臨床科室運行病歷的質(zhì)控

1、運行病歷質(zhì)量控制要點與經(jīng)驗交流第一頁，共三十七頁。運行病歷對醫(yī)療質(zhì)量的重要性醫(yī)療質(zhì)量重 要 性2.醫(yī)療管理永恒的中心 1.醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ) 運行病歷質(zhì)量直接關(guān)系第二頁，共三十七頁。病歷的作用及其重要性A.處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)B.醫(yī)療活動的客觀記錄 C.評價科室乃至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù) D.醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)第三頁，共三十七頁。 病歷書寫質(zhì)控的流程管理 建立三級病歷質(zhì)量管理體系 第一級：科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)控本組病歷質(zhì)量，科主任為 組長，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制全過程。 第二級：職能部門（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦）負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)工作。 第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并指定相關(guān) 專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病

2、歷質(zhì)控制度、標(biāo)準(zhǔn) 及實施方案的訂立與組織執(zhí)行。 理想的質(zhì)控流程要秉承科學(xué)、合理、合法、公平的原則 第四頁，共三十七頁。運行病歷質(zhì)控流程第五頁，共三十七頁。運行病歷質(zhì)控流程 職能部門及科室質(zhì)控跟蹤落實情況堅持常態(tài)化督查實施持續(xù)改進(jìn)實時糾錯及時發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真分析總結(jié)第六頁，共三十七頁。強(qiáng)調(diào)病歷過程管理病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品 運行病歷質(zhì)控病歷符合法律、法規(guī)優(yōu)化過程管理，形成共管局面，杜絕“木已成舟”第七頁，共三十七頁。電子病歷質(zhì)控流程管理第八頁，共三十七頁。針對病歷中是否能反映專業(yè)技術(shù)水平所實施的管理，重點是三級查房管理制度的執(zhí)行。成立質(zhì)控辦（醫(yī)療），開始評價運行病歷質(zhì)量 質(zhì)控辦開始了嚴(yán)格

3、意義上的運行病歷質(zhì)量控制 憑借現(xiàn)有電子信息平臺，逐步開展病歷實時監(jiān)控201120122013 我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀專家質(zhì)量監(jiān)督小組，到病案室進(jìn)行終末病歷質(zhì)量控制，重點控制病歷形式完整。如病歷首頁填寫是否完整、入院記錄、手術(shù)記錄、歷次病程、出院記錄、各類告知書等是否完整，有無缺失以及各級醫(yī)師簽名是否完善，如發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知臨床科室相關(guān)人員加以完善。 運行病歷質(zhì)量控制 2終末病歷質(zhì)量控制 1第九頁，共三十七頁。 我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀 自2011年開始，我院依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、電子病歷基本規(guī)范（試行）等條例，針對終末病歷、運行病歷、病歷內(nèi)涵質(zhì)量等不同的質(zhì)量控制點，結(jié)合醫(yī)院具體情

4、況，分別制定了相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控辦則定期組織質(zhì)檢人員，下臨床督查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并利用現(xiàn)有資源，對運行病歷實施網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。從2013年6月份起，將評價結(jié)果，直接納入績效考核系統(tǒng)。第十頁，共三十七頁。運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實務(wù)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制訂第十一頁，共三十七頁。制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制訂第十二頁，共三十七頁。運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實務(wù)現(xiàn)場督導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)電子實時監(jiān)控第十三頁，共三十七頁。運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實務(wù)分析、匯總、反饋第十四頁，共三十七頁。運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實務(wù)通報、整改、回饋第十五頁，共三十七頁。通報、整改、回饋第十六頁，共三十七頁。大量的復(fù)制粘貼致病歷書寫無內(nèi)涵，各種記錄相似度太高。造成內(nèi)容不客觀、不真實

5、。1通常采用拼音輸入法錄入內(nèi)容，因醫(yī)務(wù)人員對錄入內(nèi)容 未仔細(xì)審閱，致病歷中出現(xiàn)大量同音異形字。 2違背電子病歷管理 “采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識 別操作人員身份，并設(shè) 置相應(yīng)權(quán)限”的要求，下級醫(yī)師濫用上級醫(yī)師權(quán)限登錄系統(tǒng)，“隨意”完善病歷。4 醫(yī)務(wù)人員有意規(guī)避系統(tǒng)審 核在書寫時效內(nèi)創(chuàng)建空白模塊3電子病歷運行后病歷質(zhì)控難點分析 存現(xiàn)的問題第十七頁，共三十七頁。病歷質(zhì)控要點一：客觀 真實 準(zhǔn)確醫(yī)務(wù)人員要“寫我所做的，做我所寫的”。 病歷的根本屬性和要求客 觀真 實準(zhǔn) 確第十八頁，共三十七頁。病歷控制要點一：客觀 真實 準(zhǔn)確 一、詢問到的情況要如實記載，檢查所獲得的信息要真實。雖然不能保證檢查方法、觀察到的

