表現(xiàn)傷寒的潛伏期為723天。典型傷寒的臨床表現(xiàn)呈4期經(jīng)過。初期起病緩慢，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，發(fā)熱前

52、可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等，多有便秘，偶有腹瀉。極期發(fā)熱為稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014天。伴有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，往往癥狀與病情嚴重程度成正比，于病程713天，皮膚出現(xiàn)玫瑰疹，多見于胸腹部，肝脾大。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。緩解期體溫波動，逐步下降，食欲漸好，腹脹逐漸消失，增大的脾臟開始回縮，本期仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔?；謴?fù)期體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)。通常在1個月左右完全康復(fù)。少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因為機體免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入

53、血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。部分患者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)57天后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。6并發(fā)癥傷寒易并發(fā)腸出血、腸穿孔、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎，中毒性心肌炎、支氣管炎或支氣管肺炎、急性膽囊炎、骨髓炎、腦膜炎等。7實驗室檢查包括血常規(guī)，白細胞總數(shù)減低，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失，后者可判斷病情和療效。血培養(yǎng)是最常用的確診傷寒的依據(jù)。已經(jīng)應(yīng)用抗生素或血培養(yǎng)陰性者適合選擇骨髓培養(yǎng)；病程23周糞便培養(yǎng)和尿培養(yǎng)陽性率較高。傷寒沙門菌o與h抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(

54、a、b、c)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，即肥達反應(yīng)對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經(jīng)免疫者，o抗體的凝集效價在180及h抗體在1160或以上時，可確定為陽性，肥達反應(yīng)不能作為確診的依據(jù)。8診斷和鑒別診斷傷寒主要發(fā)生在夏秋季，當(dāng)?shù)赜袀牧餍?，既往未進行過傷寒菌苗的預(yù)防接種，也未患過傷寒，近期有傷寒患者接觸史。臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱一周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲下降、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘；相對緩慢，玫瑰疹，肝脾大，如并發(fā)腸穿孔或腸出血對診斷更有幫助。外周血白細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失對診斷有幫助，肥達試驗陽性有輔助診斷的意義，血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。傷寒須和病毒

55、感染、流行性斑疹傷寒、惡性瘧疾、急性粟粒性肺結(jié)核、g桿菌敗血癥、惡性組織細胞病等發(fā)熱時間較長的疾病相鑒別。9預(yù)防預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施在于切斷傳播途徑，應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等；及早隔離，治療患者，體溫正常后15天，或每隔5天作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可使患者解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。要對慢性帶菌者進行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進行醫(yī)學(xué)觀察23天(副傷寒為15天)。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。保護易感人群可用傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗

56、的預(yù)防接種，口服ty21a株的減毒活菌苗，保護效果可達5096，副作用也較低。上述菌苗僅有部分免疫保護作用，已經(jīng)進行免疫預(yù)防的個體仍須注意飲食衛(wèi)生。(二)病史采集要點現(xiàn)病史：傷寒患者主要應(yīng)掌握患者發(fā)病后主要癥狀及程度，即發(fā)熱程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，消化系統(tǒng)癥狀尤其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的程度決定病情的輕重。流行病學(xué)資料：傷寒好發(fā)季節(jié)為夏秋季，有傷寒或副傷寒患者接觸史，當(dāng)?shù)赜袀蚋眰牧餍?。既往未進行過傷寒或副傷寒菌苗的預(yù)防接種，也未患過傷寒或副傷寒。(三)與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查結(jié)果傷寒患者呈急性病容，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，譫妄甚至昏迷。相對緩脈，皮膚玫瑰疹，右下腹有壓痛，肝脾大。白細胞總數(shù)

