吸入療法在呼吸康復應用中的中國專家共識2022版

吸入療法在呼吸康復中應用的中國專家共識呼吸與危重癥醫(yī)學科：2023年9月

慢阻肺——一種未得到關注和重視的慢性病已成為危害人們健康的第三大“殺手”，僅次于缺血性心臟病和中風前言目前我國COPD患者的治療方式，主要采用藥物治療基礎上配合肺功能康復治療，主要內(nèi)容包括運動訓練、呼吸肌訓練、排痰訓練、無創(chuàng)通氣治療、中醫(yī)肺康復、健康教育、營養(yǎng)支持及社會心理支持等。吸入療法在慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療中的地位前言吸入療法在呼吸康復中具有重要意義，可改善運動耐量、提高氣道廓清效果，聯(lián)合多種呼吸康復技術也有助于提高吸入療法有效性。0102吸入療法是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點，已作為呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段。全球慢阻肺防治倡議（GOLD）、全球哮喘防治倡議（GINA），還是我國疾病診治指南，均將吸入制劑作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療的首選藥物劑型。1234呼吸康復中常用藥物及裝置吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用呼吸康復技術提高吸入療法效果結語目錄CONTENTS呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置吸入療法的解剖生理學●吸入治療時，藥物通過吸入裝置經(jīng)口、咽、喉進入氣管、支氣管、外周小氣道及肺泡。從氣管到肺泡共分23級，隨著分級增加，支氣管的分支數(shù)目及其管徑總截面積逐級增大，氣流速度逐漸減慢。這一特征導致在不同級別支氣管中霧化藥物的沉降不同?！裥獾朗俏胨幬锏闹匾饔貌课?，影響進入小氣道吸入藥物比例的因素包括解剖死腔、重復呼吸容積和吸氣容積，為了提高藥物的利用率，需要適當提高每次的吸氣容積，增加每次吸入藥物進入小氣道的比例。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置吸入性糖皮質激素(ICS）β2受體激動劑抗膽堿能藥黏液溶解劑理想的吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應少，在理化特性上具有"兩短一長"的特點，即在氣道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。長效β2受體激動劑（LABA）、短效β2受體激動劑（SABA）長效膽堿能受體拮抗劑（LAMA）、短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA）N-乙酰半胱氨酸鹽酸氨溴索呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置1、吸入性糖皮質激素（inhaledcorticosteroids，ICS）治療慢性氣道炎癥安全有效的藥物。由于霧化吸入的激素直接作用于病變部位，與全身激素相比具有用藥劑量小、見效快、作用強而副反應少，使用方便等優(yōu)點。常用藥物目前臨床常用的吸入用ICS有布地奈德（BUD）、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）等。以定量氣霧劑、干粉劑或溶液吸入。作用機制●減少炎性細胞如巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞的數(shù)量，進而減少IL-8、TNF-α等細胞因子的分泌。●使炎癥部位血管通透性降低，減少炎性細胞和體液的滲出?！褡钄嗷ㄉ南┧岽x，減少前列腺素和白三烯的合成等。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置ICS常見不良反應●由于給藥方式的特殊性，ICS吸入后沉積在口咽部、喉部可造成局部不良反應，使用后立即漱口和漱喉，可有效減少局部不良反應。●對于需要長期吸入大劑量ICS的患者，應定期檢查患者的皮膚、骨髓、代謝等情況。