肝臟病變醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟病變醫(yī)學(xué)知識2肝臟病變醫(yī)學(xué)知識2肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 概述 解剖和生理肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，重約1200 - 1500g 。 左右徑約 25 cm 上下徑約 15 cm 前后徑約 6 cm肝實(shí)質(zhì)內(nèi)門V、肝A和膽管的通道分布大體一致，共同包裹在 Glisson 鞘內(nèi)，可由門V分布來代替，稱門脈系統(tǒng) 。肝血流 1500ml / min，占心排出量 1 / 4。血 25% - 30% 肝A ，70% -75% 門V。氧 40% - 60% 肝A 。3肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 概述3肝臟病變醫(yī)學(xué)知識4肝臟病變醫(yī)學(xué)知識4肝臟病變醫(yī)學(xué)知識代謝功能： “由大變小 ” “由小變大” 糖、脂類、蛋白

2、質(zhì)、維生素和激素代謝 生物轉(zhuǎn)化功能： 氨、藥物、毒物消化與吸收功能 膽汁對脂肪的消化和吸收 維持機(jī)體凝血及免疫功能 凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體 儲血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量 免疫防御功能 （肝巨噬細(xì)胞）人體化學(xué)工廠5肝臟病變醫(yī)學(xué)知識人體化學(xué)工廠5肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟行使著許多對機(jī)體而言必不可少的功能 代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素 分泌：膽汁 合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶 解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物 枯否細(xì)胞： 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞：殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素6肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟行使著許多對機(jī)體而言必不可少的功能 代謝：糖，脂，蛋肝臟疾病的常見病因和機(jī)制 1磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶半乳糖代

3、謝代謝紊亂不能利用乳糖和半乳糖，中間產(chǎn)物損傷肝臟 7肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟疾病的常見病因和機(jī)制 1磷酸半乳糖尿苷酰肝臟疾病的常見病因和機(jī)制免疫因素 原發(fā)性膽汁性肝硬化常與其它免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類相關(guān) 癥狀以黃疸、瘙癢最為明顯，其中最突出的表現(xiàn)是瘙癢難忍 營養(yǎng)性因素8肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟疾病的常見病因和機(jī)制免疫因素營養(yǎng)性因素8肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟疾病分類肝損傷 因右胸右上腹外傷 出血 肝膿腫 分細(xì)菌性和阿米巴性肝腫瘤 病毒肝炎， 肝硬化，黃曲霉素感染肝囊腫 包蟲病為棘球絳蟲所致. 非寄生蟲性有先, 后天性,對肝功能 無明顯影響, 較大時方需外科處理.9肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟疾病分類肝損傷 因右

4、胸右上腹外傷 肝硬化 肝組織彌漫性纖維化，并產(chǎn)生假小葉和再生結(jié)節(jié) 后果：血管受壓；門V高壓過程：肝小葉壞死-殘存肝小葉再生，并形成不規(guī)則結(jié)節(jié)樣肝細(xì)胞團(tuán)-纖維結(jié)締組織增生，肝小葉重建形成假小葉10肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝硬化 肝組織彌漫性纖維化，并產(chǎn)生假小葉原發(fā)性肝癌大小與數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，常伴隨肝硬化11肝臟病變醫(yī)學(xué)知識原發(fā)性肝癌大小與數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，常伴隨肝硬化11肝臟病變醫(yī)代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸出血 繼發(fā)性感染 肝性腹水 腎功能障礙 肝功能衰竭 肝功能不全 (hepatic insufficiency)(hepatic failure)肝性腦病肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷12肝臟病變

5、醫(yī)學(xué)知識代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能 肝功能衰竭 肝功肝功能不全（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙1 肝原性低血糖癥2 低蛋白血癥 肝細(xì)胞數(shù)目減少或功能降低，白蛋白合成減少 低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成3 低鉀血癥滅活胰島素能力降低糖原儲備少 醛固酮滅活減少 腹水 有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多4 低鈉血癥13肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙1 肝原性低血糖癥滅活4 低鈉血癥（稀釋性） 有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少腦細(xì)胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ADH滅活障礙肝功能不全細(xì)胞內(nèi)高滲14肝臟病變醫(yī)學(xué)知識4 低鈉血癥（稀釋性） 有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排2 肝性腹水

