病案管理的熱點(diǎn)、誤區(qū)(2013.8.1新疆)課件

1、當(dāng)前病案管理的熱點(diǎn)與誤區(qū)北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民2013.8.1新疆討論：1、病案管理的八大熱點(diǎn)問題2、病案管理四大誤區(qū)一、熱點(diǎn)問題熱點(diǎn)之一：臨床路徑1、醫(yī)療質(zhì)量保障體系. 準(zhǔn)入體系控制體系評價體系檢查監(jiān)督體系醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測風(fēng)險管理體系第一階段：試點(diǎn)工作總體進(jìn)展順利 2010年1-10月共計(jì)二級、三級：1,383家試點(diǎn)，8,292個臨床科室開展臨床路徑管理，納入臨床路徑管理病例數(shù)達(dá)到361,051例，其中變異53,795例，變異率為14.9%，退出34,319例，退出率為9.5%，完成率為90.5%。 2011年1月至10月，全國有3,467家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)25,503個科室開展臨床路徑管理

2、,納入臨床路徑管理病例數(shù)達(dá)到1,414,543例，其中變異251,745例，變異率為17.80%，退出149,517例，退出率為10.57%，完成率為89.43%。評估指標(biāo)單位年度2010與2009對比2011與2010對比一、效率指標(biāo)2009年2010年2011年增長量增長率增長量增長率平均住院日日13.95 13.75 13.02 -0.20 -1.46%-0.73 -5.29%擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日日4.05 4.25 2.55 0.20 5.01%-1.70 -39.94%二、效果指標(biāo)病種死亡率%0.33%0.27%0.19%-0.00 -20.28%-0.00 -29.50%醫(yī)院感染

3、率%0.97%0.89%0.60%-0.00 -7.45%-0.00 -33.48%手術(shù)病人手術(shù)部位感染率%0.25%0.10%0.18%-0.00 -58.70%0.00 73.41%出院當(dāng)天再住院率%0.26%0.14%0.48%-0.00 -45.67%0.00 240.65%2-31天內(nèi)再住院率%2.14%1.94%1.97%-0.00 -9.06%0.00 1.39%手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率%0.22%0.12%0.09%-0.00 -45.34%-0.00 -24.39%平均住院日醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)指標(biāo)醫(yī)療費(fèi)用第二階段：全面推進(jìn)臨床路徑管理工作（1）臨床路徑覆蓋范圍。

4、1.所有三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展15個病種臨床路徑管理。2.不少于本轄區(qū)40%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展5個病種臨床路徑管理。（2）臨床路徑入組比例。對本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。2、正確認(rèn)識臨床路徑（1）是一種質(zhì)量管理工具，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果。全面質(zhì)量管理( total quality management )各案管理( case management )以病人為中心的照護(hù)單元( patient-centered care units )成果管理 ( outcomes manageme

5、nt )（3）臨床路徑對醫(yī)院的影響增加管理成本降低醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療投訴風(fēng)險內(nèi)動力不足影響醫(yī)院的執(zhí)行力，科學(xué) 地實(shí)施有利于提高了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 缺乏正確的認(rèn)識，兩個效益： （1）社會效益：提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用 （2）經(jīng)濟(jì)效益：縮短住院天數(shù)，提高日均收益 （4）路徑變異應(yīng)允許變異分為兩種情況，一是輕微變異不出路徑，二是重大變異退出路徑。衛(wèi)生部文件對于變異及原因分析的說明有的不明確，需要加以分析。基本的原則是，當(dāng)變異需要延長治療時間，增加醫(yī)療費(fèi)用時，則可以退出路徑。目前路徑分枝不足，對于高級醫(yī)院而言，退出路徑的病例相對多一些。（三）病案人員的位置與作用1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員2、負(fù)責(zé)對

