CRPC專家共識介紹

1、CRPC專家共識CRPC的定義和治療手段CRPC的定義隨著人們對前列腺癌中雄激素和雄激素受體理解的不斷加深，新的內(nèi)分泌治療藥物不斷出現(xiàn)，去勢抵抗性前列腺癌(Castration-resistantprostatecancer,CRPC)也逐漸取代雄激素不敏感前列腺癌(androgen-insensitiveprostatecancer,AIPC)和激素抵抗性前列腺癌(hormone-resistprostatecancer,HRPC)，成為目前最為廣泛認可的概念。CRPC的定義是：經(jīng)過初次持續(xù)雄激素剝奪治療(ADT)后疾病依然進展的前列腺癌。應(yīng)同時具備以下2個條件：(1)血清睪酮的去勢水平(V

2、50ng/dI或V1.7nmol/L)(2)生化進展：間隔周，連續(xù)三次PSA上升，較最低值升高50%以上，且2ng/ml;或影像學進展：骨掃描發(fā)現(xiàn)2個或2個以上的新病灶或符合實體瘤反應(yīng)評價標準(RECIST)的軟組織病灶增大。目前認為，僅有癥狀上的進展并不足以診斷為CRPC。根據(jù)國內(nèi)多中心研究顯示，僅有1/3的初診前列腺癌患者為局限性病變，明顯高于歐美國家1，而大部分前列腺癌患者診斷時已處于中晚期，雖然內(nèi)分泌治療可以使大多數(shù)病情得到控制和改善，但在經(jīng)過中位時間18-24個月的緩解期后，絕大多數(shù)患者會發(fā)展為CRPC。進展為CRPC的前列腺癌患者中位生存期約為15-30個月，隨著近年來新的治療理念

3、與治療方法的介入，這一時間有所延長3。除了PSA以外，CRPC患者的預(yù)后還與許多因素有關(guān)，包括患者體力狀態(tài)、是否存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、是否存在骨痛、骨掃描呈現(xiàn)出的疾病程度、血清乳酸脫氫酶(LDH)和堿性磷酸酶(ALP)水平等。骨轉(zhuǎn)移存在于90%的CRPC患者，可以導致多種臨床癥狀，包括疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、骨髓衰竭。副瘤綜合癥亦相當常見，包括貧血、體重下降、易疲勞、血液高凝狀態(tài)、易感染等。目前CRPC的治療手段：雄激素受體靶向治療藥物醋酸阿比特龍(Abirateroneacetate)醋酸阿比特龍是阿比特龍在體內(nèi)的藥物前體。阿比特龍是一種高效、選擇性、不可逆的CYP17酶抑制劑。阿比特龍能夠在睪

4、丸及腎上腺組織中阻止孕烯醇酮向脫氫表雄(甾)酮(DHEA)及孕激素向雄烯二酮的轉(zhuǎn)換。在人前列腺癌異種移植模型中，缺乏睪丸和腎上腺來源雄激素的情況下，阿比特龍仍舊可以抑制CRPC的進展，這一點證明了阿比特龍在前列腺腫瘤中也表現(xiàn)出對雄激素從頭合成的抑制作用。不同于其他非特異性CYP17抑制劑(如酮康唑)，阿比特龍被認為不會損害鹽皮質(zhì)激素的合成，臨床上患者更能耐受6。使用醋酸阿比特龍/強的松最常見的不良反應(yīng)(5%)是疲勞(39%)；背部或關(guān)節(jié)不適(28%-32%)外周性水腫(28%)；腹瀉、惡心或便秘(22%)；低血鉀(17%)；低血磷(24%)；房顫(4%)；肌肉不適(14%)；潮熱(22%)；尿

5、路感染；咳嗽；高血壓(22%,4%出現(xiàn)嚴重高血壓)；尿頻和夜尿；消化不良；或上呼吸道感染。導致停藥的最常見藥物不良反應(yīng)包括谷草轉(zhuǎn)氨酶和/或谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高(11%-12%)或心臟疾病(19%，6%為非常嚴重)。恩雜魯胺(Enzalutamide)恩雜魯胺(即MDV3100)是一種雄激素受體信號傳導抑制劑，它的研發(fā)主要是基于對高表達雄激素受體的前列腺癌模型的研究。恩雜魯胺與目前市場上常用的抗雄激素藥物不同，主要在于它能夠抑制雄激素受體核易位、DNA結(jié)合及輔助活化因子的募集。它對受體有較大的親和力，導致前列腺癌異種移植模型的腫瘤縮小，并且不存在已知的激動作用7。對于未經(jīng)化療的患者，這種藥物最常見

