腦梗塞護(hù)理個(gè)案

1、歐陽(yáng)家右創(chuàng)編廣東省云浮市人民醫(yī)院神 經(jīng)內(nèi)科歐陽(yáng)家百(2021.03.07)所屬?？疲荷窠?jīng)內(nèi)科個(gè)案護(hù)理計(jì)劃題目：腦梗塞的個(gè)案護(hù)理姓名：洪彩霞所屬醫(yī)院：n浮市人民醫(yī)院提交日期：2016年4月09日內(nèi)容學(xué)習(xí)目的二、疾病相關(guān)知識(shí)三、個(gè)案資料入院護(hù)理評(píng)估:四、護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估五、出院計(jì)劃：六、小結(jié).學(xué)習(xí)目的2010年6月24 B,天壇國(guó)際腦血管會(huì)議宣布，腦血管病在我 國(guó)排第三，至殘率、至死率排第一，缺血性腦卒中占70%。卒中 的流行病學(xué)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特 點(diǎn)，嚴(yán)重危害身體健康，“四高特點(diǎn)折射出在缺血性卒中的規(guī)范化歐陽(yáng)家白創(chuàng)編診治中存在嚴(yán)重缺陷，在中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUES

2、T沏作組 【1】及PRESS-CHINA協(xié)作組L2的研究資料提示我國(guó)缺血性卒 中/短暫性腦缺血發(fā)作，患者在規(guī)范治療和預(yù)防方面存在諸多不 足。使患者盡可能改善臨床癥狀，盡可能避免或減少并發(fā)癥的發(fā) 生，降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者達(dá)到最大限度的康復(fù)，提高患者生活 質(zhì)量。二、疾病相關(guān)知識(shí)腦梗塞杲指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞 死.軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓 形成和腦栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成 管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。其二 由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落 的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心

3、臟瓣膜的贅生物脫 落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為 腦栓塞。個(gè)案入院時(shí)護(hù)理評(píng)估如下：1病例介紹姓名梁美英住院號(hào)439629性別女床號(hào)37年齡78歲職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚評(píng)估項(xiàng)目患者一般情況患者于2015-12-11入院，入院時(shí)神志清醒，T 36. 0C、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光 返射靈敬，訴頭暈、頭痛、右下肢乏力，右下肢肌力4級(jí)，營(yíng)歐陽(yáng)家白創(chuàng)編養(yǎng)狀況良好，平時(shí)胃口好，牙齒健康，口腔衛(wèi)生良好。聽力下 降，視力正常，言語(yǔ)清楚，睡眠尚可，進(jìn)食無(wú)嗆咳，大小便正 常。素體健，無(wú)過(guò)敬史，有腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，長(zhǎng) 期二級(jí)預(yù)防。日

4、常生活活動(dòng)能力自訴平時(shí)喜歡慢步，夫婦兩人居住在農(nóng)村，日常生活自理。個(gè)人史及社會(huì)關(guān)系病人本地人，文盲，家庭煮婦，用粵語(yǔ)與人溝通，不吸煙， 不飲酒。有四個(gè)兒子、媳婦，其中一兒子不在，后輩孝順，與 親屬及朋友關(guān)系良好。家里環(huán)境一般，無(wú)宗教信仰，平時(shí)喜歡 看電視。心理及情感病人入院時(shí)情緒緊張，少言語(yǔ)，溝通被動(dòng)，交談時(shí)表現(xiàn)出明 顯的對(duì)病情的憂慮。入院后其經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員、家人溝通，干 預(yù)后情緒稍穩(wěn)定。初步診斷：X急性腦梗塞（左側(cè)橋腦）2.高血壓3級(jí)（極高危級(jí)）3、2型糖尿病相關(guān)檢查：CT示擬橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗 塞。MR示:1、橋腦左側(cè)急性腔隙性腦梗塞2、橋腦右側(cè)、雙基底 節(jié).放射冠多發(fā)性

