8類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件

1、第三節(jié) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis（RA）1第三節(jié) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthrit22一.概念:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織慢性非感染性炎癥為表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。 是一種全身結(jié)締組織疾病。 特點(diǎn):對(duì)稱(chēng)發(fā)病 晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬 33 二、病因病機(jī) 古中醫(yī)為“痹癥” 現(xiàn)中醫(yī):1.感染：如支原體、EB病毒、腸道細(xì)菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體,但均未找到確鑿證據(jù)。 2.遺傳：資料顯示：具有HLA-DR4分子的鏈第三高變區(qū)第70-74位點(diǎn)的氨基酸序列（即共同表位）的患者發(fā)生本病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的3-4倍。443、內(nèi)分泌失調(diào)4、過(guò)

2、敏5、免疫病理6、其他因素:氣候、人種病理：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。 1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn), 53、內(nèi)分泌失調(diào)52.慢性期:滑膜變得肥厚,形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。62.慢性期:滑膜變得肥厚,形成許多絨毛樣6 血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織 肌腱韌帶和滑囊病變 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織,但也見(jiàn)于肺。7 血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織7心臟、眼、肺等病變眼部鞏膜炎:可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象,RF多為陽(yáng)

3、性。8心臟、眼、肺等病變眼部鞏膜炎:可影響視力。患者可伴三、臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于20-60歲,以45歲左右最常見(jiàn)，女性患者約為男性患者的2-3倍。 起病緩慢，70%患者隱漸發(fā)病 初:關(guān)節(jié)疼痛無(wú)腫脹，血沉 RF（-） 漸重出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，累及對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)急性發(fā)?。和话l(fā)高熱、全身局部癥狀明顯。1、發(fā)病誘因：精神刺激、受涼、受潮、受風(fēng)、勞 損、產(chǎn)后、外傷等2、發(fā)病部位：腕、指、膝、趾等常見(jiàn)，手指以近 指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)常見(jiàn)。9三、臨床表現(xiàn)9癥狀:發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆 消瘦、貧血 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙 晨僵、關(guān)節(jié)僵硬等體征：受累關(guān)節(jié)多為對(duì)稱(chēng)性。 晚期 紅腫熱痛、活動(dòng)受限.關(guān)節(jié)畸形。

4、 如手指關(guān)節(jié)的半脫位.尺側(cè)偏斜、 “天鵝頸”樣畸形等。原因：軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)募‰臁?韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形 的主要原因。10癥狀:發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆10晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形11晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形11跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移,可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。12跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移,12 (5)“望遠(yuǎn)鏡”手:手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重,可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎。 13 (5)“望遠(yuǎn)鏡”手:手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重,可被拉長(zhǎng)或壓縮，(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形 14(2)“爪形手”14(4)扣眼畸形15(4)扣眼畸形15(

5、3)天鵝頸樣畸形 常見(jiàn)16(3)天鵝頸樣畸形16(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜 最常見(jiàn)17(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位17檢驗(yàn)及檢查 1.血象:輕-中度貧血。 2.ESR：無(wú)特異性,但是是觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。 3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。 4.RF：自身抗體。必須結(jié)合臨床。 5.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時(shí)增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。 6.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。18檢驗(yàn)及檢查18 7.關(guān)節(jié)X線檢查:對(duì)本病的診斷、對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值。 期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹

6、陰影,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松; 期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄； 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變； 期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強(qiáng)直。1919 手平片示骨質(zhì)疏松,近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。20 手平片示骨質(zhì)疏松,近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。202121222223232424診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）,病程至少6周;至少有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)有醫(yī)生觀察到的軟組織腫脹或積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下14個(gè)之內(nèi)：左或右側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，并持續(xù)至少6周；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；對(duì)

7、稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)；手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；RF陽(yáng)性（滴度大于1：20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。25診斷252626四、治療 病因不明,無(wú)根治方案和預(yù)防措施。 治療目的: 1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀; 2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能； 3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。27四、治療27治療 一、一般性治療 包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。 二、藥物治療 主要指改善癥狀的藥物。 1.非甾族抗炎藥: 控制關(guān)節(jié)腫

8、痛的目的。 （2）常用藥物：雙氯酚酸類(lèi)、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布類(lèi)藥物如塞來(lái)昔布、羅非昔布等。 （3）本類(lèi)藥的共同特點(diǎn)：均為口服藥;除個(gè)別外都屬酸類(lèi)化合物；服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸,甚至胃黏膜出血；久用這類(lèi)藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。 （4）至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。28治療28 2.慢作用抗風(fēng)濕藥:臨床多與非甾體藥聯(lián)用。 甲氨蝶呤（MTX） 柳氮磺胺嘧啶 金制劑：適用于早期或輕型患者。硫代蘋(píng)果酸金鈉 青霉胺 硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素 來(lái)氟米特29293.腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎作用強(qiáng)大,適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或

9、慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。對(duì)多數(shù)患者而言，能不用就不用。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10mg/d起橋梁或過(guò)渡期作用。 4.生物制劑：研究之中。 5.其他：如血漿置換、去淋巴細(xì)胞引流、放射治療也用于一些難治的重癥患者。303.腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎作用強(qiáng)大,適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié) 6.治療方法的選擇: 藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定。 現(xiàn)趨向于早期聯(lián)合治療。如同時(shí)應(yīng)用非甾體抗炎藥,慢作用藥和改善病情藥物，必要時(shí)包括小劑量強(qiáng)的松。目的是使各種藥物的療效都能起作用，又盡量減少用量，使藥物的不良反應(yīng)減少到最低限度。Wilske稱(chēng)之為“下臺(tái)階”方案。3131治療 慢作用藥物的聯(lián)合應(yīng)用較多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶,甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。 當(dāng)一種非甾體抗炎藥效果不理想，應(yīng)換用其他非甾體抗炎藥?；蚝?/p>