6、的臨床相關(guān)不良事件是疲勞和高血壓。對于既往接受過多西他賽化療的患者，副作用與對照組相比并無顯著差別，并且在恩雜魯胺組3-4級副作用的發(fā)生率更低。恩雜魯胺組癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.6，主要發(fā)生于既往有癲癇病史的患者。細胞毒性藥物多西他賽(Docetaxel)多西他賽，即多西紫杉醇，是一種用于治療各種實體腫瘤的紫杉烷，被認為具有抗腫瘤活性的雙重機制：(1)抑制微管解聚；(2)減弱bcI-2和bcI-xL的基因表達。紫杉烷誘導的微管穩(wěn)定化使細胞停留在細胞周期的G(2)M期，同時誘導bcI-2的磷酸化，從而導致細胞的級聯(lián)反應(yīng)，最終導致細胞凋亡。多西他賽8的副作用主要包括：骨髓抑制，疲勞，脫發(fā)，腹瀉，神經(jīng)

7、病變和血管神經(jīng)性水腫?？ò退?Cabazitaxel)卡巴他賽(XRP6258;TXD258;RPR116258A)，是一種同多西他賽一樣有效的與微管蛋白結(jié)合的紫杉烷類藥物。此外，該藥在紫杉醇及多西紫杉醇抵抗的模型中亦表現(xiàn)出抗腫瘤活性。對P-糖蛋白(P-gp)的高底物親和性限制了紫杉醇和多西紫杉醇的藥物有效性，而P-gP是一種三磷酸腺苷(ATP)依賴性的藥物外排泵，它能降低細胞內(nèi)的藥物濃度從而保護細胞?？ò退愔阅軌虮贿x定用于臨床開發(fā)，是由于其對P-gp的低親和性，以及在臨床前模型中表現(xiàn)出優(yōu)于紫杉醇和多西紫杉醇的血腦屏障滲透能力9?？ò退惒涣挤磻?yīng)包括發(fā)熱性中性粒細胞減少(7.5%)，嚴

8、重腹瀉(6%)、疲勞(5%)、惡心/嘔吐(2%)、貧血(11%)以及血小板減少(4%)。米托蒽醌(Mitoxantrone)米托蔥醞是一種拓撲異構(gòu)酶II抑制劑，通過抑制拓撲異構(gòu)酶干擾癌細胞DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄與修復(fù)。米托蔥醞同時通過氫鍵作用嵌入DNA的堿基之間，從而導致DNA交聯(lián)及斷裂。米托蔥醌與其他蔥環(huán)類藥物一樣，常見的不良反應(yīng)包括不同程度的惡心、嘔吐、脫發(fā)、心臟毒性、骨髓抑制等，其中骨髓抑制和心臟毒性為延遲性作用。最嚴重的副作用是不可逆的心肌病，并可能引起心衰10。雌莫司汀(Estramustine)雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸鹽，是雌二醇17-P-磷酸氮芥衍生物。這種藥物在前列腺癌中一方面發(fā)

9、揮雌激素的激素作用，同時通過抑制微管解聚并結(jié)合到核基質(zhì)發(fā)揮其細胞毒作用。雖然雌莫司汀單藥在CRPC患者中活性有限，但其與其他抗微管類藥物聯(lián)用能夠表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)，如長春堿、紫杉醇和多西他賽。雌莫司汀臨床上可能會有胃腸道毒性(包括惡心和嘔吐，腹瀉，消化不良等)，乳房脹痛或男子女性型乳房，下肢水腫，血栓形成，和心血管死亡，發(fā)生率更高，程度也更為嚴重。但其中性粒細胞減少副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度則有所下降11。免疫治療Sipuleucel-T自體癌癥一疫苗的制作過程是：采集每一位患者的含有抗原呈遞細胞的一小部分白細胞，將這些細胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(PAP-GM-CSF重組融