6、肝功能不全15肝臟病變醫(yī)學(xué)知識2 肝性腹水肝功能不全15肝臟病變醫(yī)學(xué)知識門靜脈解剖概要 其起止端均為毛細(xì)血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇狀隙。且門靜脈主干及較大的屬支均無瓣膜結(jié)構(gòu)。 門靜脈特點(diǎn)： 1 無瓣膜；兩端都為毛細(xì)血管網(wǎng)。 2 主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成 3 門靜脈與腔靜脈之間存在較多的交通支。意義：門靜脈高壓時， 使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流至下腔靜脈。 1）、胃底、食管下段交通支。 2）、直腸下端、肛管交通支。 3）、前腹壁交通支。 4）、腹膜后交通支。16肝臟病變醫(yī)學(xué)知識門靜脈解剖概要16肝臟病變醫(yī)學(xué)知識17肝臟病變醫(yī)學(xué)知識17肝臟病變醫(yī)學(xué)知識門V系統(tǒng)的

7、外科解剖門、腔V間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門V及其屬支基 本上無靜脈瓣 裝置；2.門V系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底、食管下段 交通支；2.直腸下段、肛管 交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。 冠狀V食管V叢半奇V上腔V 臍V腹壁上下V上下腔V 直腸上V痔V叢髂V下腔V 腸系膜V腹膜后V叢 ( Retzius V ) 下腔V 5. 臟器腹壁 (Sappey V )，脾膈、脾腎、胰腎 6. 肝竇前門V 肝A；門V分支肝V PV高壓側(cè)支循環(huán)開放18肝臟病變醫(yī)學(xué)知識門V系統(tǒng)的外科解剖門、腔V間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：四個交19肝臟病變醫(yī)學(xué)知識19肝臟病變醫(yī)學(xué)知識1、門靜

8、脈高壓癥 病因： 肝內(nèi): 肝硬化 ( 肝炎、血吸蟲、酒精 ) 肝癌, 肝內(nèi)膽管疾病2、門靜脈高壓癥 病因：肝外: 肝前后V炎癥, 血拴 / 先天性疾病 主要因肝小葉纖維化壓迫肝竇，使其變窄或閉塞。 這些肝竇和竇后的阻塞使靜脈的血流受阻，使門靜脈壓力增加。 其次是肝小葉匯管區(qū)肝動脈小分支與門靜脈小分支之間有許多動靜脈交通支（動靜脈短路），肝竇受壓和阻塞時即大量開放，使壓力高的肝動脈血直接反注入壓力較低的門靜脈小分支。門靜脈高壓癥95%20肝臟病變醫(yī)學(xué)知識1、門靜脈高壓癥2、門靜脈高壓癥 主要因肝小葉纖維化正常肝組織肝臟纖維增生21肝臟病變醫(yī)學(xué)知識正常肝組織肝臟纖維增生21肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 1、脾

9、充血腫大、脾功能亢進(jìn)。 2、交通支擴(kuò)張（啟動側(cè)枝循環(huán)）：特別重要且表現(xiàn)明顯的是胃底、食管下段交通支的曲張，靜脈曲張及破裂出血。 3、肝性腹水： 門靜脈壓力增高； 血漿膠體滲透壓降低：肝功下降，合成的白蛋白減少：血漿膠體滲透壓降低 肝淋巴循環(huán)失衡；肝血竇受擠壓，通透性增強(qiáng)，進(jìn)入組織間隙 內(nèi)分泌因素：鈉水潴留門靜脈高壓癥PV血流受阻和淤滯，壓力2.3Kpa (24cmH2O)臨床表現(xiàn) 22肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 門靜脈壓力增高；門靜脈高壓癥PV血流受阻和淤滯，壓力2.門V系統(tǒng)的外科解剖門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈23肝臟病變醫(yī)學(xué)知識門V系統(tǒng)的外科解剖門靜脈系統(tǒng)