6、結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄,杜絕“無中生有”。第十九頁，共三十七頁。控制要點一：客觀 真實 準(zhǔn)確 二、醫(yī)務(wù)人員不得偽造、篡改病歷、不得“隨意”完善病歷 修改方法要規(guī)范影響病歷真實性的三大硬傷原始記錄要有體現(xiàn)1223（1）采用復(fù)制、粘貼，產(chǎn)生大量雷同病歷。（2）病歷缺頁、缺資料。（3）隨意“完善”病歷。第二十頁，共三十七頁。案例：出具兩份診斷結(jié)論完全相反的出院記錄永遠(yuǎn)打不贏的官司 處理糾紛投訴時書證存?zhèn)坞娮硬v獲取便捷的漏洞“隨意”完善病歷123自掘“陷阱”的悲哀4第二十一頁，共三十七頁。案例：出現(xiàn)超前病歷如：病程記錄時間早于入院時間永遠(yuǎn)打不贏的官司 記錄資

7、料無法采用電子病歷獲取信息的便捷 隨意復(fù)制、粘貼的后果123一旦涉訟，啼笑皆非4第二十二頁，共三十七頁?？刂埔c二：及時 “及時”無法用“一個”具體的時間來要求，依據(jù)病歷書寫規(guī)范中對具體文書書寫的時限要求來完成相應(yīng)的文書即可。特定文件制作時間的要求：對入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄等各項記錄的書寫均有時限要求。第二十三頁，共三十七頁。及時時限性要求第二十四頁，共三十七頁。案例：記錄不及時第二十五頁，共三十七頁?？刂埔c三：完整 病歷文件種類齊全，疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備。 現(xiàn)病史記錄要求 邏輯功能記錄要求 病程記錄內(nèi)容123注意醫(yī)療行為印證與病歷

8、記錄內(nèi)容吻合4第二十六頁，共三十七頁。控制要點四：規(guī)范 文書格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一規(guī)范第二十七頁，共三十七頁?？刂埔c五：重視三級醫(yī)師查房重視、堅持并規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度，才能保證病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。要規(guī)范查房、各司其職，明確各級作用。 實踐證明：病歷質(zhì)量是“管”出來的，醫(yī)療安全是“查”出來的。 第二十八頁，共三十七頁。運行病歷質(zhì)量存在的常見問題 存在的問題三級查房不可靠，上級把關(guān)不嚴(yán)、查房記錄無內(nèi)涵，個別一級看到底 各類記錄缺簽名，或上級醫(yī)師未及時予以審簽 有時效性的記錄未在規(guī)定的時限內(nèi)予以完善（如入院記錄、首程等）病歷記錄中本應(yīng)一致的內(nèi)容

9、，相互之間不吻合。各類知情同意不完備，無溝通記錄或記錄過簡。第二十九頁，共三十七頁。電子病歷運行后病歷質(zhì)控難點分析 1、病歷質(zhì)量評價缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2、標(biāo)準(zhǔn)變化、內(nèi)容繁多，難以掌握 3、質(zhì)量監(jiān)控重視形式、忽視內(nèi)涵 4、實時監(jiān)控缺失，環(huán)節(jié)質(zhì)量無法保證 5、大量模板使用，致“書寫規(guī)范概念”逐漸模糊 6、病歷缺陷普遍存在，核心制度落實流于形式 7、缺臨床專業(yè)人員參與或參與不多第三十頁，共三十七頁。病歷質(zhì)量存在問題的主因 原因分析科室質(zhì)檢未能有效地開展工作，環(huán)節(jié)質(zhì)量流失。 上級醫(yī)師對輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師帶教、指導(dǎo)不及時，三級管理不嚴(yán)格對病歷書寫質(zhì)量重視不足, 重臨床輕記錄, 質(zhì)量安全意識薄弱。 臨床一線

10、醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量控制意識淡漠、自律性差。 醫(yī)務(wù)人員長期累積的習(xí)慣所造成的，短時間內(nèi)可能難以扭轉(zhuǎn)。 。第三十一頁，共三十七頁。我院病歷質(zhì)控所面臨的問題主抓的基本上是完整性質(zhì)控內(nèi)涵性質(zhì)控開展不多質(zhì)控隊伍有待健全，人員配備明顯不足 科室質(zhì)控依從性差、環(huán)節(jié)質(zhì)量無法保證 質(zhì)控人員管理水平有待提高電子信息、監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)滯后，實時監(jiān)控缺乏必要支撐第三十二頁，共三十七頁。運行病歷質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)要點明晰各級人員管理功能并責(zé)任到人 4健全質(zhì)控相關(guān)制度、流程及人員配置 1將有安全隱患的環(huán)節(jié)作為監(jiān)控的重點 2定期舉辦專題講座強(qiáng)化質(zhì)量意識3各級監(jiān)管組織應(yīng)堅持常態(tài)化質(zhì)量控制5相關(guān)配套措施要落實并嚴(yán)格獎懲機(jī)制6第三十三頁，共三十七頁。簡單地說補(bǔ)短板：提高對病歷規(guī)范知曉率提高病歷書寫能力提高環(huán)節(jié)質(zhì)控效率第三十四頁，共三十七頁?？偨Y(jié)-醫(yī)療質(zhì)控管理要點-寫自己要做的 1做自己所寫的 2評估自己已做的 4記錄自己所做的 3糾正自己做錯的 5第三十五頁，共三十七頁。 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作任重而道遠(yuǎn) 醫(yī)療質(zhì)控是一項長期而艱巨的工作, 光靠幾個行政管理人員是無法完成的。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)門類復(fù)雜，本身就構(gòu) 成了一個技術(shù)系統(tǒng)，必須要靠全員參與和長