經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展課件

1、經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展你、我、他 每個(gè)人. 每天.2020/11/142經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)口氣管插管護(hù)理你、我、他 每個(gè)人. 每天.2020/11/142你、我、他2020/11/142不帶機(jī)的清醒病人:2020/11/143不帶機(jī)的清醒病人:2020/11/143經(jīng)口氣管插管病人2020/11/144經(jīng)口氣管插管病人2020/11/144病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體防御機(jī)能受損缺乏正常的口腔攝入口腔被迫處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)使用抗組胺、解痙鎮(zhèn)靜、利尿藥口插管限制了徹底的清潔工作唾液免疫功能發(fā)生改變，lgA、乳鐵蛋白減少經(jīng)口氣管插管的

2、患者2020/11/145病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體防御機(jī)能受損缺乏正常的口腔攝入口腔被迫大量研究證實(shí):患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致(VAP)的主要原因之一口腔定植菌是呼吸機(jī)肺炎（VAP）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在VAP發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用我國(guó)VAP患病率4.7%-55.8%、病死率19.4-51.6%高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%2020/11/146大量研究證實(shí):2020/11/146口咽部分泌物的吸入是VAP發(fā)生的最主要途徑2020/11/147口咽部分泌物的吸入是VAP發(fā)生的最主要途徑2020/11/1If the intubated and/or critically

3、ill patient does not receive effective oral hygiene, then bacterial plaque develops on the teeth within 72hours.如果插管或危重病人沒(méi)有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑VAP發(fā)生的致病菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”2020/11/148If the intubated and/or critic牙菌斑是牙齒表面細(xì)菌菌斑的總稱 首先唾液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附在牙齒表面，構(gòu)成“社區(qū)”肥沃的“土壤”，這個(gè)過(guò)程在剛清潔過(guò)的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便可形成，1-2小時(shí)迅速增厚?！巴寥馈毙纬芍?，便吸引細(xì)

4、菌來(lái)定居，同時(shí)為細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)，即細(xì)菌粘附和共聚。先是先驅(qū)菌來(lái)定居，開(kāi)墾土壤，建立社區(qū)的基本設(shè)施，之后便會(huì)吸引更多的其他細(xì)菌來(lái)定居，一個(gè)“新興社區(qū)”就誕生了。認(rèn)識(shí)牙菌斑2020/11/149牙菌斑是牙齒表面細(xì)菌菌斑的總稱 認(rèn)識(shí)牙菌斑2020/11/1“新興社區(qū)”如果沒(méi)有人為的破壞，很快會(huì)發(fā)展壯大，成為一個(gè)“成熟的社區(qū)”，即菌斑成熟。眾多細(xì)菌集結(jié)在一起，互相提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)汲取唾液中的養(yǎng)分，細(xì)菌大量增殖，“社區(qū)”結(jié)構(gòu)也更加緊密，可以共同抵抗外界的干擾，這是用漱口的方法是無(wú)法清除的。一般9天就可以發(fā)展為擁有各種細(xì)菌的復(fù)雜、成熟“社區(qū)”。 認(rèn)識(shí)牙菌斑2020/11/1410“新興社區(qū)”如果沒(méi)有人為的

5、破壞，很快會(huì)發(fā)展壯大，成為一個(gè)“成清除牙菌斑和打掃房間類似，墻縫及各種縫隙往往是最難清潔的地方，而牙齒的“縫隙”一個(gè)是牙與牙齦之間，一個(gè)是牙與牙之間。認(rèn)識(shí)牙菌斑2020/11/1411清除牙菌斑和打掃房間類似，墻縫及各種縫隙往往是最難清潔的地方我們的任務(wù)我們必須堅(jiān)持不懈地與牙菌斑作斗爭(zhēng)，使這些“社區(qū)”維持在一個(gè)較低數(shù)量，防止“社區(qū)”發(fā)展壯大，造成，嚴(yán)重的、難以控制的后果。2020/11/1412我們的任務(wù)我們必須堅(jiān)持不懈地與牙菌斑作斗爭(zhēng)，使這些“社區(qū)”維2020/11/14132020/11/1413口腔護(hù)理液？ 護(hù)理方法？ 護(hù)理間隔時(shí)間？ 首次護(hù)理時(shí)間？ 體位、氣囊壓力、關(guān)注指標(biāo)、成本？ 如

