ARBHCTZ在高血壓伴糖尿病患者中的臨床價值課件

1、在高血壓伴糖尿病患者中的臨床應(yīng)用價值 在高血壓伴糖尿病患者中的臨床應(yīng)用價值 我國糖尿病患病率在迅速增長中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 0.672.285.510.50246810121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）我國糖尿病患病率在迅速增長中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 0.672超過60%的糖尿病患者合并高血壓1. J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：超過60%的糖尿病患者合并高血壓1. J 2008; 2. 中國糖

2、尿病防治指南20103. . . 2000; 160(11):1585-94. 高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險也顯著升高高血壓糖尿病事件增加2. 中國糖尿病防治指南2010高血壓和糖尿病都是心血管和腎非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率/1000人年糖尿病患者706050403020100SHEPSYST-EURSYST-CHINA36.8635

3、528.920.932.1糖尿病增加高血壓患者的心血管事件風(fēng)險4. . . 1991;265:3255-3264.5. , . 1997;350:1757-1764.6. . . 2000;160:211-228.非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率/1000人年糖尿病患者7060研究嚴(yán)格降壓較強化降糖的心血管獲益更大0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60隨訪時間（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中累積發(fā)生率 (%)隨訪時間(月)25201510500612182430364248546066HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32標(biāo)準(zhǔn)降糖強化降糖7. 2007; 37

4、0: 829408. . N J . 2008;358:2560-72.安慰劑組(n=5571)積極降壓組(n=5569)52HR 082（068098）p=003累積發(fā)生率（%）0心血管死亡431研究嚴(yán)格降壓較強化降糖的心血管獲益更大0 6 12研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多9. , . . 1996; 276(23):1886-92. -101-51心血管事件下降數(shù)/1000人伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P 140 研究的啟示115-120130-135? 14

5、0 多數(shù)指南建議的合并糖尿病高血壓的降壓目標(biāo)2005年中國高血壓防治指南2007指南2007 指南2008指南2010指南目標(biāo)血壓130/80合并糖尿病的血壓控制目標(biāo)多數(shù)指南建議的合并糖尿病高血壓的降壓目標(biāo)2005年中國高血壓合并糖尿病的血壓控制目標(biāo)“考慮到我國人群卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對于我國2型糖尿病患者具有更為重要的意義”“本共識仍推薦將130/80 作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值”“對于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90作為降壓目標(biāo)”11. 2010 糖尿病患者多重

6、危險因素綜合管理中國專家共識合并糖尿病的血壓控制目標(biāo)11. 2010 糖尿病患者多重危險中國三甲醫(yī)院糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率僅15血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓130/80其他患者140/90開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病12. 胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀

7、登記研究，中華心血管病雜志2010年3月中國三甲醫(yī)院糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率僅15血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病降壓達(dá)標(biāo)困難原因分析態(tài)度知識基礎(chǔ)時間/實踐局限血壓監(jiān)測不充分僅關(guān)注短期目標(biāo)態(tài)度擔(dān)心藥物副作用缺乏疾病教育/反饋藥物成本衛(wèi)生保健途徑13. J .2000;36(3):646-661.14. J 2005; 23:230515. 2000; 35:103816. J 2004; 17:91517. J 2007; 2:114治療困難醫(yī)生因素患者因素疾病因素激活容量增多血流動力學(xué)改變靶器官損傷合并糖尿病降壓達(dá)標(biāo)困難原因分析態(tài)度態(tài)度13. J .20血糖過高可使近端腎小管上血管緊張素表達(dá)過多 可

8、以腎臟各成分表達(dá)增加18. , . 55 (1999), . 45446419. 2007;376糖代謝障礙引起腎內(nèi)過度激活, % , 100%20015010050515252010*Renal gene expression of components the intrarenal renin aniotensin system (iRAS) as measured by real-time reverse reanscription-PCR MeanSEM; *P130/80(50)高于目標(biāo)血壓130/80高于目標(biāo)血壓20高于目標(biāo)血壓2010指南推薦：阻斷劑+利尿劑是高血壓伴糖尿病患者的