10、合蛋白)，然后將這些細胞重新回輸。常見并發(fā)癥包括輕度到中度畏寒(54.1%)、發(fā)熱(29.3%)和頭疼(16.0%)，這些并發(fā)癥通常都是暫時性的12。骨骼病變相關(guān)藥物鐳-223(Radium-223)這種放射性試劑通過靜脈注射，于骨轉(zhuǎn)移部位選擇性地結(jié)合新生骨基質(zhì)，誘導腫瘤細胞的雙鏈DNA斷裂。不同于發(fā)射B射線的姑息放射性藥物，鐳-223能夠發(fā)射高能a粒子。a粒子的作用距離短，因此其對相鄰組織的毒性作用可達到最小化。鐳-223的耐受性良好，3/4級血液學毒性發(fā)生率低(3中性粒細胞減少，6血小板減少癥，和13貧血)13。地諾單抗(Denosumab)在骨的微環(huán)境中，由腫瘤細胞分泌的生長因子誘導基質(zhì)

11、細胞和成骨細胞表達RANKL，RANKL則是破骨細胞形成，發(fā)揮功能并且存活的重要中介。在前列腺癌的臨床前模型中，抑制破骨細胞可以防止骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。地諾單抗是一種完全人源性單克隆抗體，通過特異性結(jié)合RANKL并使其失活發(fā)揮作用。其發(fā)生低鈣血癥(13%)以及下頜骨壞死(ONJ)的概率較高(2.3%)14。唑來膦酸(Zoledronicacid)唑來膦酸是一種抗骨吸收藥物，通過抑制破骨細胞的活化和功能從而阻斷病理性骨吸收。二膦酸鹽療法可以打破骨溶解與腫瘤生長之間的惡性循環(huán)，從而保持骨骼健康，并可能延緩骨骼病變的進展。然而，疾病整體進展、總生存期或生活質(zhì)量并無明顯改善。不良反應(yīng)包括貧血，發(fā)熱，肌肉痛及

12、頜骨壞死(ONJ)15。對于有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，應(yīng)用地諾單抗或唑來膦酸的最佳持續(xù)時間尚未達成共識，但下頜骨壞死的風險與骨相關(guān)治療時間有關(guān)。因此，建議使用地諾單抗或唑來膦酸持續(xù)超過兩年者應(yīng)特別注意。二.CRPC分組處理策略（）不伴轉(zhuǎn)移的cRPC（MO-CRPC）影像學分期及隨訪策略（1）對于正在進行雄激素剝奪治療且沒有遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，推薦行骨掃描以篩查骨轉(zhuǎn)移灶。同時，應(yīng)隨訪胸、腹、盆部CT檢查，以監(jiān)測淋巴結(jié)及內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移/進展情況。（2）PSA倍增時間較快（12個月），應(yīng)每6-12個月行影像學檢查。治療手段（1）對于MO-CRPC患者，推薦在定期評估的基礎(chǔ)上調(diào)整內(nèi)分泌治療。（2）可根據(jù)患者

13、情況選用第一代抗雄藥物（氟他胺、比卡魯胺）、雌二醇氮介、類固醇激素治療或抗雄撤退治療。（3）對于部分患者，充分知情的前提下可考慮實施局部治療手段，如前列腺癌根治術(shù)16或放療17。（二）無癥狀或輕微癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC（M1-CRPC）癥狀評估輕微癥狀定義為：可被對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥緩解的疼痛。治療手段（1）加用或換用第一代抗雄藥物，或是應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物，均可使30%的患者出現(xiàn)一過性的PSA下降（證據(jù)級別3C）。（2）行全雄阻斷的患者應(yīng)暫停服用抗雄激素藥物，以檢測抗雄治療撤藥反應(yīng)。（3）阿比特龍1000mgqd+潑尼松5mgbid（證據(jù)級別1A）III期臨床試驗提示：對于不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)

14、移的無癥狀或癥狀輕微的M1-CPRC患者，阿比特龍可顯著延長影像學無進展生存期（16.5月vs.8.3月；HR0.53;95%CI0.45-0.62;P0.001）。此外，阿比特龍能顯著減緩疼痛的進展，推遲化療和鴉片類藥物的首次應(yīng)用，同時也能推遲ECOG評分的惡化。研究最終提示阿比特龍能夠顯著延長總體生存時間4.4個月（HR0.81,P=0.0033）5。（4）恩雜魯胺160mgqd（證據(jù)級別1A）III期臨床試驗提示：與對照組相比，恩雜魯胺能降低81%的影像學進展風險（HR0.19;95%CI0.15-0.23;P0.001），以及29%的死亡風險（HR0.71;95%CI0.60-0.84