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置不良反應：●骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速?！窈币娺^敏反應包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等?！裎胄驭?受體激動劑可能會引起口部或咽喉部疼痛等。2、β2受體激動劑作用機制：通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶(AC)，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的合成，舒張氣道平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜而發(fā)揮作用。β2受體激動劑同時可以加快黏膜纖毛轉運的速度，減輕氣道水腫。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同，可分為短效β2受體激動劑（SABA）和長效β2受體激動劑（LABA）?！馭ABA：起效迅速，維持時間短，可作為急性用藥快速緩解阻塞性疾病的支氣管痙攣。代表藥物有沙丁胺醇和特布他林?！馤ABA：代表藥物沙美特羅和福莫特羅，藥效維持時間長達12小時，是慢性哮喘和慢阻肺的標準治療方法。2、β2受體激動劑呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置3、抗膽堿能藥①作用機制與乙酰膽堿競爭毒蕈堿受體（M受體）結合而發(fā)揮拮抗膽堿能神經(jīng)的效應，提高cAMP的活性來降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制肥大細胞的活性，從而松弛氣道平滑肌和引起支氣管擴張。②根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同，可分為短效抗膽堿能藥（SAMA）和長效抗膽堿能藥（LAMA）?！馭AMA：代表藥物：異丙托溴銨，是合成的N-異丙基的阿托品衍生物，是唯一可用于定量霧化吸入的抗膽堿能藥物。●LAMA：代表藥物：噻托溴銨，在人體氣道內(nèi)，本品與受體的親和力較高，能長時間阻滯膽堿能神經(jīng)介導的支氣管平滑肌收縮，可持久地擴張支氣管，有效改善肺功能，降低慢性阻塞性肺部疾病(COPD)加重的頻率，抑制病情惡化，提高生活質量。③不良反應●頭痛、惡心、口干、心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等?！衽加凶儜B(tài)反應如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應等?！駥τ诤喜⑶喙庋?、前列腺肥大的患者使用SAMA過程中可能導致原患疾病的加重，注意識別并更換藥呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置4、黏液溶解劑①作用機制國內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸。其分子結構中含有巰基(-SH)基團，可使黏蛋白分子復合物間的雙硫鍵(-S-S)斷裂，從而降低痰液的黏滯性，使液化后容易咳出；還可使膿性痰液的DNA纖維斷裂，溶解膿性痰。同時，乙酰半胱氨酸能有效改善纖毛運動，增強纖毛清除功能。②臨床應用吸入用乙酰半胱氨酸溶液在臨床用于治療濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病如:急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴張癥等。吸人用乙酰半胱氨酸溶液用法用量為：霧化吸入，每次300mg(3mL)，每天霧化吸入1或2次，持續(xù)5-10d③不良反應●全身用藥時偶然出現(xiàn)過敏反應，如蕁麻疹和罕見的支氣管痙攣。●噴霧藥液對鼻咽和胃腸道有刺激，可出現(xiàn)鼻液溢、胃腸道刺激，如：口腔炎、惡心和嘔吐的情況?！褚恍┭芯孔C實，乙酰半胱氨酸給藥后可出現(xiàn)血小板聚集降低的現(xiàn)象。尚未確定其臨床意義。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置常用吸入裝置壓力定量吸入器（pMDI）干粉吸入器（DPI）軟霧吸入劑（SMI）小容量霧化器（SVN）pMDI和SMI為主動裝置，患者的吸氣流速不影響氣溶膠特性，使用時緩慢且深的吸氣有助于吸入更多的藥物、提高肺部沉積率、減少口咽部沉積。