醫(yī)學課件危重病人評估和觀察

1、主要內容病情評估的方法及內容護理觀察的方法及內容個案分析護理觀察的具體應用主要內容病情評估的方法及內容 什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人 什么樣的病人算是危重病人？危重病ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的ICU是治療危重病人的高效場所3、在慢性器官功能不全的基礎上，

2、出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。 ICU是治療危重病人的高效場所3、在慢性器官功能不全的基礎上醫(yī)學課件危重病人評估和觀察醫(yī)學課件危重病人評估和觀察醫(yī)學課件危重病人評估和觀察 危重病評估方法危重病評分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛評分 危重病評估方法危重病評分方法的作用 掌握病情和動態(tài)觀察病情變化反映評估結果與并發(fā)癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護理措施的關系預測疾病預后或死亡的危險性危重病醫(yī)學醫(yī)療和護理的研究危重病評分方法的作用 掌握病

3、情和動態(tài)觀察病情變化 危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHE II)治療干預評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分）急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDS Score） 危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法（24h-Point System）多系統(tǒng)功能不全評分方法（ 簡稱ODS Score）死亡率預測方法（簡稱MPM）簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPS II)彌漫性血管內凝血評分方法（簡稱DIC Score）危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法（24h-Point 格拉斯哥昏迷評分(GCS)

4、最初用于腦外傷病人的評分，后被應用于所有昏迷病人評估潛在神經(jīng)功能惡化風險的工具確定是否有大腦機能障礙格拉斯哥昏迷評分(GCS)最初用于腦外傷病人的評分，后被應用格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應的評估言語反應的評估運動反應的評估格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應的評估格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應言語反應 運動反應自動睜眼 4回答正確 5按吩咐 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2亂語 3 刺痛躲避 4不睜眼 1能發(fā)音 2屈曲反應 3不語 1過伸反應 2 不動 1格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應言語反應 運動反應自動睜格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，

5、8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重。格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，8分 APACHE II急性生理 acute physiology年齡 age慢性健康評價 chronic health evaluation APACHE II急性生理 acAPACHE評分系統(tǒng)的作用評估病情嚴重程度，分數(shù)越高，病情越重評估預后量化不同疾病之間導致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴重程度和治療水平動態(tài)觀察可以反映治療效果APACHE評分系統(tǒng)的作用評估病情嚴重程度，分數(shù)越高，病情越APACHE評分系統(tǒng)生理指標不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+

6、1+2+3+41、體溫（肛溫）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55APACHE評分系統(tǒng)生理指標不正常值高限0不正常值低限+4APACHE評分系統(tǒng)6、動

7、脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasg

8、ow評分（GCS）=15-實測GCS值APACHE評分系統(tǒng)6、動脈PH7.77.6-7.5-7治療干預評分系統(tǒng)目的：反映病情對護理、技術和治療的需求評分越高，病情越重，患者住院死亡率越高評價ICU資源利用情況局限：不同ICU 治療存在很大差異治療干預評分系統(tǒng)目的：反映病情對護理、技術和治療的需求治療干預評分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS）評分 標 準 4分（1）心搏驟停或電除顫后（48h內）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動脈內輸液（6）放置肺動脈漂浮

9、導管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術（24 h內）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應用血管活性藥物（1種）治療干預評分系統(tǒng)（therapeutic interven治療干預評分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system, TISS） 3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應用CPAP治療（6）

10、經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內插管（8）無人工氣道者行氣管內吸引（9）代謝平衡復雜，頻繁調整出入量（10）頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標（ 4次/班）（11）頻繁成分輸血（5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉復治療心律失常（16）應用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負荷行靜脈放血（26）靜

11、脈應用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦病（發(fā)病48h內）（28）復雜性骨牽引治療干預評分系統(tǒng)(therapeutic interven鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）壓瘡危險因素Braden評分導管類評分標準 墜床/跌倒危險因素評估表深靜脈血栓風險因素評估表 ICU營養(yǎng)風險篩查表鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）壓瘡危險醫(yī)學課件危重病人評估和觀察醫(yī)學課件危重病人評估和觀察醫(yī)學課件危重病人評估和觀察危重病人的護理評估與觀察 不同階段護理評估和觀察的重點護理觀察直接觀察間接觀察護理評估護理程序護理程序危重病人的護理評估與觀察 不同階段護理評估和 護

12、理評估的原則病史、完整的體格檢查及護理評估不一定對危重病患者有幫助關鍵是注意抓住護理的重點及搶救的黃金時機評估需要連續(xù)不斷進行 護理評估的原則病史、完整的體格檢查及護理評估不一 護理觀察 護理觀察指護士在臨床護理工作中積極啟動感覺器官，有計劃、有目的地來考察某個病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結合，并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系。 護理觀察 護理觀察指護士在臨床護理工作中危重病人護理觀察重要性危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內通過瞬間診斷和處理被挽救，這需要細心和專業(yè)的護理觀察病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)的護理觀察危重病人護理觀

13、察重要性危重病人多病情變化快，往往患者的生命在危重病人護理觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療效果手術后?？萍膊〔∏樯w征護理觀察危重病人護理觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療手術?？撇∏樯o危重病人護理觀察方法間接觀察法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料直接觀察法視診觸診叩診聽診嗅覺詢問危重病人護理觀察方法間接觀察法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法 利用感覺器官觀察病人的方法，包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺，即護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。1 通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交

14、接班、閱讀病歷、檢查報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關病情的信息。2 借助儀器，提高觀察效果，如：心電監(jiān)護儀等。病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法 利用感覺器官觀察 危重病人護理觀察入室前評估入室時全身評估與觀察入室后持續(xù)性評估與觀察轉運或外出檢查評估與觀察不同階段護理觀察 危重病人護理觀察入室前評估不同階段護理觀察個案分享病史： 患者男，90歲，因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時超200mmHg;心律失常，需用可達龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，30 分鐘前心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后心跳恢復，無自主呼吸，昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液。分享個案分享病史：分享個案分享您是一名ICU護士。呼吸科打電話說要轉送一位病人入ICU。請問您接到電話將如何溝通？情景一個案分享情景一個案分享 工人將患者推入ICU，來到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護士手提著輸液袋，您是負責照看這位患者的責任護士，請問您最先做什么？情景二個案分享 工人將患者推入ICU，來到床旁，醫(yī)生正在捏個案分享患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三個案分享患者脈率145次/分情景三個案分享 接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外