中國(guó)2型糖尿病防治指南

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)前言 非傳染性疾?。╪oncommunicable diseases，NCD，主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾?。┦钱?dāng)前世界上最主要的死亡原因。每年全球所發(fā)生的死亡中，有63%是由NCD所導(dǎo)致的。全球每年3 600萬人死于NCD，其中有1 400萬人死于70歲前，而這些早死多數(shù)是可以預(yù)防的。80%與NCD相關(guān)的死亡發(fā)生在像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家。2012年5月舉行的世界衛(wèi)生大會(huì)上形成了一項(xiàng)重要決議，各國(guó)政府確立了到2025年將慢性疾病造成的過早死亡人數(shù)減少25%的新目標(biāo)。這一目標(biāo)的確立將促使各國(guó)政府制定國(guó)家的NCD防治策略并采取具體可行的實(shí)際行動(dòng)落實(shí)此策略。2

2、012年11月9日世界衛(wèi)生組織（WHO）的成員國(guó)確定了包括糖尿病、高血壓、肥胖、缺乏體力活動(dòng)等在內(nèi)的九個(gè)自愿性全球NCD控制目標(biāo)和25項(xiàng)與NCD防治相關(guān)的具體指標(biāo)。WHO這項(xiàng)決議的里程碑意義在于將國(guó)際社會(huì)對(duì)NCD的嚴(yán)重關(guān)注和政治承諾從言論變成了可被測(cè)量的具體行動(dòng)。在這個(gè)決議之后，聯(lián)合國(guó)的各個(gè)成員國(guó)有義務(wù)將其對(duì)本國(guó)公眾和國(guó)際社會(huì)的承諾落實(shí)為具體的實(shí)際行動(dòng)，并將這些行動(dòng)所產(chǎn)生的效果報(bào)告給國(guó)際社會(huì)以接受檢驗(yàn)。對(duì)NCD控制的表現(xiàn)將作為一項(xiàng)新的用于衡量各個(gè)國(guó)家社會(huì)發(fā)展水平的硬指標(biāo)。糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的NCD之一，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億

3、，其中80%在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2011年全球共有460萬人死于糖尿病，當(dāng)年糖尿病的全球醫(yī)療花費(fèi)達(dá)4 650億美元。其中糖尿病在中國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家中的快速增長(zhǎng)，已給這些國(guó)家的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)。2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）在我國(guó)部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷。最近發(fā)表的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查也進(jìn)一步驗(yàn)證了這一發(fā)現(xiàn)。糖尿病不僅給患病個(gè)體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個(gè)人、國(guó)家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、CDS在2007至2008年開展的糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天數(shù)增加1倍，就診次數(shù)增加2.5倍，醫(yī)療花費(fèi)增加了2.4倍。病程超過10年的糖尿病患者與病程在5年之內(nèi)者相比，醫(yī)療費(fèi)用增加了近3倍。如果我們不采取措施預(yù)防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，我國(guó)糖尿病人群將進(jìn)一步增加，這對(duì)我國(guó)當(dāng)前已經(jīng)不堪重負(fù)的醫(yī)療系統(tǒng)無疑是雪上加霜。而已被診斷的患者如果得不到良好的治療和管理，糖尿病并發(fā)癥給個(gè)人、家庭和國(guó)家所帶來的沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會(huì)嚴(yán)重影響我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。因糖尿病人口眾多，我國(guó)在過去幾十年中由經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展所積累下的財(cái)富中的很大部分將被用于治療糖尿病患者的慢性并發(fā)癥

5、和維持其終末期生命上。沒有規(guī)矩不成方圓。為了能夠更好地規(guī)范針對(duì)糖尿病的診療行為，最大程度地確保糖尿病的防治能夠在臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上更安全、更有效和更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行，世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)際上的學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛制定了糖尿病的防治指南，并采取措施促進(jìn)指南在臨床實(shí)踐中的落實(shí)且已取得實(shí)效。作為我國(guó)與糖尿病防治相關(guān)的最權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，CDS自2003年開始制定中國(guó)2型糖尿病防治指南并分別于2007年、2010年進(jìn)行了修訂。該指南是以國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)研究所產(chǎn)生的臨床證據(jù)為依據(jù)，參考和借鑒國(guó)際上已經(jīng)制定的指南而制定的，在我國(guó)得到了非常廣泛的推廣和應(yīng)用，已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病防治工作的“圣經(jīng)”。三年來，隨著更多的臨床證據(jù)的產(chǎn)生和