6、資料的收集與統(tǒng)計(jì)3、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評估總結(jié)臨床路徑不是DRG臨床路徑不是單病種臨床路徑不是臨床指南臨床路徑是臨床指南的某一個具體片段一個疾病可以有多條路徑臨床路徑中的治療方案選擇只應(yīng)針對本路徑幾個相關(guān)名詞DRGs單病種臨床指南臨床路徑循證醫(yī)學(xué) 名稱意義興趣循證醫(yī)學(xué)通過證據(jù)確定最佳醫(yī)療方案醫(yī)師臨床路徑某一個具體的醫(yī)療、護(hù)理、宣教方案醫(yī)院、醫(yī)師臨床指南某一疾病的全面醫(yī)療方案醫(yī)院、醫(yī)師單病種某一病種的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府DRGs相關(guān)疾病分組的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府一、病案科評審文件解讀（基本滿足）符合C并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求（是）1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理5年以上的

7、人員負(fù)責(zé)病案科（是，應(yīng)為0%）非相關(guān)專業(yè)人員不高于20%二、日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)解讀（一）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)1、資源配置2、工作負(fù)荷3、治療質(zhì)量4、工作效率5、患者負(fù)擔(dān)6、資產(chǎn)運(yùn)營7、科研成果（評審前五年）（二）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1.急性心肌梗死： 主要診斷ICD10：I21-I22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。公式：I21I22 為主要診診斷， 不包括：科別 產(chǎn)科；CM 35-392、充血性心力衰竭： 第二診斷ICD10：I50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能II級。公式：I50為主要診斷，

8、不包括：科別 產(chǎn)科；（心力衰竭終未情況不能用編碼表示，如果有也是錯誤的表達(dá)；心功能二級不屬于心力衰竭）5、 消化道出血（無并發(fā)癥） 主要診斷ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者公式：ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6；K29.0,K92.2為主要診斷，科別 產(chǎn)科 不包括：失血性休克R57.101， 繼發(fā)性腹膜炎 K65.017， 慢性失血性貧血D50.001，急性失血性貧血 D62.x00，窒息 R09.00 （標(biāo)準(zhǔn)庫編碼）1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)/操作編碼為ICD-9-CM-3：81.

9、51-55髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有出院患者。公式：ICD-9-CM-3：81.51-54（注：應(yīng)當(dāng)是81.51-54，因?yàn)?5是膝關(guān)切置換修復(fù)術(shù)NOS，本身NOS在手術(shù)分類中就不應(yīng)當(dāng)存在，而且特指某個成份，如：脛骨就放到00.81中。明確修復(fù)的成份歸類到00.8，包括髖和膝，所以55這個編碼不應(yīng)當(dāng)包括在其中。），齡18歲18、惡性腫瘤手術(shù) 是指主要診斷ICD10 C97，伴手術(shù)/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者。公式：疾病編碼C00C97），器官全切或部分切除很難表達(dá)4手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（三）單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1、急性心肌梗死（ICD-10: 210-

10、213，214，219）四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)北京18家醫(yī)院評審檢查報告（一）、北京18家醫(yī)院評審提示1、醫(yī)院運(yùn)營指標(biāo)（1）各種床位監(jiān)測指標(biāo)（2）各醫(yī)院人員監(jiān)測指標(biāo)（3）醫(yī)院各種工作量監(jiān)測指標(biāo) 門診人次 健康體檢人次 急診人次 急診留觀人次 住院人次 出院人次 患者占用總床日數(shù) 手術(shù)例數(shù) 門診手術(shù)例數(shù) 惡性腫瘤術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合數(shù) 患者年死亡例數(shù) 危重患者例數(shù) 急診科危重?fù)尵壤龜?shù) 急診科危重?fù)尵人劳隼龜?shù) 患者平均住院日 平均病床工作日 床位使用率 床位周圍次數(shù) （4）醫(yī)院各種費(fèi)用監(jiān)測指標(biāo) 門診人次費(fèi)用 門診人次藥費(fèi) 住院人次費(fèi)用