6、何選擇.？思考2020/11/1414口腔護(hù)理液？如何選擇.？思2020/11/14護(hù)理液的選擇生理鹽水含抗菌藥物成分含消毒劑成分含抗菌消毒成分的復(fù)合劑2020/11/1415護(hù)理液的選擇生理鹽水2020/11/1415護(hù)理液的選擇生理鹽水 臨床上最常用，不改變口腔的PH值，對(duì)口咽部的細(xì)菌僅能稀釋和沖洗，無(wú)殺菌和抑菌作用。 但生理鹽水的水分蒸發(fā)后成為高滲溶液沉積于口腔粘膜，以致患者不適。2020/11/1416護(hù)理液的選擇生理鹽水2020/11/1416護(hù)理液的選擇含抗菌藥物成分:甲硝唑、制霉菌素等有較強(qiáng)的殺菌效果，在使用時(shí) 需針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用療效不穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)，易耐藥及菌群失調(diào)20

7、20/11/1417護(hù)理液的選擇含抗菌藥物成分:2020/11/1417護(hù)理液的選擇含消毒劑成分:洗必泰、碘伏、過(guò)氧化氫等廣譜抑菌作用，還能殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢和真菌不足之處: 氯已定易引起牙面及舌粘膜著色且味苦； 過(guò)氧化氫會(huì)產(chǎn)生大量泡沫，不易清除。2020/11/1418護(hù)理液的選擇含消毒劑成分:2020/11/1418護(hù)理液的選擇含抗菌消毒成分的復(fù)合劑:口泰(甲硝唑+洗必泰)復(fù)方硼砂溶液(含硼砂、碳酸氫鈉、液化酚)2020/11/1419護(hù)理液的選擇含抗菌消毒成分的復(fù)合劑:2020/11/14192020/11/14202020/11/14202020/11/14212020/11/142

8、1研究報(bào)道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后約有30%的藥物能吸附于口腔粘膜上皮和牙齒表面，并在8-12小時(shí)內(nèi)以活化的方式緩慢釋放。作用機(jī)制:洗必泰通過(guò)與唾液中的細(xì)菌表面蛋白結(jié)合，干擾細(xì)菌在牙表面吸附，減少牙菌斑的形成！2020/11/1422研究報(bào)道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后約有30%的藥物能護(hù)理方法擦洗法（11，40.7%）沖洗法（2,7.4%）沖洗法+擦拭法/刷洗法（14,51.9%）2020/11/1423護(hù)理方法擦洗法（11，40.7%）2020/11/1423護(hù)理方法擦洗法（52.1%）沖洗法+擦拭法（31.1%）牙刷刷洗法（12%）2020/11/1424護(hù)理方法擦洗法（

9、52.1%）2020/11/1424護(hù)理方法擦洗法: 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。 優(yōu)點(diǎn):可以有效去除牙菌斑， 缺點(diǎn):由于插管、牙墊的阻擋，難以對(duì)牙內(nèi)面、牙 縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角進(jìn)行徹底的清潔。2020/11/1425護(hù)理方法擦洗法:2020/11/1425護(hù)理方法優(yōu)點(diǎn):牙刷能有效去除牙菌斑，缺點(diǎn): 牙刷會(huì)增加插管移位的危險(xiǎn) 操作難度較大 對(duì)有出血傾向患者慎用牙刷刷洗法2020/11/1426護(hù)理方法優(yōu)點(diǎn):牙刷能有效去除牙菌斑，牙刷刷洗法2020/11護(hù)理方法英國(guó)殘疾和口腔健康學(xué)會(huì)、澳大利亞指南等推薦使用牙刷刷牙法，每天至少2次對(duì)患者的牙齒、牙齦及舌頭進(jìn)行輕柔的刷洗，并強(qiáng)調(diào)即使是缺齒的者也

10、應(yīng)該對(duì)口腔粘膜、舌頭進(jìn)行輕柔刷洗，以減少口咽部細(xì)菌的定植。牙刷以小頭、軟毛兒童/成人牙刷為佳。 有刷牙禁忌癥時(shí)用泡沫棉簽替代。牙刷刷洗法2020/11/1427護(hù)理方法英國(guó)殘疾和口腔健康學(xué)會(huì)、澳大利亞指南等推薦使用牙刷刷護(hù)理方法我國(guó)刷牙法普及率低，可能與以下因素有關(guān):1、使用一次性牙刷成本較高,患者及科室不易接受。2、醫(yī)院層面重視不夠，認(rèn)為現(xiàn)有的口腔工具足以達(dá)到良好的口腔護(hù)理效果，引進(jìn)新的工具沒(méi)有必要。3、危重患者口腔黏膜防御能力降低，護(hù)理人員牙刷刷毛對(duì)患者黏膜造成機(jī)械性損傷。4、我國(guó)用于口腔護(hù)理工具落后，一定層面上影響了刷牙法的實(shí)施。國(guó)外用于口腔護(hù)理的牙刷同時(shí)具有沖洗管道和吸引管道！牙刷刷洗