6、更新，糖尿病的防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大的改變。因此，有必要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新的臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國(guó)糖尿病的防治工作中去。當(dāng)前，我國(guó)糖尿病的防治工作還存在許多巨大的挑戰(zhàn)，如糖尿病前期的患者人數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病患者，多數(shù)已患糖尿病者尚未得到診斷，已被診斷者血糖、血脂、血壓的控制率低，指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)診療的落實(shí)率低等。我們希望中國(guó)2型糖尿病防治指南能成為指導(dǎo)我國(guó)與糖尿病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的重要綱領(lǐng)性文件，在克服上述挑戰(zhàn)和進(jìn)一步提高我國(guó)糖尿病的防治水平中發(fā)揮更大作用。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟副主席中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)前任主任委員本指南學(xué)術(shù)委員會(huì)成員名單名譽(yù)主任委

7、員： 主任委員： 副主任委員：委員（排名不分先后）：中國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué) 一、2型糖尿病的流行病學(xué)近30年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó)14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。1994至1995年進(jìn)行了全國(guó)19省市21萬人的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，2564歲人群的糖尿病患病率為2.5%（人口標(biāo)化率為2.2%），糖耐量異常為3.2%（人口標(biāo)化率為2.1%）。最近10年，糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的同時(shí)進(jìn)行了糖尿病的流行情況調(diào)查。該調(diào)查利用空腹血糖5.5 mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。1

8、8歲以上的城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。城市中，年齡在1844歲、4559歲及60歲以上人群的糖尿病患病率分別為2.96%、4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡段的患病率則分別為1.95%、0.98%和7.78%。2007至2008年，在CDS的組織下，全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差異的因素后，估計(jì)我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9 240萬，其中農(nóng)村約4 310萬，城市約4 930萬。2010年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲以上人群糖尿病的患病情況

9、，應(yīng)用WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為9.7%，再次證實(shí)我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%。需要指出的是，這幾次調(diào)查的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，如1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從7.8 mmol/L改為7.0 mmol/L。因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表1中前3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前4次調(diào)查都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行OGTT的，如1980年采用尿糖陽性加餐后2 h血糖進(jìn)行100 g葡萄糖的OGTT試驗(yàn)。1986和1994年的調(diào)查則是用2 hPG篩選高危人

10、群，包括部分餐后2 h血糖相對(duì)正常者（餐后2 h血糖6.7 mmol/L），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選的。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的糖耐量異?；蛱悄虿∪巳海欢貌秃? h血糖篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損（IFG）的患者。而2007至2008年完成的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查則是采用自然人群OGTT試驗(yàn)來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映了我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的流行情況（表1）。HbA1c本身作為糖尿病的診斷方法增加診斷的特異性，但降低敏感性。是否應(yīng)該聯(lián)合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法（此方法診斷中國(guó)

11、人糖尿病前期的患病率達(dá)50%），需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 目前，我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算，我國(guó)糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體情況，其中包括了1型糖尿病患者。二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)我國(guó)，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服50 g OGTT進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75 g OGTT。天津城區(qū)通過對(duì)近1萬名妊娠女性進(jìn)行篩查，顯示妊娠糖尿病的患病率為2.31%（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。而2008年對(duì)中國(guó)18個(gè)城市16 286名妊娠女性的篩查結(jié)果表明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。高

12、齡妊娠、糖尿病家族史、超重（或肥胖)是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)。但這些研究?jī)H限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況。三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥，其發(fā)生與很多因素相關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險(xiǎn)因素等。要了解糖尿病并發(fā)癥的流行情況非常困難，需要在糖尿病患者中進(jìn)行調(diào)查，并發(fā)癥的定義也需明確。迄今，我國(guó)還缺乏設(shè)計(jì)很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。CDS糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、

13、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的最主要部分?！爸袊?guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。海?）中國(guó)冠心病患者的糖代謝異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%，高于西方人；（2）中國(guó)冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例更高；（3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄、閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動(dòng)脈粥樣硬化為主。下肢動(dòng)脈病變的

14、患病率隨年齡的增加而增加，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同如踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)量或WHO間歇性跛行調(diào)查表等，下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)道不一；根據(jù)ABI檢查，我國(guó)50歲以上糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，約15%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生足潰瘍。2010年39家醫(yī)院共有1 684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%(475/1 204)。475例糖尿病截肢患者中，男性占65.9%，平均年齡(6612