9、一線聯(lián)合方案130/80 :130-139/80-89 140/90 生活方式干預(yù)3個月130/80 糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括或若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑 30 /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 弊？弊利？利尿劑在高血壓伴糖尿病中的應(yīng)用與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高38. , , , ; , , 達(dá)到控制目標(biāo)的患者比例：35% + ：30% + (0.006)，32% + (0.03)， 28% + (0.001).時間 (相對于起始治療的季度)50403020100達(dá)到BP目標(biāo)的百分比(%)-3-2-10123ARBs + HCTZACIEs + HCTZARBs +

10、 CCBsACEIs + CCBs達(dá)標(biāo)患者比例隨治療時間的變化(相對于起始治療的季度)與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高38. , , 用與不用氫氯噻嗪的比較 18%0%6%主要復(fù)合終點12%不用HCTZ用HCTZ5年事件絕對發(fā)生率降低 4.5%1224364860HCTZ (n)9459295959573655352400無HCTZ (n)89702923262025672479955危險比0.000.250.500.751.00月治療校正多變量復(fù)合終點P0.001P0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要終點：包括心血管死亡、腦卒中和心肌

11、梗死 研究再分析: 氫氯噻嗪增加獲益用與不用氫氯噻嗪的比較 18%0%6%主要復(fù)合終點12%不用研究糖尿病患者使用利尿劑獲益更多35. , . . 1996;276(23):1886-1892.*P0.05 , , Nondiabetics placeboDiabetic placebo Nondiabetics ActiveDiabetic Active Major CVeventsNon-fatalfatal strokes&Non-fatal MI&fatal CHDMajor CHDEvents*All-causemortalityCumulative 5-y rate, per 10

12、0研究35. , . . 1996;276(23):188 研究非利尿劑組事件數(shù)利尿劑組事件數(shù)相對危險309 (5.6)263 (4.8)0.59 (0.38-0.91)2235 (10.6)231 (10.5)253 (11.4)0.91 (0.59-1.40)0.78 (0.50-1.23)3221 (35.5)3323 (36.7)5528 (36.2)1.00 (0.87-1.14)0.99 (0.87-1.13)649 (20.6)653 (20.8)0.99 (0.85-1.12)351 (6.5)376 (6.9)1.01 (0.66-1.53)586 (12.7)609 (13

13、.3)0.76 (0.58-0.98)36. , 2009 10;120(17):1740-4.高血壓伴糖尿病相關(guān)臨床研究顯示利尿劑組和非利尿劑組不良事件發(fā)生率相當(dāng) 研究非利尿劑組利尿劑組相對危險309 (5.6)26觀察12,550例患者6年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響21. N J 2000;342:905-121.4* p0.0500.20.40.60.811.2未用藥 ACEICCB-阻滯劑噻嗪類利尿劑相對危險性小劑量利尿劑未增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險觀察12,550例患者6年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響2137. J . 2010 ;23(4)440-6. 2010 28.利尿劑劑量加倍

14、降壓療效未加倍但血鉀顯著降低-30-20-10-15-25-50-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7102030405060708090100SBPKCLDHCTZSBP-10 mmHgK - 0.2 mmol/LDoseSBP-16 mmHgK - 0.3 mmol/L37. J . 2010 ;23(4)440-6. 20利尿劑相關(guān)糖代謝異常與利尿劑應(yīng)用后導(dǎo)致的低血鉀有關(guān)22. , A J, . 2006;40:219-224Potassium (mEq/L)Glucose (mg/dL)Trial Arms (n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.

