腹腔間隔室綜合征

1、一、概述腹腔是一個(gè)封閉的腔，與外界相對(duì)隔絕。在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure, IAP為零或接近于零。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力異常升高 20mmHg 時(shí)，稱(chēng)為腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertensiou,IAH)。早在 19 世 紀(jì)末就有人描述 IAH。 Kron腹腔間隔室綜合征是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹 腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹為特征，其臨床表現(xiàn)酷似腸梗阻，也可視為腸梗阻的一種特殊類(lèi)型。二、病因與分類(lèi)ACS是從IAH的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，引起IAH的病因很多，結(jié)合分類(lèi)歸納如

2、下：1 、按病情進(jìn)展：可分為急性ACS和慢性ACS臨床上所指的ACS勻系急性。( 1)急性病因：常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥或腹部大手術(shù)后，最常見(jiàn)的病因是嚴(yán)重腹部創(chuàng) 傷、急性胰腺炎，完全性腸梗阻和腹主動(dòng)脈瘤破裂。( 2)慢性病因：如腹腔腫瘤、腹水、妊娠、中心性肥胖癥、慢性腹部透析等。2、按解剖部位：可分為腹膜后、腹腔和腹壁三種病因。（1）腹膜后：有胰腺炎、腹主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈手術(shù)后等。（2）腹腔：急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、腸麻痹、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹腔鏡氣腹等。（3）腹壁：燒傷焦痂、腹裂修補(bǔ)或臍膨出、巨大腹壁疝修補(bǔ)術(shù)、高張力縫閉腹部切口 等。均可引起 IAH。三、發(fā)病機(jī)制ACS既可發(fā)生于手術(shù)病人，

3、也可發(fā)生于非手術(shù)病人，既可發(fā)生于手術(shù)前， 也可發(fā)生于手術(shù)后。正常情況下腹腔容積和內(nèi)容物維持在大氣壓水平（7.5mmHg），使其處于一個(gè)生理相對(duì)平衡狀態(tài)，當(dāng)任何原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓 升高，如急性胰腺炎、出血、腫瘤引起腹膜后體積增加，腸梗阻、腸系膜靜脈 阻塞，內(nèi)臟破裂引起腹腔內(nèi)容積增大，燒傷焦痂，張力縫合引起腹壁外擠壓 等，均可使這種平衡遭到破壞，終至發(fā)生 ACS。四、病理生理IAH 發(fā)展會(huì)造成機(jī)體多器官、多系統(tǒng)功能障礙或衰竭。1、心血管紊亂：IAH 致下腔靜脈及門(mén)靜脈受壓和胸內(nèi)壓力增加，使上、下腔靜脈回流減少， 心排出量（cardiac output, CO）降低，腹內(nèi)壓20mmHg時(shí)此影響更為明顯

4、2、肺功能不全：腹內(nèi)壓急驟升高時(shí)，胸腔容積減少，肺順應(yīng)性下降，引發(fā)以高通氣壓力， 低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭。Simoon通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，急性IAH產(chǎn)生的呼吸衰竭可以通過(guò)腹部減壓得 到改善。3、腎功能紊亂：從少尿逐漸變?yōu)闊o(wú)尿和對(duì)擴(kuò)大血容量無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥，是ACS造成腎功能紊亂的特征。腹內(nèi)壓 15mmHg時(shí)可出現(xiàn)少尿，增高至30mmHg時(shí)則導(dǎo)致無(wú)尿，腎危害 與腹內(nèi)壓升高成正比。4、腹腔內(nèi)臟異常：ACS時(shí)腸系膜動(dòng)脈、小腸粘膜、肝動(dòng)脈、肝臟微循環(huán)和門(mén)靜脈血流均減 少。腹內(nèi)壓10mmHg時(shí)，多器官功能衰竭，膿毒血癥，再手術(shù)率及病死率均 增加。腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感，一般在出現(xiàn)典型的

5、腎臟、肺臟及心血管癥狀 之前即有損害跡象。腹內(nèi)壓20mmHg時(shí)腸粘膜血流下降，粘膜和粘膜下層血流 灌注受阻，造成組織缺氧，細(xì)胞無(wú)氧代謝，酸中毒及自由基產(chǎn)生。以上變化可 通過(guò)腸粘膜內(nèi)PH檢測(cè)確定。5、腹壁損害：IAH時(shí)直接壓迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量減少，局部缺血、水腫，腹壁彈性降低，加劇 IAH的發(fā)展。6、顱腦功能失調(diào)：IAH時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓下降的急劇變化。顱內(nèi)壓和大腦灌注壓的改變與肺、心血管功能變化無(wú)關(guān)，而與胸內(nèi)壓和中 心靜脈壓升高、腦靜脈血回流受阻有關(guān)。五、腹內(nèi)壓測(cè)定1、測(cè)壓方法可分為直接法與間接法兩種。間接法是通過(guò)測(cè)定內(nèi)臟壓力來(lái)間 接反映腹腔內(nèi)壓力。2、內(nèi)臟測(cè)壓的方法主

6、要有以下幾種：（ 1）膀胱測(cè)壓法：當(dāng)膀胱容量達(dá)50100ml時(shí)，膀胱起著一種被動(dòng)的隔膜作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，壓力在 570mmHg范圍內(nèi)，膀胱壓（urinary bladder pressare,UBP和直接測(cè)定的腹內(nèi)壓是相等的。加之此技術(shù)簡(jiǎn)便，可在床邊進(jìn) 行，是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法。具體方法是向膀胱內(nèi)置一根 Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入 50100ml 生理鹽水，通過(guò) T 形連接或三通接頭將導(dǎo)管與測(cè)壓器連接。病人仰臥，以恥骨 聯(lián)合為“O”，水柱高度即為腹內(nèi)壓（cmH2O）。（2）胃內(nèi)測(cè)壓法：通過(guò)胃內(nèi)放置胃管或胃造口管注入 50100ml鹽水，將胃管與測(cè)壓器連 接。胃內(nèi)壓的“O”位于