15、)歲，平均糖尿病病程(13094)個(gè)月，HbA1c水平為8.9%2.4%，糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動(dòng)脈病變?yōu)?4.8%、腎病為28.4%、視網(wǎng)膜病變?yōu)?5.9%。糖尿病截肢患者以Wagner 4級(jí)患者最多，占50.3%，小截肢占67.5%。微血管并發(fā)癥是糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，與糖尿病病程與血糖控制狀態(tài)直接相關(guān)。其患病率或發(fā)病率的調(diào)查需要科學(xué)設(shè)計(jì)，包括抽樣的代表性、并發(fā)癥的定義和客觀判斷的方法。對(duì)北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991至2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依據(jù)其住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各種糖尿病慢性并發(fā)癥及相

16、關(guān)大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥31.5%，糖尿病腎臟并發(fā)癥39.7%，糖尿病神經(jīng)病變51.1%，高血壓41.8%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病25.1%，腦血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制狀態(tài)、血壓水平等是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的主要相關(guān)因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中，20%40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%視力喪失。2001年CDS對(duì)中國(guó)大城市24 496例住院糖尿病患者并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%,2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升。糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常

17、見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年我國(guó)住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%40%的患者無癥狀。2001年國(guó)內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。由于目前資料主要來自城市大醫(yī)院，估計(jì)有較大的偏差。但多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在10年、20年后，糖尿病并發(fā)癥才真正是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)。總結(jié)我國(guó)糖尿病的流行情況，具有

18、以下特點(diǎn)：1.在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的23倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：2007至2008年全國(guó)調(diào)查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管較過去調(diào)查有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)約48%）。4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的調(diào)查中，在調(diào)整

19、其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度在大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5.表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）約為25 kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6.國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，臨床上發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。7.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國(guó)糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因在短期內(nèi)我國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因

20、，例如：1城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口占全國(guó)人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。2老齡化：中國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007至2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲人群患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率提高68%。3生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式發(fā)生巨大改變。人們出行方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國(guó)城市中主要交通工具進(jìn)入了汽車時(shí)代。人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加

21、。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化,人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅降低。同時(shí)，生活節(jié)奏的加快也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，在2007至2008年的被調(diào)查者中，超重者占25.1%，肥胖者占5.0%，與1992年及2002年相比均有大幅度增加。5篩查方法：2007至2008年的調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示，在新診斷的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：(1) 年齡40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3)超重（BMI24 kg/m2）或肥胖

22、（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）；(4)靜坐生活方式；(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒（出生體重4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或正在接受降壓治療；(8)血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91 mmol/L（35 mg/dl）、甘油三酯2.22 mmol/L（200 mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征（PCOS）患

23、者；(12)長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。在上述各項(xiàng)中，糖調(diào)節(jié)異常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%10.0%的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病。2. 兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（18歲）中，超重（BMI相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：(1) 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(2)存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）；(3)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。3. 糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡

24、大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)于除年齡外無其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。4. 糖尿病篩查的策略：在具備實(shí)驗(yàn)室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對(duì)就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。5. 糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡(jiǎn)單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖）。暫不推薦將HbA1c檢測(cè)作為常規(guī)的篩查方法。（三）普通人群的糖尿病篩查 對(duì)于普通人群，為了提高糖尿病篩查的

25、有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對(duì)性的糖尿病篩查。（四）強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（BMI25 kg/m2）減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20 min的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量總熱量的30%；該研究平

26、均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可堅(jiān)持每周至少150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。隨訪累計(jì)達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在其他國(guó)家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，

27、給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，至少保持在150 min/周。（五）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合以及減

28、肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥在有效控制血壓的同時(shí)，亦已被證實(shí)可顯著降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故各國(guó)制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級(jí)階段且存在顯著的地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全。因此，本指南暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。三、2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略（一）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前

29、瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto研究等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對(duì)DCCT和UKPDS研究人群的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對(duì)于新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（

30、二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)?？刂铺悄虿』颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃（ACCORD）

31、研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防中是否具有保護(hù)作用目前仍有爭(zhēng)論。盡管如此，對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對(duì)心血管具有一定的保護(hù)作用。本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略（一）血糖控制DCCT、

32、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）、美國(guó)退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。ADVANCE、ACCORD、VADT等臨床試驗(yàn)結(jié)果均提示，在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相反，ACCOR

33、D研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強(qiáng)化血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對(duì)于年齡較

34、大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的教育和管理 糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也

35、是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。一、基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。二、教育和管理的目標(biāo)和形式每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個(gè)體化，內(nèi)容包括飲食、