15、;P0.001）。此外，恩雜魯胺能顯著改善各次級終點，包括：推遲化療的首次應(yīng)用、推遲骨相事件的首次出現(xiàn)、推遲PSA首次進展時間（HR0.17;P0.001）、提高最佳總體軟組織反應(yīng)率（59%vs.5%;P0.001）及PSA下降$50%的患者比例（78%vs.4%;P0.001）。同時，恩雜魯胺還能顯著減緩疼痛的進展、推遲阿片類藥物的首次應(yīng)用及ECOG評分的惡化18。（5）多西他賽75mg/m2q3w+潑尼松5mgbid（證據(jù)級別1A）TAX-327研究將1006名患者隨機分入三個用藥組:多西他賽75mg/m2q3w；多西他賽30mg/m2qw,連用5周，休息1周后重復(fù)；米托蔥醌（對照組）。同

16、時各組均加服潑尼松5mg*bid0研究發(fā)現(xiàn)：每周給藥的多西他賽方案并不能使總體生存時間獲益（HR0.91;95%CI0.75-1.11;P=0.36）。與對照組相比，每3周給藥的多西他賽方案可顯著延長中位生存期（18.9月vs.16.5月；HR0.76;95%CI0.62-0.94;P=0.009）；更多接受每3周給藥的多西他賽治療的患者出現(xiàn)了疼痛緩解（35%vs.22%;P=.001）；此外，每周（23%vs.13%;P=0.005）及每三周（22%vs.13%;P=0.009）給藥的多西他賽治療組均有較高比例的生活質(zhì)量改善3,19。每周給藥的多西他賽+潑尼松方案以及米托蔥醌+潑尼松方案雖然

17、不能使總體生存獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質(zhì)量（證據(jù)級別2B）20。對于有轉(zhuǎn)移證據(jù)但無癥狀的患者，多西他賽的應(yīng)用時機應(yīng)在與病人討論后決定,用藥方案應(yīng)根據(jù)病人的臨床狀態(tài)及偏好個體化制定（證據(jù)級別3C）o（三）伴隨癥狀的mCRPC的治療（M1-CRPC）多西他賽75mg/m2q3w+潑尼松5mgbid（證據(jù)級別1A）證據(jù)同樣來源于TAX327研究B10。國內(nèi)經(jīng)驗，使用多西他賽PSA反應(yīng)率為70.0%，PSA反應(yīng)維持時間為5.6個月，中位生存時間為27.8個月21。對于不能使用或拒絕使用多西他賽化療患者阿比特龍1000mgqd+潑尼松5mgbid或恩雜魯胺160mgqd因為臨床試驗中納入的

18、未接受化療的患者并不包括伴隨中等以上的癥狀的患者，因此阿比特龍以及恩雜魯胺作為有癥狀的CRPC-線治療并無充分證據(jù)，僅作為可選方案（專家推薦）。（四）化療后進展的轉(zhuǎn)移性CRPC治療（M1-CRPC）卡巴他賽25mg/m2q3w+潑尼松5mgbid（證據(jù)級別IA級）一項3期臨床試驗將755位先前接受過多西他賽化療的mCRPC患者分為兩組，一組接受卡巴他賽（25mg/m2）治療，一組接受米托蔥醌（12mg/m2）治療，卡巴他賽組與米托蔥醌組中位生存時間分別為15.1個月和12.7個月（HR0.70;95%CI0.59-0.83;p0.0001）22O2阿比特龍1000mgqd+潑尼松5mgbid（

19、證據(jù)級別IA級）在多西他賽治療后進展的mCRPC患者中，阿比特龍聯(lián)合強的松治療方案與安慰劑聯(lián)合強的松治療方案相比，可以延長中位生存時間4.6個月（15.8vs.11.2個月；HR0.74;p=0.0001）。另外，次要終點事件也體現(xiàn)了阿比特龍優(yōu)越性：中位PSA進展時間減少（8.5vs.6.6個月；HR0.63;p0.0001），影像學PFS時間延長（5.6vs.3.6個月；HR0.66;p0.0001），與基線PSA相比，PSA下降程度$50%的比率更高（29%vs.5.5%;p0.0001）,按RECIST標準反應(yīng)率更高（14.8%vs.3.3%;p0.0001）23O恩雜魯胺160mgqd