7、腋中線(xiàn)。腹內(nèi)壓不超過(guò)20mmHg,胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合，如腹內(nèi) 壓20mmHg,胃內(nèi)壓力與膀胱壓力有明顯差別。（ 3）下腔靜脈壓測(cè)定：可通過(guò)股靜脈插管測(cè)量下腔靜脈壓。下腔靜脈壓與膀胱壓相符性好，能比 較準(zhǔn)確地反映腹腔內(nèi)壓力，但由于本測(cè)定有侵襲性，且可并發(fā)靜脈血栓形成， 重復(fù)性差，應(yīng)用不夠方便，臨床上少用。六、臨床表現(xiàn)1 、腹脹：是最主要的臨床表現(xiàn)，為漸進(jìn)性急性發(fā)展的嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴 有腹痛。2、嘔吐：是ACS的早期癥狀之一，若為腸梗阻本身引起的 ACS嘔吐很頻繁。3、多器官功能障礙： 早期常有呼吸道阻力增加，呼吸次數(shù)加快，缺氧伴有少尿，晚期可有呼吸 衰竭，進(jìn)行性少尿或無(wú)尿，腸道與

8、肝血流量降低及心排出量減少等多器官功能 障礙或衰竭。4、體征：對(duì)稱(chēng)性全腹膨脹和腹肌緊張，測(cè)量腹內(nèi)壓力明顯升高。七、診斷要點(diǎn)1、ACS的發(fā)生與嚴(yán)重創(chuàng)傷（尤其多發(fā)傷），大手術(shù)（大量出血或手術(shù)時(shí)間 過(guò)長(zhǎng)），同時(shí)大量擴(kuò)容有密切關(guān)系。2、符合下列條件之一者即可診斷：（ 1 ）嚴(yán)重的腹膨脹，同時(shí)伴有呼吸、循環(huán)及腎等功能障礙或衰竭。（ 2）腹內(nèi)壓 26mmHg。（3）腹內(nèi)壓1525mmHg,同時(shí)伴有呼吸、循環(huán)及腎等功能障礙或衰竭.八、治療方案及原則ACS經(jīng)確認(rèn)，唯一的治療方法是行腹腔減壓術(shù)。Moore 、 meldrum 及 cheatham 等將腹內(nèi)壓分為四級(jí)，具體如下：I 級(jí)：1015mmHg （13.

9、620.4cmH2O)II 級(jí)：1625mmHg (21.8 34.0cmH2O)皿級(jí)：2635mmHg (35.447.6cmH2O)W級(jí)：35mmHg。一般而言，腹內(nèi)壓I級(jí)時(shí)無(wú)須處理；I級(jí)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，結(jié)合臨床表現(xiàn) 酌情處理；皿級(jí)時(shí)需要手術(shù)減壓；W級(jí)時(shí)則需立即行腹腔減壓術(shù)。有資料報(bào)道ACS不減壓其死亡率幾近100%,通過(guò)外科減壓后93%可逆轉(zhuǎn)器官功能不全，總生存率可升至 59%。減壓方法；即可在床旁簡(jiǎn)單地拆除切口縫線(xiàn),移除填塞物,置引流管,也 可進(jìn)手術(shù)室實(shí)施正規(guī)的腹腔減壓術(shù),即清除血凝塊,腹腔積液,壞死組織及填 塞物,炎癥感染部位引流,擴(kuò)張的腸管減壓,旁路手術(shù)解除梗阻等。為預(yù)防在減壓過(guò)程

10、中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償,在減壓前應(yīng)做好準(zhǔn)備,包括 補(bǔ)充液體、吸氧、糾正凝血障礙及酸中毒,擴(kuò)容,加強(qiáng)保溫及監(jiān)護(hù)。ACS經(jīng)腹腔減壓后，由于腹膜后血腫，內(nèi)臟水腫、擴(kuò)張，嚴(yán)重腹腔感染或腹腔內(nèi)紗布堵塞止血，多數(shù)病人很難在無(wú)張力情況下關(guān)腹，此時(shí)切口可 使用以下關(guān)閉法：1、暫時(shí)關(guān)腹法：即采取替代方法暫時(shí)關(guān)閉切口，待癥狀控制后再作二期關(guān)閉。（1）腹部開(kāi)放：是最早使用的方法，腹部切口敞開(kāi)，顯露的腸管用濕紗墊履蓋。缺點(diǎn)：容易丟失體液與熱能，引起腸瘺及腹腔感染等，臨床上較少應(yīng)用。（ 2）巾鉗夾閉：此法在腹腔切口皮膚緣無(wú)過(guò)分張力的情況下進(jìn)行。方法是從切口兩端向中心用標(biāo)準(zhǔn)巾鉗夾住切口皮膚，每鉗距1cm 并離開(kāi)皮膚邊緣1cm，嵌閉后切口用無(wú)菌敷料履蓋，巾鉗夾閉 2472h后常有大量滲出 液丟失，為此腹腔內(nèi)需置引流管。（3）靜脈輸液袋、塑料膜關(guān)閉：此法適用于腹壁切口關(guān)閉嚴(yán)重困難的病例。此法取材方便、低廉，通過(guò)透明材料能直接觀察腹腔內(nèi)臟水腫及血運(yùn)狀 況。Maxwell等對(duì)創(chuàng)傷性休克所致的ACS病人