10、的合成行程與毗鄰門靜脈腸系膜上胃血液大量淤積在臟器肝性水腫肝血竇受擠壓，通透性增強(qiáng)，進(jìn)入組織間隙腸系膜靜水壓增大門體分流24肝臟病變醫(yī)學(xué)知識血液大量淤積在臟器肝性水腫肝血竇受擠壓，通透性增強(qiáng)，進(jìn)入組織25肝臟病變醫(yī)學(xué)知識25肝臟病變醫(yī)學(xué)知識脾腫大伴有脾功能亢進(jìn)26肝臟病變醫(yī)學(xué)知識脾腫大伴有脾功能亢進(jìn)26肝臟病變醫(yī)學(xué)知識腹壁靜脈怒張27肝臟病變醫(yī)學(xué)知識腹壁靜脈怒張27肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全高膽紅素血癥：總膽紅素增高，臨床表現(xiàn)為黃疸 膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙 血紅素 酯型膽紅素 毛細(xì)膽管肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸攝取、運(yùn)載和排泄障礙，肝臟內(nèi)淤積 （二）膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄及膽

11、汁酸的攝入、運(yùn)載及排泄（至毛細(xì)膽管）均由肝細(xì)胞完成。 28肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全高膽紅素血癥：總膽紅素增高，臨床表現(xiàn)為黃疸 毛細(xì)膽管結(jié)合膽紅素（無色）（棕色）29肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 毛細(xì)膽管結(jié)合膽紅素（無色）（棕色）29肝臟病變醫(yī)學(xué)知識圖19-530肝臟病變醫(yī)學(xué)知識圖19-530肝臟病變醫(yī)學(xué)知識病毒、藥物黃疸31肝臟病變醫(yī)學(xué)知識病毒、藥物黃疸31肝臟病變醫(yī)學(xué)知識32肝臟病變醫(yī)學(xué)知識32肝臟病變醫(yī)學(xué)知識圖19.-10原料：肝膽汁:膽囊膽汁水分多,比重小透明,澄清,偏堿性水分少,比重大黃褐色/金黃色有苦味膽汁酸33肝臟病變醫(yī)學(xué)知識圖19.-10原料：肝膽汁:水分多,比重小水分少,比重大膽結(jié)合型膽

12、汁酸游離型膽汁酸圖19-12藥物：秋水仙堿等造成膽汁在肝內(nèi)淤積，進(jìn)而造成毒物在肝臟累積。 34肝臟病變醫(yī)學(xué)知識結(jié)合型膽汁酸游離型膽汁酸圖19-12藥物：秋水仙堿等造成膽汁肝功能不全（三）凝血功能障礙十分常見，自發(fā)性出血 如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障礙：（四）生物轉(zhuǎn)化功能障礙 藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒 解毒功能障礙，毒物入血增多 激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等） 凝血因子合成減少 不能清除纖溶物質(zhì)，纖溶亢進(jìn) 抗凝血因子減少 ：蛋白C、凝血酶等抗凝血因子主要在肝臟合成，肝功能障礙可使這些抗凝物質(zhì)明顯減少，易誘發(fā)DIC 血小板數(shù)目明顯減少 35肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全（三）凝血

13、功能障礙十分常見，自發(fā)性出血（四）生物轉(zhuǎn)肝 掌出 血36肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝 掌出 血36肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全（五）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥 kupffer細(xì)胞被激活，對肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用 kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血腸源性內(nèi)毒素血癥37肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝功能不全（五）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥 ku側(cè)支循環(huán)細(xì)菌毒素直接入血38肝臟病變醫(yī)學(xué)知識側(cè)支循環(huán)細(xì)菌毒素直

14、接入血38肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（六）肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝功能不全肝星形細(xì)胞：占肝細(xì)胞總數(shù)5%；貯脂；存在于肝血 竇間隙，胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。 失去脂肪滴，并增殖 表達(dá)平滑肌肌動蛋白，向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化 蛋白合成旺盛，收縮能力增強(qiáng) 合成大量的I型膠原纖維 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)降低；金屬蛋白酶組 織抑制物(TIMP)表達(dá)增強(qiáng)輪流開放39肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（六）肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝功能不全肝星形細(xì)胞：占肝細(xì)胞總數(shù)【肝性腦病，hepatic encephalopathy 】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。第二節(jié) 肝性腦病40肝臟病變醫(yī)學(xué)知識【肝性腦病，h

