擬設(shè)置社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的基本情況

1、擬設(shè)置社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的基本情況照片暫定名稱臨時(shí)負(fù)責(zé)人地址電話郵 編機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)性質(zhì)床位數(shù)投資總額（萬(wàn)元）占地面積（平方米）建筑面積（平方米）使用面積（平方米）房屋性質(zhì)服務(wù)對(duì)象申 辦 單 位 基 本 情 況名 稱地 址性 質(zhì)負(fù) 責(zé) 人電 話郵政編碼申 辦 人 基 本 情 況姓 名性別出生年月政治面貌學(xué)歷專業(yè)職稱現(xiàn)任職務(wù)身份證號(hào)碼家庭地址申 辦 人 簡(jiǎn) 歷（臨時(shí)負(fù)責(zé)人）何年何月至何年何月在何地何部門任何職務(wù)注：此表一式三份。申請(qǐng)單位、市級(jí)或區(qū)（縣）級(jí)人民政府民政部門、省級(jí)人民政府民政部門各一份留存。附：（1）申請(qǐng)書(shū) （2）擬辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告 （3）申辦人的資格證明文件 （4）擬辦社會(huì)福利

2、機(jī)構(gòu)資金來(lái)源的證明文件 （5）擬辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)固定場(chǎng)所的證明文件市級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)人民政府民政部門審批意見(jiàn)承辦人意見(jiàn)簽名： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn) （蓋章）簽名： 年 月 日批復(fù)文件名稱（ ）字 第 號(hào)有 效 期 限申 辦 人 簽 名表6社會(huì)福利機(jī)構(gòu)冠名申請(qǐng)核定表年 月 日 暫定名稱暫定名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)主辦單位地址電話 郵政編碼申請(qǐng)人姓名 性 別 出生年月文化程度 民 族 專業(yè)職稱投資總額（萬(wàn)元） 床位數(shù) 使用面積 （平方米）市 級(jí)或 區(qū)（縣）民 政部 門意 見(jiàn)（蓋章）經(jīng)辦人 負(fù)責(zé)人 年 月 日登 記管 理部 門審 核意 見(jiàn) 經(jīng)審核，同意你處的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)定名為。（蓋章）經(jīng)辦人 負(fù)責(zé)人 年 月 日注

3、：此表一式三份。申請(qǐng)單位、市級(jí)或區(qū)（縣）級(jí)人民政府民政部門、省級(jí)人民政府民政部門各一份留存。表3社會(huì)福利機(jī)構(gòu)申辦受理通知書(shū)（ ）申辦受理 第 號(hào)： 根據(jù)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則，你單位申請(qǐng)籌辦，已補(bǔ)交了全部必要的文件，我部門已經(jīng)受理。 特此通知。年 月 日抄送：表4社會(huì)福利機(jī)構(gòu)申辦駁回通知書(shū)（ ）申辦受理 第 號(hào)： 根據(jù)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則，你單位申請(qǐng)籌辦，經(jīng)審查，駁回申請(qǐng)。理由如下：特此通知。年 月 日抄送：表5編號(hào)：社會(huì)福利機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表名 稱申請(qǐng)日期江蘇省民政廳印制表1編號(hào)：社會(huì)福利機(jī)構(gòu)籌辦申請(qǐng)表暫定名稱申請(qǐng)日期江蘇省民政廳印制基本情況單位名稱法定代表人地 址電 話郵

4、 編核定床位數(shù)機(jī)構(gòu)類型房屋性質(zhì)流動(dòng)資金額綠化面積樓 層電梯數(shù)房屋建筑總面積（平方米）單床建筑面積使用面積業(yè)務(wù)用房面積服務(wù)對(duì)象用房單床使用面積醫(yī)務(wù)用房活動(dòng)用房活動(dòng)用房面積輔助用房面積后勤用房其中：食堂用房辦公用房職工人數(shù)核定編制數(shù)合 計(jì)管理部門小 計(jì)業(yè) 務(wù)醫(yī) 療護(hù) 理財(cái) 務(wù)注：此表一式三份。申請(qǐng)單位、市級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)人民政府民政部門、省級(jí)人民政府民政部門各一份留存。市級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)人民政府民政部門審核意見(jiàn)承辦人意見(jiàn)簽 名 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)簽 名 年 月 日設(shè)置批準(zhǔn)證書(shū)福機(jī)證字第 號(hào)發(fā)證日期領(lǐng)證人簽名醫(yī)生小 計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱護(hù)士小 計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)技小 計(jì)營(yíng) 養(yǎng)藥 劑檢 驗(yàn)護(hù)理員高級(jí)技工中級(jí)技工初級(jí)技工已培訓(xùn)數(shù)未培訓(xùn)數(shù)其 他 人 員社會(huì)