20、（證據(jù)級另ljIA級）對于先前進行過多西他賽化療患者，AFFIRM臨床試驗比較了恩雜魯胺組與安慰劑組7,24。使用恩雜魯胺總生存期延長4.8個月（18.4vs.13.6個月；HR0.62;p0.0001）。PSA反應(yīng)率更高（54%vs.2%,p0.001），軟組織反應(yīng)率更高（29%vs.4%,p0.001），中位PSA進展時間減少（8.3vs.3.0個月;HR0.25;p0.001），影像學進展時間延長（8.3vs.2.9個月;HR0.66;p0.0001），骨相關(guān)發(fā)生事件時間點后移（16.7vs.13.3個月;HR0.69;p0.001）。其他治療方案（生存獲益不明）先前多西他賽反應(yīng)良好的患

21、者可考慮再次使用多西他賽治療（專家推薦）。米托蔥醌聯(lián)合強的松可緩解疼痛癥狀（證據(jù)級別C級）。國內(nèi)經(jīng)驗，米托蔥醌PSA反應(yīng)率分別為45.2%，PSA反應(yīng)維持時間為4.0個月，中位生存時間為17.0個月25。（五）伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的CRPC患者對于一線ADT治療無反應(yīng)，臨床或影像學進展但PSA不升高的患者要考慮腫瘤是否伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化?？梢钥紤]行病灶穿刺以鑒別這些患者，并對這些患者采取聯(lián)合化療方案比如順鉑聯(lián)合依托泊苷，卡鉑聯(lián)合依托泊苷。但目前已有的臨床試驗并未將伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的患者單獨立組，因此療效并不肯定26。（六）體力狀態(tài)（performancestatus，PS）差的CRPC患者的治

22、療方案美國東部腫瘤協(xié)作組織（EasternCooperativeOncologygroup，ECOG）制定的體力狀態(tài)評分常被用于對腫瘤患者進行分類。通常PS評分W1的腫瘤患者能夠耐受上述治療，而PS$2的患者則很難從上述治療中受益。因此，針對PS差的mCRPC患者的推薦治療方案。未接受過多西他賽（docetaxel）化療的患者：（1）對于有全身癥狀的PS評分差的mCRPC患者，臨床醫(yī)師可采用“阿比特龍1000mgqd+強的松5mgbid”或使用恩雜魯胺160mgqd進行治療。（證據(jù)級別C級）COU-AA-302研究證實，阿比特龍1000mgqd+強的松5mgbid具有延緩CRPC患者疾病進展、

23、延長總生存期、延緩ECOG-PS評分惡化的效果4,27。但值得注意的是，在此項研究中，這一療法僅用于PS評分好的患者。但專家委員會認為，相對于化療，阿比特龍+強的松的療法對于PS評分差的CRPC患者，也是一個合理的選擇。（2）對于PS評分較差直接由腫瘤相關(guān)因素導致的mCRPC患者，臨床醫(yī)師可推薦多西他賽或米托蔥醌化療。（專家推薦）CRPC患者的PS評分差可由多種原因?qū)е拢鳳S評分差主要由腫瘤本身導致者推薦采用上述療法。例如既往體鍵，但腫瘤在骨組織或肝臟進展迅速，導致嚴重疼痛、虛弱、體重下降的患者適合上述療法。應(yīng)用多西他賽化療時應(yīng)考慮患者的耐受性來調(diào)整化療劑量和方案。米托蔥醌是除多西他賽外的另

24、一選擇，或可作為潛在的二線治療方案，但因缺乏臨床試驗證據(jù)，故此在應(yīng)用時務(wù)必謹慎。（3）對于有骨轉(zhuǎn)移癥狀且沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的mCRPC患者，特別是其PS評分差直接與骨轉(zhuǎn)移癥狀相關(guān)者，臨床醫(yī)師可推薦鐳-233（radium-233）治療。（專家推薦）在PS評分好、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有全身性骨痛的CRPC患者中，鐳-233已顯示出延長患者生存等療效。若CRPC患者的高PS評分與全身性骨痛相關(guān)，應(yīng)用鐳-233治療或亦可使此類患者受益。曾接受過多西他賽化療的患者：臨床醫(yī)師可采用姑息治療，可以采用阿比特龍+強的松、恩雜魯胺或放射性核素治療。（專家推薦）姑息治療的目的是預(yù)防和緩解痛苦，并為患者及其家人提供更好的生活質(zhì)