11、住院人次藥費(fèi)（5）醫(yī)院科研論文 國內(nèi)論文 SCI論文 （6）抗生素使用2、分析內(nèi)容（1）20072011出院患者基本情況 出院人次及手術(shù)出院人次（2）住院死亡類指標(biāo) 住院總死亡 新生兒死亡 手術(shù)死亡 圍手術(shù)期死亡惡性腫瘤擇期手術(shù)死亡 （3）重返類指標(biāo) 31天再住院率再手術(shù)發(fā)生率（4）負(fù)性事件類指標(biāo) 患者壓瘡率 擇期手術(shù)肺部感染率 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、積液、裂口、瘺） 擇期手術(shù)后肺栓塞 （5）住院日及住院費(fèi)用類指標(biāo) 住院日中位數(shù)及住院費(fèi)用中位數(shù)（6）重點(diǎn)疾病與重點(diǎn)手術(shù)熱點(diǎn)之三：重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科申報書.doc熱點(diǎn)之四：手術(shù)分級管理與手術(shù)準(zhǔn)入衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

12、的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。目標(biāo):降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全方法:手術(shù)排班資格申請熱點(diǎn)之五：電子病歷 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201085為貫徹落實(shí)中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見、國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知和國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知有關(guān)要

13、求，我部決定在北京市等22個省（區(qū)、市）部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)工作。指導(dǎo)思想 通過電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會和諧。工作目標(biāo) 利用1年左右的時間：探索建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)；建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法，建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系

14、統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；對已發(fā)布實(shí)施的電子病歷相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。組織管理各試點(diǎn)醫(yī)院成立電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。熱點(diǎn)之六：病種付費(fèi)目前我按病種付費(fèi)主要有兩種模式：1、單病種2、DRGs相關(guān)疾病診斷分組DRGs 的概念 基于診斷對病人進(jìn)行分類 DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 將病人治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來 資源消耗相近分到一組。MDC分組DRG形成肝

15、、肺、心臟、腎、骨髓等移植DRG氣管切開否480.795.805103.302.803.804是第一診斷是482面部、口腔、頸483其他多發(fā)外傷否是MDC25730-734792-794否MDC 1-14. 16-23（與HCFA-DRGs類似）AP-DRGs 18.0 分組流程混合病歷經(jīng)濟(jì)學(xué)美國采用DRGs 的結(jié)果1983年采用政府年度節(jié)省180億美元平均住院日下降20%醫(yī)療費(fèi)用上漲從14%下降至 3%Examples of IR-DRGsCase-Mix Index (CMI) Defined 混合病例目錄 定義A measure of the relative costliness of

16、 treating patients in a hospital是一種衡量治療病人在醫(yī)院相對花費(fèi)的指標(biāo)Case mix index is calculated by: 混合病例目錄計(jì)算公式：SUM (count * relative value) for each DRG total count加和(數(shù)目 * 相對值) 對每一個DRG 總數(shù)Note: See backup slide for relative value details An index of 1.15 means that the hospitals patients are 15% more costly than ave

17、rage目錄值為1.15意味著這個醫(yī)院的病人比平均花費(fèi)高15%熱點(diǎn)之七：2011版新病案首頁衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。請于2012年1月1日開始施行。（一）病案首頁的設(shè)計(jì)思想1、為醫(yī)療、研究、教學(xué)目的檢索病案服務(wù)2、為醫(yī)院管理的信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)3、為醫(yī)療付款提供服務(wù)（二）病案首頁設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義。 客觀性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷

18、的項(xiàng)目。 共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。（三）首頁解讀（1）（三）首頁解讀（2）（三）首頁解讀（3）（三）首頁解讀（4）（三）首頁解讀（5）（四）首頁實(shí)施考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求考慮本單位的特殊要求考慮醫(yī)療改革的需要設(shè)計(jì)本單位首頁設(shè)計(jì)信息采集流程設(shè)計(jì)軟件1、考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求北京版首頁修改（1）1、考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求北京版首頁修改（2）2、協(xié)和版病案首頁（1）2、協(xié)和版病案首頁（2）2、協(xié)和版病案首頁（3）2、協(xié)和版病案首頁（4）3、信息采集流程（五）首頁填寫的問題與注意1、首頁簽名需要手寫或可靠電子簽名2、凡 需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字3、欄目沒有的填寫“”4