11、法用于輔助吸引的楊克氏管為頭細(xì)體粗的硬質(zhì)管，前端彎曲，符合咽部的解剖結(jié)構(gòu)，能有效吸出分泌物！2020/11/1428護(hù)理方法我國(guó)刷牙法普及率低，可能與以下因素有關(guān):牙刷刷洗法用護(hù)理方法牙刷刷洗法2020/11/1429護(hù)理方法牙刷刷洗法2020/11/1429護(hù)理方法沖洗法:主要可以沖掉附著于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑。這可能與沖洗本身并無(wú)直接物理摩擦作用有關(guān)。在沖洗過(guò)程中有可能造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn) 入導(dǎo)管氣囊上部的間隙，從而容易導(dǎo)致吸入性肺炎。2020/11/1430護(hù)理方法沖洗法:2020/11/1430護(hù)理方法沖洗法+擦拭法/刷洗法2020/11/1431護(hù)理方法沖洗法+擦拭法

12、/刷洗法2020/11/1431護(hù)理方法2020/11/1432護(hù)理方法2020/11/1432護(hù)理方法沖洗法+擦拭法/刷洗法Meta分析共納入13篇文獻(xiàn)涉及1795例氣管插管危重患者，研究時(shí)間跨越10年，覆蓋了亞洲及歐洲。分析結(jié)果顯示:單純口腔沖洗法并不能有效降低氣管插管危重患者VAP發(fā)生率口腔沖洗加擦洗或刷洗能夠有效降低VAP的發(fā)生率2020/11/1433護(hù)理方法沖洗法+擦拭法/刷洗法2020/11/1433護(hù)理間隔時(shí)間2020/11/1434護(hù)理間隔時(shí)間2020/11/1434護(hù)理間隔時(shí)間方法:將160例病人隨機(jī)分成兩組，每組80例分別采用復(fù)方氯已定、0.1%的西吡氯銨進(jìn)行口腔護(hù)理 采

13、集病人口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后10min、2h、4h、6h口咽部標(biāo)本進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。2020/11/1435護(hù)理間隔時(shí)間方法:2020/11/1435護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)果:2020/11/1436護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)果:2020/11/1436護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)論:氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決定口腔護(hù)理，采用復(fù)方氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理建議每4小時(shí)1次，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行則應(yīng)2小時(shí)一次。并提示選擇復(fù)方氯可以達(dá)到良好的護(hù)理效果，并能減輕工作量。2020/11/1437護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)論:氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決2020/11/14382020/11/14382020/11/14392

14、020/11/1439首次護(hù)理時(shí)間2020/11/1440首次護(hù)理時(shí)間2020/11/1440護(hù)理時(shí)患者體位安置1項(xiàng)基于RCT的Meta分析結(jié)果表明，抬高床頭15-30度不足以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，45度半臥位能顯著降低VAP的發(fā)生率。2020/11/1441護(hù)理時(shí)患者體位安置2020/11/1441護(hù)理時(shí)氣囊壓力保證2011指南指出:當(dāng)氣囊壓力小于20mmHg時(shí)，集聚在氣囊上的口咽分泌物極容易下移，誤吸至下呼吸道，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生，推薦壓力在25-30mmHg，操作前后判斷氣囊壓力對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。0.1ml的口咽分泌物中含有106-108個(gè)細(xì)菌，而下呼吸道

15、細(xì)菌培養(yǎng)約70%余口腔細(xì)菌相同。2020/11/1442護(hù)理時(shí)氣囊壓力保證2011指南指出:當(dāng)氣囊壓力小于20mmH口腔評(píng)價(jià)指標(biāo)炎癥出血唾液量牙垢念珠菌膿性分泌物牙色素齲齒牙菌斑口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)2020/11/1443口腔炎癥出血唾液量牙垢念珠菌膿性牙色素齲齒牙菌斑口腔護(hù)理評(píng)價(jià)關(guān)注結(jié)局指標(biāo)終點(diǎn)事件: VAP的發(fā)生率次終點(diǎn)事件: 機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間 住院時(shí)間 抗生素的使用量 病死率2020/11/1444關(guān)注結(jié)局指標(biāo)終點(diǎn)事件: VAP的發(fā)生率2020/11/144關(guān)于成本成本還是要說(shuō)的護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值應(yīng)從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià): 技術(shù)難度 勞動(dòng)強(qiáng)度 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 時(shí)間消耗 技術(shù)條件 2020/11/1445關(guān)于成本成本還是要說(shuō)的2020/11/1445劉芳采用項(xiàng)目成本階梯分?jǐn)偡?，將ICU患者分成經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管和無(wú)氣管插管危重患者三類人群，進(jìn)行單例次口腔護(hù)理實(shí)際成本核算，結(jié)果表明，經(jīng)口氣管插管患者總成本最高，單例次口腔護(hù)理成本與現(xiàn)行收費(fèi)的差額占實(shí)際總成本比例高達(dá)91.4%。關(guān)于成本2020/11/1446劉芳采用項(xiàng)目成