36、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個(gè)體化形式的針對(duì)性更強(qiáng)，更易于個(gè)體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育應(yīng)盡可能地標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的教育。任何為患者提供的教育項(xiàng)目最好應(yīng)獲得認(rèn)證并定期進(jìn)行項(xiàng)目的評(píng)估和審計(jì)。三、教育管理的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師普通醫(yī)師和(或)專科醫(yī)師、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)

37、動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬。必要時(shí)還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和 HYPERLINK /search.aspx t /content/14/0820/21/_blank 心理學(xué)醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。四、糖尿病教育的內(nèi)容1. 糖尿病的自然進(jìn)程2. 糖尿病的臨床表現(xiàn)3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4. 個(gè)體化的治療目標(biāo)5. 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃6. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方7. 飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8. 自我血糖監(jiān)測(cè)（S

38、MBG）和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施9. SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧10. 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧11. 特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)13. 糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)五、糖尿病初診和隨診方案見附錄2。六、血糖監(jiān)測(cè)（一）HbA1cHbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4%6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，Hb

39、A1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的?？捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)價(jià)血糖的控制。HbAlc測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT中曾使用過的HbAlc檢測(cè)方法。（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。這是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法，但如條件所限不能檢測(cè)血糖，尿糖的檢測(cè)包括尿糖定量檢測(cè)也是有幫助的。1. SMBG的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開始SMBG前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血

40、糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查12次患者SMBG技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)該是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫(yī)務(wù)人員在建議糖尿病患者開展SMBG的同時(shí)也應(yīng)教育患者血糖監(jiān)測(cè)的目的、意義并輔導(dǎo)患者正確解讀血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果和應(yīng)采取的相應(yīng)措施。SMBG適用于所有糖尿病患者。但對(duì)于某些特殊患者更要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，為了使血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者進(jìn)行SMBG更重要，應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)頻率。而對(duì)于那些沒有使用胰島素治療的患者采用定期結(jié)構(gòu)化的血糖監(jiān)測(cè)

41、，監(jiān)測(cè)次數(shù)可相對(duì)較少。2.SMBG時(shí)間點(diǎn)：（1）餐前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。（2）餐后血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過檢測(cè)餐后血糖來指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療。（3）睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。（4）夜間血糖監(jiān)測(cè)：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。（5）出現(xiàn)低血糖癥狀或懷

42、疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（6）劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。3. SMBG方案：取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案。（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)24次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。（4）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素

43、的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。4. 尿糖的自我監(jiān)測(cè)：雖然SMBG是最理想的血糖監(jiān)測(cè)手段，但有時(shí)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定來進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)治療的指導(dǎo)作用不大。七、其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)血壓和血脂的控制對(duì)減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。血壓和血脂是兩個(gè)重

44、要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)與血糖的監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)同等重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C和LDL-C）。用調(diào)脂藥物者還應(yīng)在用藥后定期評(píng)估療效和副作用。在患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。應(yīng)指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測(cè)血壓并記錄。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性

45、的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。一、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表7）。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)（圖1，HbA1c從10%降至9%對(duì)減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于其從7%降至6%）。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥

46、或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。 HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為7。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如6.5，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)(如8.0)可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情

47、危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。 糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90 mmHg。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖

48、的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日12次預(yù)混胰島素）或采用3種口

49、服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床條件下對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制，有助于

50、維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。一、營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成。應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是36個(gè)月減輕體重的5%10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。2. 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。3. 達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖

51、化血紅蛋白水平。4. 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷。三、營(yíng)養(yǎng)素（一）脂肪1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。2. 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入。3. 食物中膽固醇攝入量16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、

52、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。3.成年糖尿病患者每周至少150 min（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30 min）中等強(qiáng)度(50%70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10 min），累計(jì)30 min/d，也是有益的。4.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。5.如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)、鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。6.

53、 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。7. 記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。8.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。9.運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。戒煙 吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供

54、短暫咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。高血糖的藥物治療 一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、-糖苷酶抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為

55、延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際

56、組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1.0%1.5%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國(guó)伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加

57、量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全血肌酐水平男性132.6 mol/L(1.5 mg/dl)，女性123.8 mol/L(1.4 mg/dl)或GFR9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖3.97.2 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐食胰島

58、素治療方案多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日23次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次）：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。CSII：血糖監(jiān)測(cè)方案需

59、每周至少3天，每天57點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖7.0 mmol/L或餐后2 h血糖 10.0 mmol/L的患者重新起始藥物治療。（三）胰島素的強(qiáng)化治療方案1. 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方

60、法如下：（1）餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。（2）每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。2. CSII：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施治療。經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)