中國炎性腸病診斷與治療部分詳解演示文稿

1、中國炎性腸病診斷與治療部分詳解演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)選）中國炎性腸病診斷與治療部分第二頁，共五十五頁。一、診斷標準 二、疾病評估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標準 第三頁，共五十五頁。一、診斷標準第四頁，共五十五頁。 CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。 第五頁，共五十五頁。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應予注意。 第六頁，共五十五頁。腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結節(jié)性紅斑膿皮病第七頁，共五十五頁。肛周病變肛瘺肛周膿腫

2、第八頁，共五十五頁。結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào)，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。第九頁，共五十五頁。縱形潰瘍/鵝卵石外觀第十頁，共五十五頁。 CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。 第十一頁，共五十五頁。CTE

3、第十二頁，共五十五頁。 小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。 第十三頁，共五十五頁。 小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結果需綜合分析并常需進一步檢查證實。 第十四頁，共五十五頁。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進

4、行治療者。 第十五頁，共五十五頁。診斷要點 在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進一步檢查；同時具備上述結腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；如有手術切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結) ，可根據(jù)標準作出病理確診；對無病理確診的初診病例，隨訪612個月以上，根據(jù)對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。 如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者應按腸結核作診斷性治療812周，再行鑒別。 第十六頁，

5、共五十五頁。二、疾病評估 第十七頁，共五十五頁。臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型 表2 CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結腸L2+L4L3回結腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時存在；*B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；第十八頁，共五十五頁。疾病活動性評估： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。 Harvey和Bradshow的簡化CDAI計

6、算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應用于臨床和科研。 第十九頁，共五十五頁。 內(nèi)鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志物如血清C反應蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標。 第二十頁，共五十五頁。三、鑒別診斷 第二十一頁，共五十五頁。與CD鑒別最困難的疾病是腸結核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。 第二十二頁，共五十五頁。 對結腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。

7、而未定型結腸炎（indeterminate colitis，IC）指結腸切除術后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者8。第二十三頁，共五十五頁。四、診斷步驟第二十四頁，共五十五頁。五、診斷舉例 第二十五頁，共五十五頁。 克羅恩?。ɑ亟Y腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度） 克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結腸受累、肛瘺2007年版第二十六頁，共五十五頁。六、療效標準 第二十七頁，共五十五頁。與藥物治療相關的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標準。疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。第二十八頁，共五十五頁。與激素治療相關的特定療效評價

8、激素無效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。 第二十九頁，共五十五頁。與手術相關的療效評價術后復發(fā)：手術切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分 臨床復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內(nèi)鏡下復發(fā)。 第三十頁，共五十五頁。Rutgeerts內(nèi)鏡評分Rutgeerts: Gastroenterology 1990;99:956-6301234第三十一頁，共五十五頁。粘膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD藥物療效的客

9、觀指標，粘膜愈合與CD的臨床復發(fā)率以及手術率的減少相關。MH目前尚無公認的內(nèi)鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。 第三十二頁，共五十五頁。我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年廣州)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組第三十三頁，共五十五頁?？肆_恩病（ CD ）的治療第三十四頁，共五十五頁。一、治療目標 二、活動期的治療 三、藥物誘導緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術治療及術后復發(fā)的預防七、癌變的監(jiān)測第三十五頁，共五十五頁。一、治療目標 誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質量。第三十六頁，共五十五頁。二、活動期的治療第三十七頁

10、，共五十五頁。 治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。治療過程中根據(jù)對治療的反應及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。 第三十八頁，共五十五頁。 必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術率及術后復發(fā)率 第三十九頁，共五十五頁。根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應選擇治療方案輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結腸者，可選布地奈德。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。第四十頁，共五十五頁。中度活動性CD的治療 糖皮質激素是治

11、療的首選。 激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。 英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者 第四十一頁，共五十五頁。重度活動性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強調(diào)通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應處理。全身作用糖皮質激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當潑尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在激素無效時應用，亦可一開始就應用。手術治療：激素治療無效者可考慮手術治療。手術指征和手術時機的掌握應從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。第四十二頁，共五十五頁。重度活動性CD 檢查有無并發(fā)癥及相應處理糖皮質激素英夫利西外科手術失敗失敗失敗第四十三頁，

12、共五十五頁。根據(jù)對病情預后估計制定治療方案（降階治療或加速升階治療）目前較為認同的預測病情難以控制高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。考慮予早期積極治療：對于有2個或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過看，接受過激素治療而復發(fā)頻繁（一般指每年2次復發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨用或與AZA聯(lián)用）。第四十四頁，共五十五頁。三、藥物誘導緩解后的維持治療第四十五頁，共五十五頁。應用糖皮質激素或生物制劑誘導緩解的CD病人往

13、往需要繼續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質激素不應用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX誘導緩解后應以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復發(fā)者，改用IFX誘導緩解并繼以英夫利西維持治療。 第四十六頁，共五十五頁。四、治療藥物的使用方法第四十七頁，共五十五頁。 潑尼松0.751mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大幫助，反會增加不良反應。 達到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會導致早期復發(fā)。 第四十八頁，共五十五頁。AZA的

14、目標劑量：歐洲共識意見推薦范圍是1.52.5mg/Kg/d。對此，我國尚未有共識。有認為，對于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴密監(jiān)測AZA的不良反應。 TPMT基因型檢查預測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。 第四十九頁，共五十五頁。甲氨蝶呤（MTX） 國外推薦在誘導緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共

15、識。 第五十頁，共五十五頁。英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。 維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準）。 注意事項：禁忌癥和不良反應詳見本學會于2011年制定的英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。第五十一頁，共五十五頁。五、肛瘺的處理第五十二頁，共五十五頁。 首先要通過癥狀和體檢，并結合影像學檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結構。在此基礎上制定治療方案。結