57、減低，嗜酸性粒細胞減少或消失，血培養(yǎng)是最常用的確診傷寒或副傷寒的依據(jù)。骨髓培養(yǎng)陽性率高，適合血培養(yǎng)陰性或已應(yīng)用抗生素的患者。肥達反應(yīng)對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。肥達反應(yīng)不能作為確診的依據(jù)。(四)病例分析與初步診斷在夏秋季，患者急性起病，持續(xù)高熱伴有食欲不振、腹痛、腹瀉、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，表情淡漠呆滯，反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，查體有玫瑰疹，相對緩脈，肝脾大，于右下腹有壓痛，患者在病前有傷寒或副傷寒接觸史，結(jié)合患者末梢血白細胞和嗜酸性粒細胞明顯減少或消失，有助于傷寒或副傷寒的臨床診斷，如果血培養(yǎng)有傷寒或副傷寒桿菌生長則可作出病原學(xué)診斷。副傷寒是由副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的一組細菌性傳染病。

58、其臨床特點、診斷和預(yù)防與傷寒大致相同，但有不同的特點。副傷寒甲分布比較局限，副傷寒乙呈世界性分布。我國成人的副傷寒以副傷寒甲為主，兒童以副傷寒乙較常見。副傷寒甲、乙患者腸道病變表淺，范圍較廣，可波及結(jié)腸。潛伏期比較短，215天，起病常有腹痛、腹瀉、嘔吐等胃腸炎癥狀，23天后緩解，接著體溫升高，出現(xiàn)傷寒樣癥狀。體溫波動比較大，稽留熱少見，熱程短，副傷寒甲大約3周，副傷寒乙大約2周左右。皮疹出現(xiàn)比較早，稍大、顏色較深，量稍多可遍及全身。副傷寒甲復(fù)發(fā)率比較高，并發(fā)癥少見，病死率低。副傷寒丙可表現(xiàn)為膿毒血癥型、傷寒型和急性胃腸炎型，以膿毒血癥型最多見。臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，起病急，寒戰(zhàn)，體溫迅速升高，熱型

59、不規(guī)則，熱程13周，出現(xiàn)遷延化膿病灶時，病程延長，以肺、骨骼及關(guān)節(jié)等部位的局限性化膿灶常見。并發(fā)癥少見。17.某市舉行大型運動會，有1000人參加。7月11日晚上6時左右900人食用了由一家飲食服務(wù)中心提供的盒飯，食譜為：烤雞、咸菜肉絲、咸蛋、紅燒牛肉、冬瓜、米飯。部分進餐人員反映咸蛋和紅燒牛肉有異味。當(dāng)晚9時至次日上午10時，先后有210人發(fā)病，主要出現(xiàn)腹痛、腹瀉（17次，稀便或水樣便，無黏液血便）等消化癥狀，無發(fā)熱和嘔吐。經(jīng)治療，病人全部康復(fù)。問題：1這是一起什么疫情（初步診斷）?2請你設(shè)計本案個案調(diào)查表（主要內(nèi)容）?3可疑食物中毒樣品的采集操作、儲藏和運輸過程中應(yīng)注意什么（要點）?4接到

60、本起疫情的報告電話時，需要詢問和記錄、上報的主要內(nèi)容是什么？5調(diào)查處理此次疫情，需要進行哪些現(xiàn)場調(diào)查？正確答案:1初步診斷為食物中毒。2個案調(diào)查表的主要內(nèi)容(1)被調(diào)查人的一般情況（姓名、性別、年齡、住址等）。(2)發(fā)病情況（發(fā)病時間、主要癥狀）及治療情況。(3)發(fā)病前（特別是7月9日晚餐）攝入食品的情況。(4)臨床及實驗室檢驗結(jié)果。(5)調(diào)查時間、調(diào)查地點、調(diào)查人。3可疑食物采樣時應(yīng)注意問題(1)可疑食品中毒樣品的采集操作中應(yīng)注意無菌操作。(2)儲藏和運輸過程中應(yīng)注意及時送檢，不能及時送檢時應(yīng)冷藏。4接到本起疫情的報告電話時，需要詢問和記錄、上報的主要內(nèi)容(1)疫情發(fā)生的時間、地點、單位名稱