職業(yè)健康檢查表

1、編號20（職）職業(yè)健康檢查表姓名性別年齡婚否身份證號碼 工號單位電話號碼工齡年現(xiàn)工種 接害工齡年填表日期 類別：上崗前（ ）在崗期間（）離崗時（）離崗后醫(yī)學隨訪（）應急健康檢查（）毒害種類和名稱：受檢人簽名：年 月 日受檢人簽名：年 月 日用人單位簽章：年 月 日成都大健康體檢醫(yī)院亠、職業(yè)史（由受檢本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往病史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：（初潮經(jīng)期停經(jīng)年齡） 五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次;、亠六、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/、亠六、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常

2、吸包/天，共年不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲ml/ 日，共年;七、其它八、癥狀項目年月項目年月日1、頭痛、頭昏31、胸悶、胸痛2眩暈32、咳嗽、咳痰3、失眠33、咯血4、嗜睡34、哮喘、心悸5、多夢35、心前驅(qū)不適6、記憶力減退36、食欲減退7、易激動37、消瘦&疲乏無力38、惡心、嘔吐9、低熱39、腹脹、腹痛10、盜汗、多汗40、肝驅(qū)痛11、全身酸痛41、腹瀉12、性欲減退42、便秘13、視物模糊43、尿頻、尿急14、視力下降44、尿血15、眼痛45、皮下出血16、羞明46、皮膚搔癢17、流淚47、皮疹18、嗅覺減退48、浮腫19、鼻干49、脫發(fā)20、鼻堵50、關節(jié)痛21、流鼻血51、四肢麻木22、

3、流涕52、動作不靈活23、耳鳴、耳聾53、月經(jīng)異常24、口渴54、其它25、流涎26、刷牙出血27、口腔異味28、口腔潰瘍29、咽痛30、氣短* 有癥狀用“ + ”表示，無癥狀用“”表示九、體征項目檢查結果檢查醫(yī)生（簽章）備注般 情 況一般狀況脈率血壓mmHg五視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳官聽力左右鼻口腔咽喉一 、內(nèi)科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜神經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射十、化驗及其它檢查項目化驗結果化驗醫(yī)師（簽章）備注白細胞X 109中性%血淋巴%單核%紅細胞X 1012 / L尿蛋白尿糖尿紅細胞白細胞管型肝功 HBsA冃能ALTQ乙肝兩對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿:8 一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：B 2-微球蛋白全血：膽堿脂酶肺 功FV