DPI為被動裝置，患者的吸氣容積和吸氣流速影響DPI的輸出率及其輸出藥物顆粒的大小和運動速度，使用時需快速用力吸氣。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置1、加壓定量吸入劑(pMDI)指將藥物、輔料和拋射劑共同灌裝在具有定量閥門的耐壓容器中，通過撳壓閥門，藥物和拋射劑以氣溶膠的形式噴出。pMDI為主動裝置，拋射劑提供形成和釋放氣溶膠所需的能量。常用藥物有：硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑、異丙托溴銨吸入氣霧劑、格隆溴銨福莫特羅吸入氣霧劑、倍氯米松福莫特羅吸入氣霧劑等。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置2、干粉吸入劑(DPI)指吸附著藥物微粉的載體分裝在膠囊或給藥裝置的儲藥室中，在吸氣氣流的作用下，藥物微粉以氣溶膠的形式被吸入肺內(nèi)。DPI為被動裝置，依賴裝置內(nèi)部阻力和患者主動吸氣產(chǎn)生的湍流使藥粉解聚成細微的藥物顆粒，使用時需快速用力吸氣。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置3、小容量霧化器（SVN）是一種特制的氣溶膠發(fā)生裝置，可使藥物溶液或混懸液形成氣溶膠，供患者吸入并沉積于呼吸道和肺部以達到治療疾病的目的，具有濕化稀釋氣道分泌物的作用。常用于急性住院、嚴重呼吸困難和吸氣能力微弱的患者。常用藥物有：硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、吸入用異丙托溴銨溶液等。呼吸康復中常用吸入藥物及吸入裝置常用吸入裝置的選擇吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用（一）吸入療法應用能力評估生理功能評估技能評估評估患者對吸入療法的了解及掌握程度，記錄日常及急救時使用藥物的種類、劑量和次數(shù)、使用頻率、用藥目的、用藥效果經(jīng)濟因素評估患者能否負擔吸入藥物的長期使用直接影響治療依從性，因此為患者選擇藥物和吸入裝置時應考慮經(jīng)濟因素。需評估患者吸氣能力，當吸氣流速小于30L/min時候，應選擇主動噴霧的吸入裝置，如霧化器、pMDI和儲物罐一起使用，吸氣能力不足患者應避免使用DPI吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用（一）吸入療法應用能力評估生理功能評估?學習能力?肢體功能及手功能?身體衰弱程度?呼吸模式?屏氣能力?面部及唇部肌肉功能錯誤的呼吸模式會影響氣溶膠在下呼吸道的沉積，醫(yī)師在治療前應充分評估患者呼吸模式并予以調(diào)整建議，如DPI裝置需要快速用力深長吸氣，而pMDI裝置要求吸氣平穩(wěn)，進行慢速深長吸氣使用DPI或pMDI時，吸入藥物后需屏氣10s，屏氣不足患者建議選用霧化吸入帕金森患者及腦卒中患者面部及唇部肌肉力量不足時，應避免使用咬嘴霧化，可使用面罩霧化。學習能力較差患者建議選用配合度較低霧化吸入肢體抓握能力不足或協(xié)調(diào)能力不足者，應避免用pMDI虛弱患者往往配合度差，建議使用霧化吸入吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用（二）吸入療法在運動訓練中的應用支氣管舒張劑作用于氣道平滑肌，提高呼氣流量、減少肺靜態(tài)和動態(tài)過度充氣，從而提高心肺耐力、降低運動性疲勞程度、提高運動能力。ICS可減輕氣道炎癥，聯(lián)合支氣管舒張劑應用于支氣管哮喘患者可進一步改善通氣、提高肺功能慢阻肺患者使用LABA或LAMA單藥治療6~8周以上，有助于延長運動耐受時間、增加運動時深吸氣量、改善呼吸困難、提高運動耐量。ICS/LABA吸入60min可快速改善慢阻肺患者肺靜態(tài)過度充氣，提高靜息最大攝氧量、潮氣量及分鐘通氣量在運動前吸入短效支氣管舒張劑，可減輕運動中氣道阻力、降低氣道高反應性，但不能改善運動耐量。支氣管哮喘患者運動前吸入ICS/LABA可預防EIA推薦慢阻肺患者在呼吸康復運動訓練時應用支氣管舒張劑（單藥或雙支擴或ICS/LABA），時間為8周以上，至少在運動訓練前60min使用推薦氣道高反應性患者在運動訓練前根據(jù)吸入藥物起效時間和持續(xù)時間合理選擇運動訓練時常用吸入藥物吸入療法提高運動耐量吸入療法降低運動中氣道高反應性吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用（三）吸入療法在氣道廓清中的應用