5、陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示：1、慢性支氣管 炎.肺氣腫2、主動(dòng)脈硬化3、腰椎退行性變。B超示：心臟左室舒張功能減退輕度、二尖辨反流、三尖辨反流，雙頸動(dòng)脈粥樣硬化，右腎腫。血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、大小便無(wú)異常，空腹血糖化，右腎腫。血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、大小便無(wú)異常，空腹血糖7.59mmol/L, 12月12日血鉀3.0mmol/L, 12月15日復(fù)查血鉀3.3mmol/L, 12 月 19 日復(fù)查血鉀 3.4mmol/Lo四.護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估歐陽(yáng)家白創(chuàng)編時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)11/1201：50、軀體 感覺障礙9 左側(cè)肢體無(wú) 力、平衡能 力降低有關(guān)一、病人能 按計(jì)劃進(jìn)行肢體 康復(fù)鍛煉。一、（1）加

6、強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān) 心鼓勵(lì)病人，爭(zhēng)取家人的支 持。做好生活護(hù)理，滿足病 人的生活需要。按醫(yī)囑做好用藥治療， 觀察治療效果，監(jiān)測(cè)生命體 征。制定康復(fù)計(jì)劃，讓病人 及家囑參與。17/1214:50、病人 能按計(jì)劃進(jìn) 行康復(fù)治 療。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201：50二、自理能 力下降一與 病人右下肢 乏力有關(guān)二、：1.病人 臥床期間生活需 要能得到滿足2.病人能達(dá) 到病情允許下的 最佳自理水平， 如使用，如廁等有 人在旁二、1.備呼叫器，常用物品置 病人床旁及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生協(xié)助洗漱、沖涼、洗頭等提供合適的就餐體位與餐桌板評(píng)估病人的能力并協(xié)助病人使 用拐杖、輪椅等，使進(jìn)行力所能 及的自理活動(dòng)1

7、7/1214:50二、1.病 人住院期間生 活需要得到滿 足2.病人使用拐 杖、扶手等自 理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201：50三、疼痛-與 頭痛有關(guān)三、病人疼痛 減輕或消失， 睡眠良好三、1.利用疼痛評(píng)估表評(píng) 估疼痛的程度、位置、時(shí)間擺放好患肢體位向病人作好解釋使其具 有充分的思想準(zhǔn)備（2）松弛療法、心理疏導(dǎo) 和精神安慰17/1214:501病人主 訴減輕疼痛2 病人主 訴疼痛減輕， 藥物效果良好 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201：四、焦慮-與 擔(dān)心疾病預(yù)四、1.病人能 說(shuō)出焦慮的原 因及自我感受四、1.耐心傾聽病人的訴 說(shuō)，與病人一起分析焦慮的原 因及不適，盡可能消除引起焦17/1214:50病人口訴要接受

8、現(xiàn)歐陽(yáng)家白創(chuàng)編50后有關(guān)病人能運(yùn)用 應(yīng)付焦慮的有 效方法病人焦慮有 所減輕，表現(xiàn) 在生理上、心 理上的舒適感 有所增加慮的因素2.對(duì)病人提出的問(wèn)題（如治療 效果、疾病預(yù)后等）給予明 確、積極的信息，建立良好的 護(hù)患關(guān)系3.爭(zhēng)取病人親友的理 解和支持，使病人解除后顧之 憂向病人說(shuō)明焦慮對(duì)身心產(chǎn)生 的不良影響指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽 音樂為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的 環(huán)境。實(shí)，口訴學(xué)會(huì)了 口我調(diào)節(jié)方法， 焦慮有所減輕.目標(biāo)部分實(shí) 現(xiàn).五.出院計(jì)劃：1心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)病人家屬參加，使患者 恢復(fù)自信心，保持積極向上的心態(tài)。2出院指導(dǎo):告知堅(jiān)持服藥，低鹽低脂糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)血 氐血糖，保

9、持情緒穩(wěn)定、大便通暢，定時(shí)復(fù)診的重要性。3家居改造：進(jìn)行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放 置扶手椅。藥物介紹7:藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林 腸溶片100mg, qd對(duì)血小板 聚集的抑 制作用上、下胃腸道 不適；增加出 血的風(fēng)險(xiǎn)；腎 損傷和急性腎對(duì)阿司匹林過(guò) 敬；哮喘的歷 史；活動(dòng)性消化 性潰瘍；出血體軸11歐陽(yáng)家白創(chuàng)編衰竭；過(guò)敬反 應(yīng)。質(zhì)；嚴(yán)重的腎、 肝、心功能衰 竭；妊娠的最后 三個(gè)月。格列齊特 緩釋片60mg, qd血的胰賴病 。 制平非依尿2 控水人素糖型低血糖、胃腸 道功能障礙已知對(duì)格列齊特 過(guò)敏；1型糖尿 ??；糖尿病昏迷 前期，糖尿病酮 癥酸中毒；嚴(yán)重 腎或肝功能不全