15、epatic encephalopathy 】 病因 機(jī)理 分類急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟外源性腦病41肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 病因 機(jī)理 分類急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理內(nèi)源早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)42肝臟病變醫(yī)學(xué)知識早期（一期）：性格改變42肝臟病變醫(yī)學(xué)知識輕微性格、行為改變一期43肝臟病變醫(yī)學(xué)知識輕微性格、行為改變一期43肝臟病變醫(yī)學(xué)知識睡眠障礙、行為失常44肝臟病變醫(yī)學(xué)知識睡眠障礙、行為失常44肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 撲翼樣震顫Flapping tremor (

16、asterixis)45肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 撲翼樣震顫45肝臟病變醫(yī)學(xué)知識昏 睡、精 神 錯 亂 46肝臟病變醫(yī)學(xué)知識昏 睡、精 神 錯 亂 46肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝性昏迷 (hepatic coma)47肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝性昏迷 (hepatic coma)47肝臟病變醫(yī)學(xué)知識臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變 肝昏迷=肝性腦??？精神錯亂行為異?；杷杳?8肝臟病變醫(yī)學(xué)知識臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變 肝昏迷=肝性腦??？精 二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說氨基

17、丁酸學(xué)說49肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨尿素從血液中彌散至腸腔之后分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除 肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外 腎小管上皮產(chǎn)氨與 H+ 結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說 NH3 + H+ NH4+脂溶性水溶性1.生理情況下體內(nèi)氨的來源腸道產(chǎn)氨50肝臟病變醫(yī)學(xué)知識食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨2.氨的清除 （一）氨中毒學(xué)說 肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）NH3NH3ATP51肝臟病變醫(yī)學(xué)知識肝臟鳥氨

18、酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2NH3+CO2尿正常人血氨的來源與去路氨基酸 氧化酶NH3NH4+ H+OH-糞 NH3鳥AA 循環(huán)尿素尿素腺苷酸NH3尿素（血液）52肝臟病變醫(yī)學(xué)知識正常人血氨的來源與去路氨基酸 氧化酶NH3NH4+ 氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨增高的原因53肝臟病變醫(yī)學(xué)知識氨的生成氨的清除正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨增 產(chǎn)生增多肝硬化(門靜脈血流高壓）-腸道粘膜淤血，蠕動減慢細(xì)菌活躍分解蛋白質(zhì)產(chǎn)氨肝腎綜合征少尿-胃腸道的尿素腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用產(chǎn)氨肌肉收縮 肌肉中腺苷酸分解產(chǎn)生氨代酸時通氣過度導(dǎo)致呼堿，使用碳酸酐酶

19、抑制劑，腎小管泌H+減少，氨不能轉(zhuǎn)變成氨根離子。（泌氨能力下降）腸道pH的影響：腸腔在偏酸條件下對血氨吸收降低血氨增高的原因54肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 產(chǎn)生增多血氨增高的原因54肝臟病變醫(yī)學(xué)知識氨清除不足 代謝障礙導(dǎo)致鳥氨酸循環(huán)ATP不足 鳥氨酸循環(huán)的酶活力降低 門體分流（側(cè)枝循環(huán)建立）氨不經(jīng)過肝臟的鳥氨酸循環(huán)被清除。血氨增高的原因55肝臟病變醫(yī)學(xué)知識氨清除不足血氨增高的原因55肝臟病變醫(yī)學(xué)知識上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能嚴(yán)重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：56肝臟病變醫(yī)學(xué)知識上消化道出血肝功能嚴(yán)重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失氨的生成氨的

20、清除中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重受損 尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙氨中毒學(xué)說57肝臟病變醫(yī)學(xué)知識中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重受損 尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADHNADH 進(jìn)入氧化呼吸鏈產(chǎn)生ATPATP-底物水平磷酸化乙酰膽堿KGDH58肝臟病變醫(yī)學(xué)知識丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸+葡高血氨的毒性作用：1.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸谷氨酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3

21、NADNADHATP 丙酮酸脫羧酶膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸NADNADHKGDH59肝臟病變醫(yī)學(xué)知識高血氨的毒性作用：1.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3 +NH3NADNADHNADNADHATP琥珀酸-酮戊二酸葡萄糖NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH60肝臟病變醫(yī)學(xué)知識高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神