19、、疾病編碼采用全國統(tǒng)一的ICD編碼，即：疾病分類與代碼，估計(jì)在1月，或2月衛(wèi)生部會發(fā)布 5、年齡不足一周歲，用分?jǐn)?shù)形式表示7/30，意義為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。6、新生兒出生體重指患者出生后第一小時內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克。新生兒入院體重也要求精確到10克。7、職業(yè)共13個：國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、 職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)、個體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他。8、現(xiàn)住址：近期常住地址，不是飯店等臨時地址。9、聯(lián)系人關(guān)系：配偶（準(zhǔn)確應(yīng)為丈夫、妻子）、子、女、孫子、孫女、外孫子、外孫女、父母（準(zhǔn)確應(yīng)為父親、母親）、祖父母（準(zhǔn)確就為

20、祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友10、入院途徑（1）由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入：目前一般沒有轉(zhuǎn)診介紹信，因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息。（2）其他：是指未經(jīng)過門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如，患者在其他醫(yī)院看病后，自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去更高級別的醫(yī)院就診。11、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，可用“”表示。12、住院天數(shù)：入、出院算一天。13、門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。14、出院診斷（1）主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷

21、：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。15、入院病情：對出院診斷進(jìn)行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在的疾病診斷。16、損傷、中毒的外部原因：引起損傷、中毒的事件或物質(zhì)。而且要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng)。17、病理號：標(biāo)本號18、死亡患者尸檢：非死亡者在填寫“”19、血型：如果本次住院未進(jìn)行檢查，仍要填寫“6”，意思為未查

22、。 20、簽名（1）三級醫(yī)院中，科主任欄簽名可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。其他級別醫(yī)院在特殊情況下可指定病區(qū)負(fù)責(zé)人代簽。（2）責(zé)任護(hù)士：由護(hù)士長或當(dāng)班責(zé)任護(hù)士簽字（3）手術(shù)級別：共四級，只有少數(shù)省份有標(biāo)準(zhǔn)。沒有標(biāo)準(zhǔn)的省份，目前可以根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）執(zhí)行。21、手術(shù)及操作名稱（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行的檢查性、診斷性操作。22、切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。23、愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。24、離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生

23、服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬決定離院，逃跑。25、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：需要填寫再入院的目的。26、顱腦損傷患者昏迷時間：分別統(tǒng)計(jì)入院前、入院后昏迷時間的總和。27、住院費(fèi)用（1）費(fèi)用的信息應(yīng)來自HIS，不需要醫(yī)師填寫（2）由于10個類別的費(fèi)用與過去不一樣，需要將現(xiàn)存的收費(fèi)類別重新歸類（3）建議保留總費(fèi)用及自費(fèi)金額（指已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)憂慮基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)需要分離自費(fèi)金額）（六）計(jì)算機(jī)首頁樣式（1）（六）計(jì)算機(jī)首頁樣式（2）（六）計(jì)算機(jī)首頁樣式（3）（六）計(jì)算機(jī)首頁樣式（4）熱點(diǎn)之八：疾病與分類編碼表1、為什么要統(tǒng)

24、一疾病分類與代碼表2、如何編制疾病與分類代碼表3、疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別4、如何實(shí)施疾病分類與代碼(一)疾病分類與代碼表構(gòu)成ICD-1022章261節(jié)2046類目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)22214 擴(kuò)展編碼6位數(shù)261節(jié)標(biāo)題2046類目標(biāo)題9479亞目標(biāo)題22214擴(kuò)展編碼包括了衛(wèi)生部、CDC重點(diǎn)管理疾?。ǘ┘膊∶c分類的 區(qū)別碼1、醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：1.1 部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核 左肺上葉小細(xì)胞癌 1.2 固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 1.3 合并情況一般分別列出： 膽結(jié)石 膽囊炎 五、如何實(shí)施疾病分類與代碼臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核 腰椎結(jié)