10、婦哺期女 孕及乳婦二甲雙弧0. 5gttid2型糖尿 ??；與胰 島素合 用，可減 少胰島素 用量，防 止低血糖 發(fā)生；可 與磺酰腺 類降血糖 藥合用， 具協(xié)同作 用（1）偶見惡 心、嘔吐.腹 瀉、腹痛.腹 脹、消化不 良、乏力等。（2）偶有疲 倦、體重減 輕、頭痛、頭 暈、味覺異 常、皮疹.寒 戰(zhàn)、流感樣癥 狀、心悸、潮 紅等現(xiàn)象。（3）罕見乳酸 性酸中毒，表 現(xiàn)為嘔吐、腹 痛、過(guò)度換 氣、意識(shí)障 礙。對(duì)本品過(guò)敬者、 糖尿病酮癥酸中 毒、肝及腎功能 不全（血清肌酊 超過(guò)1.5mg/dl）、肺 功能不全、心力 衰竭、急性心肌 梗死、嚴(yán)重感染 和外傷、重大手 術(shù)以及臨床有低 血壓和缺氧情 況、酗酒

11、、維生 素B12、葉酸缺 乏者、合并嚴(yán)重 糖尿病腎病、糖 尿病眼底病變 者、妊娠及哺乳 期婦女禁用。SS?疏血通注 射液靜脈滴 注，每 日6ml 或遵醫(yī) 囑，力口 于5%葡 萄糖注 射液（或0. 9%氯 化鈉注 射液） 250 500ml 中，緩 緩滴入活血化 瘀，通經(jīng) 活絡(luò)。用 于瘀血阻 絡(luò)所致的 缺血性中 風(fēng)病中經(jīng) 絡(luò)急性 期,癥見 半身不 遂，口舌 歪斜、語(yǔ) 言窖澀。急性期腦 梗塞見上 述證候尚不明確。1有過(guò)敬史及 過(guò)敏性疾病史者 禁用；孕婦禁 用；無(wú)瘀血癥 者禁用；有出血傾 向者禁用；老、腎能常初使的者慎 人肝功異和次用患應(yīng)重歐陽(yáng)家白創(chuàng)編者。小牛血清 去蛋白提 取物800mg 加 入輸

12、液 中滴 注：5% 葡萄糖 或 0.9% 氯化鈉 注液 250ml 中改善腦部 血液循環(huán) 和營(yíng)養(yǎng)障 礙性疾?。ㄈ毖?損害，顱 腦外傷） 所引起的 神經(jīng)功能 缺損。過(guò)敬反應(yīng)極為 罕見（例如尊麻 疹，皮膚潮 紅，藥物熱， 休克等）。如 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 立即停藥，并 給予抗過(guò)敬處 理。嚴(yán)重腎功能 障礙者及其對(duì)同 類藥物有過(guò)敬反 應(yīng)者禁用.護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)與患者的交流與溝通，讓她的焦慮、恐懼情度明顯下降， 情緒穩(wěn)定，積極配合治療。并獲得了更多的腦梗塞的相關(guān)知識(shí)， 增強(qiáng)了與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呱w征平穩(wěn)，un 糖穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)康復(fù)充滿信心，生活基本能自 理；并進(jìn)行出院后追蹤，患者能按照出院指導(dǎo)做好相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā) 措施。小結(jié)人一旦生病，皆會(huì)使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，一般無(wú)法 真正去了解病患心理的恐懼與需求，本個(gè)案主要是運(yùn)用護(hù)理程序 理論為評(píng)估架構(gòu)，探討一位腦梗塞病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)個(gè)體 情況評(píng)佶、提出相應(yīng)護(hù)理診斷、制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理 計(jì)劃、最后評(píng)估預(yù)期效果，持續(xù)的關(guān)懷、傾聽、關(guān)心及同理心來(lái) 鼓勵(lì)