25、量，包括控制患者的身體、心理、精神和社會行為方面的各種癥狀。上述治療方法均可采用，治療方案和劑量如上文中所述。（七）骨相關(guān)治療延長生存期的治療對于有骨轉(zhuǎn)移疼痛且沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的mCRPC患者，推薦每4周一次鐳-233治療，共6個療程。（證據(jù)級別IA）鐳-233是一種靜脈內(nèi)a放射劑，能像鈣一樣優(yōu)先針對骨轉(zhuǎn)移病灶。一項三期隨機臨床試驗證實，相對于安慰劑組，接受6個療程的每四周一次鐳-233治療能顯著延長總生存期3.6個月（HR0.7,pVO.OOOl）28,并能推遲骨相關(guān)事件（skeletairelatedevents）發(fā)生時間5.8月（pVO.OOOl）。這一研究納入的是接受多西他賽化療后或不適合

26、多西他賽化療的有骨轉(zhuǎn)移癥狀的患者，排除了有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者。鑒于鐳-233的作用機理，相對于PSA而言，堿性磷酸酶或可作為更好的反應(yīng)治療作用的指標。支持療法針對有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，推薦每四周應(yīng)用地諾單抗12OmgSC或唑來磷酸4mgIV來預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生，包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨手術(shù)或放療等。（證據(jù)級別IA）在雙磷酸鹽中，只有唑來膦酸被證明在預(yù)防CRPC相關(guān)SREs中有效。在一項以安慰劑為對照的唑來膦酸臨床研究中，接受唑來膦酸治療的患者更少發(fā)生SREs（38%vs49%,p=O.O2）,H坐來膦酸也能延長進展至SREs的中位時間（488vs321天，p=O.O1），總體上減少SREs發(fā)

27、生率36%刖。值得注意的是，對于基礎(chǔ)肌酐清除率V3Oml/min的患者，不能用坐來膦酸進行治療。在mCRPC患者中，相比于坐來膦酸療法（4mgIV,每四周一次），地諾單抗（12OmgSC,每四周一次）可顯著延長患者進展至第一次SRE的時間（2O.7vs17.1月，p=O.OO8），但總體生存和無進展生存期沒有變化。另外，應(yīng)用地諾單抗時無需根據(jù)患者腎功能不同進行劑量調(diào)整，但迄今并未在腎小球濾過率V3Oml/min的患者中進行過應(yīng)用地諾單抗的研究。其他支持療法（1）全身皮質(zhì)類固醇治療在有癥狀和無癥狀的患者中，用低劑量強的松或地塞米松進行皮質(zhì)類固醇治療，可以在近3O%的患者中得到PSA值改善或癥狀緩

28、解。在前列腺癌中，類固醇或可發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)3132。（證據(jù)級別IIIC）（2）雌二醇氮芥和雌激素國內(nèi)經(jīng)驗,雌二醇氮芥有效率64%。中位生化無進展生存期2.5個月,中位總生存期7.8個月。而雌激素PSA反應(yīng)率為27.5%,PSA穩(wěn)定占24.1%，中位疾病進展時間4個月34。（3）姑息性放療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶大多對放療敏感。針對某一特定病變部位的外照射放療可使絕大多數(shù)患者的疼痛達到部分或完全緩解。研究表明,對于單個部位的標準姑息性放療其療效與對5個部分及以上進行姑息性放療效果相同。但是,很多接受單個部位放療的病人需要因疼痛復(fù)發(fā)而再次接受治療（證據(jù)級別IIB）。體部腫瘤立體定向放療則更加精準，可以在5

29、次甚至更少的治療次數(shù)中達到更有效的環(huán)節(jié)（證據(jù)級別IIIC）。對于有多處骨轉(zhuǎn)移灶的CRPC患者，采用全身鍶-89放射性核素治療對于緩解癥狀可能有效。但有長期嚴重骨髓抑制和輸血依賴性的風險。相比于外照射放療,應(yīng)用鍶-89可能造成較差的總生存期35。MRI檢查懷疑有惡性脊髓壓迫是腫瘤科的急癥之一，需要立即診斷和治療。治療方案有瘤體減滅術(shù)+放療、椎骨切除及固定術(shù)+放療或放療+類固醇治療陽。（證據(jù)級別IA）參考文獻：馬春光,葉定偉,李長嶺,etal.前列腺癌的流行病學特征及晚期一線內(nèi)分泌治療分析.中華外科雜志,2008,46(12):921-925.HeidenreichA,AusG,BollaM,et

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