25、核左肺上葉小細(xì)胞癌肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌 膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎 （三）疾病分類與代碼表的應(yīng)用于1、 每一個疾病都可以有編碼例如： A01.000傷寒A01.100副傷寒甲 A01.200副傷寒乙A01.300副傷寒丙A01.400副傷寒2、除部分.X00外均可作為臨床診斷A31.800 特指分枝桿菌病A31.801 淋巴結(jié)分枝桿菌感染A31.802 足分枝桿菌病A31.803 播散性非結(jié)核分枝桿菌病 B02.200+ G53.0*帶狀皰疹累及特指神經(jīng)系統(tǒng) B02.201+ G53.0* 帶狀皰疹性坐骨神經(jīng)痛 B02.202+ G53.0* 帶狀皰疹性神經(jīng)痛 B02.203+ G53.0

26、* 帶狀皰疹性神經(jīng)根炎 B02.204+ G53.1* 帶狀皰疹性多顱神經(jīng)麻痹 B02.205+ G53.0*亨特綜合征 B02.206+ G53.0*帶狀皰疹性肋間神經(jīng)痛3、 .X00可以擴(kuò)展作為內(nèi)部使用A31.800 特指分枝桿菌病（外碼）外碼為標(biāo)準(zhǔn)碼，內(nèi)碼為自己使用碼A31.80A猿猴分枝桿菌感染 （內(nèi)碼）A31.80B 瘰疬分枝桿菌感染 （內(nèi)碼）A31.80C偶然分枝桿菌感染 （內(nèi)碼）A31.80D 龜分枝桿菌感染（內(nèi)碼） A31.80E 土地分枝桿菌感染（內(nèi)碼）（四）建議1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在這個基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2、把醫(yī)師的診斷接收過來，分類

27、人員做編碼對照二、四大誤區(qū)誤區(qū)之一:電子病案后病案管理專業(yè)會消失論點(diǎn)的理由：不需要紙張病案收集、整理、裝訂、化驗(yàn)報告粘貼、歸檔等工作病案的書寫質(zhì)量監(jiān)控可以交給質(zhì)控科負(fù)責(zé)，他們對病歷內(nèi)涵更專業(yè)；疾病與手術(shù)分類可由醫(yī)師負(fù)責(zé)從疾病分類字典庫取得編碼，他們更具有臨床知識。證明錯誤的理由發(fā)達(dá)國家沒有因?yàn)殡娮硬“付∠“感畔I(yè) 2009年美國醫(yī)師的電子病案使用率高達(dá)48.3%，而且統(tǒng)計(jì)顯示逐年增長1。2009年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽發(fā)了950億美元，吸引外部投資2860億有關(guān)于電子病案推進(jìn)的法律2。根據(jù)美國勞工部的報道，2008年的病案信息經(jīng)理有283,500人，預(yù)計(jì)到2018年，還將招聘到328,800

28、人3；病案技術(shù)員2008年有172,500人，到2018年將達(dá)到207,600人4。美國政府在電子病案方面的投入增加，病案的使用率越來越高，人員并沒有因此而減少，反而在大幅度地增加，說明電子病案并不會使病案信息管理專業(yè)消失，而是會加強(qiáng)。電子病歷后病案專業(yè)的走向加強(qiáng)基礎(chǔ)信息的采集加強(qiáng)質(zhì)量控制加強(qiáng)數(shù)據(jù)的清洗、信息加工分類、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)的建模、信息服務(wù)等。誤區(qū)之二：醫(yī)師承擔(dān)疾病及手術(shù)編碼工作支持觀點(diǎn)的理由：醫(yī)師有豐富的臨床知識，診斷是由醫(yī)師確定的，如果提供一個準(zhǔn)確的ICD編碼與疾病名稱對照表，醫(yī)師下診斷的同時就完成了疾病分類工作，病案編碼員就可以轉(zhuǎn)行。診斷有三種類： 臨床診斷：前間壁ST段抬高心肌梗死 前側(cè)壁ST段抬高心肌梗死 前壁尖ST段抬高心肌梗死分類診斷：前壁透壁性心肌梗死 分級診斷：心肌梗死（臨床路徑）臨床診斷：十二指腸乳頭管狀絨毛腺瘤內(nèi)腺癌 分類診斷：十二指腸惡性