15、6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassiumGlucoseLinear Tread利尿劑相關(guān)糖代謝異常22. , A J, . 2006;血容量心輸出量腎血流量 體位性低血壓 腎前性氮質(zhì)血癥腎小管尿酸和鈣的重吸收醛固酮低血鉀糖耐量 血尿酸血鈣降低利尿劑相關(guān)性低血鉀發(fā)生血容量心輸出量腎血流量 體位性低血壓 腎前性氮質(zhì)血孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強效降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪強效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固

16、酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安收縮壓a p 0.01 厄貝沙坦b p 0.001 厄貝沙坦未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者治療1-2周的變化 ( )厄貝沙坦厄貝沙坦-16.9a-13.0-12.2-17.7b0-10-20-30-40A34. 24 , 6-9 2009, 舒張壓a p 0.01 厄貝沙坦治療1-2周的變化 ( )-11.9-10.3-10.0-12.2a0-10-20-30-40B厄貝沙坦厄貝沙坦未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者安博諾起效迅速第1周可降低收縮壓達(dá)12

17、-18收縮壓a p 0.01 厄貝沙坦未接受治療患者曾經(jīng)接受收縮壓a p 0.001 厄貝沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦-28.8a-21.4-22.0-30.9a0-10-20-30-40A未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者治療8周SBP的變化 (mm Hg)a p 0.001 厄貝沙坦b p 0.01 厄貝沙坦舒張壓厄貝沙坦厄貝沙坦-16.7-17.8-20.4b0-10-20-30-40B-20.4a未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者治療8周DBP的變化 (mm Hg)安博諾治療8周可顯著降低收縮壓達(dá)29-3134. 24 , 6-9 2009, 收縮壓a p 0.001 厄貝沙坦厄貝沙坦-28.8a安博

18、諾(30012.5)治療9個月安博諾(30012.5)治療3個月安博諾治療各期高血壓療效顯著血壓降低值()舒張壓收縮壓-35.7-20.5-18.4-44.0-8.6-10.4-15.4-18.632. J, . . 2007;27(11):783-96舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓-11.8-14.6-28.7-23.5輕度高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-99中度高血壓收縮壓160-179或舒張壓99-109重度高血壓收縮壓180 或舒張壓110安博諾(30012.5)治療9個月安博諾(30012.5)治對于新診斷的中重度高血壓安博諾起始治療,有效降低收縮壓達(dá)29與基線相比的血壓變化()第

19、1周第8周收縮壓舒張壓34. 24 , 6-9 2009, 對于新診斷的中重度高血壓與基線相比的血壓變化()第1周第8周與基線相比的血壓下降值()對于各種單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者安博諾可降低收縮壓超過27阻滯劑利尿劑23. , 2009:5 9911000與基線相比的血壓下降值()對于各種單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者與基線相比的收縮壓變化()2型糖尿病99肥胖37824. R, 2007, 5, 9(12):23-30安博諾治療高血壓伴2型糖尿病患者降低收縮壓達(dá)21與基線相比的收縮壓變化()2型糖尿病肥胖24. R, 對新診斷和單藥治療未達(dá)標(biāo)的各種類型患者安博諾治療可有效降低收縮壓達(dá)26-31

20、24. R, 2007, 5, 9(12):23-300-5-10-15-25-20-35-30相對于基線的平均變化 ( )65歲(121)65歲(675)30 2(378)30 2(414)是(99)否(697)高(593)低(202) 風(fēng)險2型糖尿病肥胖年齡，坐位收縮壓；，坐位舒張壓 對新診斷和單藥治療未達(dá)標(biāo)的各種類型患者安博諾治療可有效降低25. A . 2003;25:28492864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服藥后小時)所有活性藥物在所有時間點上與安慰劑相比 P0.01安慰劑厄貝沙坦 30

21、0mg/氫氯噻嗪 12.5mg收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SBP T/P=0.97 SI=7.8DBP T/P=0.89 SI=6.4安博諾24小時平穩(wěn)降壓比值高 平滑指數(shù)高25. A . 2003;25:284928641安博諾降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高谷峰比值(%)收縮壓舒張壓谷峰比值(比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長效降壓的判斷指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時內(nèi)持續(xù)作用。美國要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。97%89%25. A. . 2003;25(11):28492864安博諾30025（n57）安博諾降壓持久平穩(wěn)