當患者存在氣道廓清障礙時可導致通氣不暢，進而影響氣體交換，使肌肉功能和心肺耐力降低。吸入療法與氣道廓清技術相結合可更好地促進氣道廓清，時機和技術的選擇很重要。氣道廓清時常用吸入藥物吸入劑型的祛痰藥物包括N-乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索，作用為促進排痰、降低痰液黏稠度。ICS可通過抗炎減少杯狀細胞的黏液分泌；短效支氣管舒張劑擴張氣道有利于痰液排除抗膽堿能藥物具有抑制黏液分泌作用β2受體激動劑可促進纖毛運動高滲生理鹽水也常被臨床應用于霧化祛痰吸入療法提高氣道廓清效果如在自主引流前、主動呼吸循環(huán)技術實施過程中聯(lián)合霧化吸入有助于痰液排出；對于慢阻肺急性加重患者、重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者，體外高頻胸壁振蕩聯(lián)合霧化吸入治療可減輕患者癥狀、提高生活質量、顯著縮短住院時間氣道廓清技術聯(lián)合吸入療法時機（1）氣道廓清技術之前應用吸入療法：有利于擴張氣道、降低分泌物粘稠度。（2）氣道廓清技術之后應用吸入療法：ICS則推薦在氣道廓清后進行，可達到更好的藥物沉積。（3）氣道廓清技術與吸入療法同時應用：可在氣道廓清同時應用霧化吸入治療，同時應用的有體位引流、振動、叩擊、搖動、主動呼吸循環(huán)技術、高頻胸壁振蕩吸入療法在呼吸康復各環(huán)節(jié)中的應用（四）吸入療法在呼吸功能訓練中的應用若患者存在氣道阻力高、肺動態(tài)過度充氣，在進行呼吸肌抗阻訓練時會增加呼吸負荷及呼吸困難癥狀，影響訓練效果。在呼吸功能訓練前使用支氣管舒張劑，有助于減輕和緩解上述情況。中重度慢阻肺患者堅持吸入ICS/LABA或LAMA8周，聯(lián)合呼吸操、上下肢力量訓練2~8周，能夠緩解癥狀、顯著改善肺功能，且長期治療能進一步減輕患者氣道阻塞及臨床癥狀、改善肺功能、提高運動耐量。（五）協(xié)作式自我管理中的吸入療法吸入療法是呼吸康復協(xié)作式自我管理的重要組成，通過制定個體化吸入療法教育培訓計劃、針對性實施患者培訓和管理，從而提高吸入療法的依從性和有效性。在教學方式上，可通過患者體驗式學習和主動參與制定自我管理計劃提高教學效果。宣教相關知識轉變態(tài)度掌握技能呼吸模式調(diào)整呼吸肌訓練呼吸康復技術提高吸入療法效果調(diào)整呼吸模式可以更好控制吸氣流速從而影響沉積部位，在應用DPI時尤顯重要,屏氣后產(chǎn)生的湍流可促進藥物顆粒沉積。呼吸控制技術有助于延長吸氣和屏氣時間，其要點是囑患者處于放松體位，經(jīng)鼻呼吸，有意識地控制呼吸節(jié)奏，進行深而慢的吸氣，在吸氣末屏氣10s再緩慢呼氣，并在呼氣后再次屏氣。有利于藥物顆粒在下氣道和肺泡的沉積，還可減少呼吸流速增加繼發(fā)的氣道高反應風險?？s唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等有助于控制呼吸頻率和提高呼吸效率，通過減少肺過度充氣，增加膈肌回彈，放松氣道平滑肌和外周呼吸肌，從而增加藥物吸入時的吸氣容積并降低吸氣做功。調(diào)整呼吸模式以增加藥物顆粒沉積體位對吸入療法效果的影響患者體位是影響吸入藥物在肺內(nèi)沉積的因素之一。當軀干處于直立位時，肺容積可達到最大且肺順應性良好，通氣和灌注匹配最佳，利于藥物的吸入和沉積。吸入時頭部稍微向后仰，保持口腔矢狀徑與氣管長徑成較大的鈍角，可增加進入下呼吸道的吸入藥物劑量。仰臥位或者頸前屈位時，吸入藥物大部分會沉積到咽后壁，使得進入下呼吸道的藥物劑量明顯減少。呼吸肌訓練提高吸入療法效果呼吸肌力量訓練可通過增加呼吸肌群在呼吸運動中的協(xié)調(diào)性、增強肌力以及擴大胸廓運動范圍，從而減少呼吸肌做功、改善肺功能。呼吸肌訓練還可以通過提高通氣容積、增加吸氣量，進而提高吸入療法的效果。氣道廓清技術提高吸入療法效果氣道廓清技術可通過三個維度的胸廓擴張增加肺容積、改善胸廓順應性、減輕呼吸肌負荷，從而提高吸氣量并促進吸入藥物顆粒在氣道內(nèi)沉積。呼氣正壓可促進分泌物向更大的氣道移動，使塌陷的肺泡再膨脹。呼氣正壓可維持氣道穩(wěn)定性，改善通氣并促進氣道廓清。其他氣道廓清裝置，如高頻胸壁