22、經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH61肝臟病變醫(yī)學(xué)知識高血氨的毒性作用：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿草酰乙酸 -酮戊二酸被消耗參與三羧酸循環(huán)的量減少ATP NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程ATP 氨抑制丙酮酸脫羧酶活性乙酰輔酶A生成減少ATP 氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1 干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸

23、谷氨酸谷氨酰胺ATPKGDH2 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多62肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 -酮戊二酸被消耗參與三羧酸循環(huán)的量減少ATP血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制3 氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性 影響鈉離子的細(xì)胞外分布，進(jìn)而影響突觸后膜的興奮性 與K+競爭鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞63肝臟病變醫(yī)學(xué)知識血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制3 氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用 囊泡與前膜融合遞質(zhì)釋放入突觸間隙Ach與受體結(jié)合Na+通道打開，內(nèi)流（K+外流）后膜產(chǎn)生動

24、作電位神經(jīng)興奮AP64肝臟病變醫(yī)學(xué)知識囊泡與前膜融合Ach與受體結(jié)合Na+通道打開，內(nèi)流后膜產(chǎn)生動氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷 程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3. 暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床 表現(xiàn)無相關(guān)性65肝臟病變醫(yī)學(xué)知識氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 20%肝昏迷患者血氨正常65肝臟病變醫(yī)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。66肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積 （競爭

25、真性遞質(zhì) 取代）神經(jīng)沖動傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷67肝臟病變醫(yī)學(xué)知識中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。血液腦68肝臟病變醫(yī)學(xué)知識假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相肝臟病變醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支鏈氨基酸（BCAA)減少 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝 肝功能障礙 芳香族氨基酸釋放入血 芳香氨基酸降解

26、減少 胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸70肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥 化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAABCAA血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺羥化脫羧多巴多巴胺去甲腎上腺素苯丙aa酪aa色aa芳香族氨基酸支鏈氨基酸AAA競爭入腦增多酪氨羥化酶71肝臟病變醫(yī)學(xué)知識苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥 化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA真性遞質(zhì)由于被抑制減少假性遞質(zhì)增加5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。血漿氨基酸失衡學(xué)說-假性神經(jīng)遞質(zhì)補(bǔ)充72肝臟病

27、變醫(yī)學(xué)知識真性遞質(zhì)由于被抑制減少血漿氨基酸失衡學(xué)說-假性神經(jīng)遞質(zhì)（四） GABA學(xué)說谷氨酸-氨基丁酸 （GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合-細(xì)胞外氯離子內(nèi)流神經(jīng)原出現(xiàn)超極化抑制昏迷 肝清除能力 GABA 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障73肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（四） GABA學(xué)說谷氨酸-氨基丁酸 （GABA）谷氨氮負(fù)荷增加： 高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全 血氨增多血腦屏障通透性增強(qiáng)： 缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng) 鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等 三、肝性腦病的誘發(fā)因素74肝臟病變醫(yī)學(xué)知識氮負(fù)荷增加：三、肝性腦病的誘發(fā)因素74肝臟病變醫(yī)學(xué)知識四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一) 去

28、除誘因 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量 防止食道下端靜脈破裂出血 慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑 保持大便通暢 75肝臟病變醫(yī)學(xué)知識四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一) 去除誘因75肝臟病變醫(yī)（二）降低血氨減少氨的生成和吸收 禁食蛋白質(zhì)，飲食以糖類為主 （三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴 （四）補(bǔ)充支鏈氨基酸 復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植 口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收76肝臟病變醫(yī)學(xué)知識（二）降低血氨口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH 是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。第三節(jié) 、 肝腎綜合征(Hepatorenal Syndrome)77肝臟病變醫(yī)學(xué)知識 是指肝硬化患者一、肝腎綜合征的類型 (Classification of Hepatorenal Syndrome)(一)、肝性功能性腎衰竭: 患者腎臟無器質(zhì)性病變,但腎血流量明顯減少,腎小球?yàn)V過率降低,而腎小管功能正常(二)、肝性器質(zhì)性腎衰竭: 器質(zhì)性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸源性內(nèi)毒素血