22、,谷峰比值高谷峰比值(%)收縮壓舒張壓谷峰舒張壓90 患者比例(%)治療2周治療4周治療8周26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. 中國人群安博諾治療降壓達(dá)標(biāo)率達(dá)94%以上舒張壓90 患者比例(%)治療2周治療4周治療8周26.C 140/90達(dá)標(biāo)患者比例 (%)a p 0.001 厄貝沙坦A厄貝沙坦厄貝沙坦46.0a30.101020304050607042.6a25.5未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者140 達(dá)標(biāo)患者比例 (%)a p 0.001 厄貝沙坦57.1a39.9010B20304050607053.1a34.9未接受治療患者曾經(jīng)接受

23、治療患者a p 0.001 厄貝沙坦 90 達(dá)標(biāo)患者比例 (%)61.4a39.901020304050607058.4a42.2未接受治療患者曾經(jīng)接受治療患者起始治療和單藥未達(dá)標(biāo)換用安博諾達(dá)標(biāo)率均更高34. 24 , 6-9 2009, C 140/90a p 0.001 厄貝沙坦A厄貝研究亞組分析安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高 27. , J 2006;8(7):470-480達(dá)標(biāo)率()2型糖尿病79肥胖187研究亞組分析27. , J 2006;8(7):33. P, . 1999;13:678-683*血壓達(dá)標(biāo)指舒張壓()901008060402006個月12個月血壓達(dá)標(biāo)*率(%

24、)85 %83 %安博諾150-30012.5-25（1098）安博諾降壓持久達(dá)標(biāo)治療1年后達(dá)標(biāo)率達(dá)83%33. P, . 1999;13:678-6831,006血壓達(dá)標(biāo)率6個月 12個月 24個月28. T , .1999;21:1273-1295安博諾治療降壓持久達(dá)標(biāo)治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過80%1,006血壓達(dá)標(biāo)率6個月 顯著變量 p 值非顯著變量基線水平更高0.0001種族男性的效應(yīng)大于女性0.01年齡 (連續(xù)變量)女性0.002老年 (65 歲)2型糖尿病0.0001冠心病史糖尿病男性的效應(yīng)大于糖尿病女性0.04心血管病史應(yīng)用他汀0.03脂質(zhì)水平療程0.0001血糖水平代謝綜合征抗血

25、小板治療腰圍基線值研究亞組分析糖尿病是安博諾降壓治療的獲益優(yōu)勢人群基線每增加1下降幅度增加 0.90.1糖尿病患者比非糖尿病患者下降多5.01.2 治療時間增加10天，血壓下降增加 0.60.1 29. E, J 2008;10(1):27-33 研究： 收縮壓反應(yīng)的預(yù)測因子(728)縮寫： ， 厄貝沙坦/氫氯噻嗪在不同患者人群中的降壓作用顯著變量 p 值非顯著變量研究亞組分析糖尿病是安博諾降30. G, . J . 2005;18:14821488(N=222)收縮壓舒張壓P=0.0094P=0.0007血壓變化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=22

26、7)安博諾纈沙坦/氫氯噻嗪安博諾降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪30. G, . J . 2005;18:1482安博諾降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪24h動態(tài)血壓下降值()31. , . . 2005;33:620-6310.01(16)(15)安博維氯沙坦/氫氯噻嗪收縮壓舒張壓安博諾降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪24h動態(tài)血壓下降值不良事件全部(796)年齡肥胖程度2型糖尿病65歲(121)65歲(675)67(0.9)1(0.8)6(0.9)5(1.2)2(0.5)07(1.0)高鉀血癥/ 血清鉀升高3(0.4)03(0.4)1(0.3)2(0.5)03(0.4)低鉀血癥/血清鉀降低3(0.4)03(0.4)1(0.3)2(0.5)1(1.0)2(0.3)低血壓3(0.4)03(0.4)3(0.7)003(0.4)暈厥0000000安博諾治療高血壓伴糖尿病患者安全性良好低血鉀發(fā)生率