腦小血管病病理機(jī)制與臨床課件

1、腦小血管病的病理機(jī)制與臨床腦小血管病的病理機(jī)制與臨床歷史19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，Binswanger和Alzheimer發(fā)現(xiàn)Binswanger病1955-1973：Fisher結(jié)合臨床與尸檢1970s，CT問(wèn)世：最初只關(guān)注梗死；1986：白質(zhì)疏松近年來(lái)，MRI的廣泛使用和對(duì)這類病人的長(zhǎng)期隨訪，使我們有了新的認(rèn)識(shí)。歷史19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，Binswanger和Alzhe臨床被低估的高患病率中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約750 萬(wàn)無(wú)癥狀卒中患者約有3750 萬(wàn)Das RR, et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in t

2、he Framingham Offspring Study. Stroke. 2008(In press).Stroke. 2011;42年齡超過(guò)45歲的人發(fā)生無(wú)癥狀腦梗死的概率是1/10臨床被低估的高患病率中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約750 萬(wàn)Das RR重視腦小血管病隱襲，可以無(wú)癥狀，容易被忽視患病率高 無(wú)卒中病史的社區(qū)人群中 10%存在“靜息”卒中病灶。MRI（T2FLAIR、GRE、SWI、DTI等）卒中（2-3倍風(fēng)險(xiǎn)）認(rèn)知功能減退、癡呆血管性認(rèn)知功能障礙：無(wú)癥狀性卒中比癥狀性卒中多5倍SPS3的基線數(shù)據(jù)顯示：近半數(shù)受試者有MCI既往研究過(guò)于關(guān)注AD，而忽視SVD抑郁：SPS3的基線數(shù)據(jù)顯示：約

3、1/5。死亡近10-20年：并非良性，及時(shí)敲響警鐘重視腦小血管病隱襲，可以無(wú)癥狀，容易被忽視定義腦小血管各種病理過(guò)程（腦白質(zhì)、深部灰質(zhì)）小動(dòng)脈微動(dòng)脈毛細(xì)血管有時(shí)累及小靜脈：靜脈膠原性疾病 常常是系統(tǒng)性疾病，累及機(jī)體各個(gè)器官與部位的血管，腦部常常是主要靶器官。早期往往無(wú)癥狀，可能有血管痙攣、自動(dòng)調(diào)節(jié)損害、低灌注。栓塞梗死可能是晚期表現(xiàn)。定義腦小血管各種病理過(guò)程（腦白質(zhì)、深部灰質(zhì)）研究現(xiàn)狀活體無(wú)法看見(jiàn)，導(dǎo)致既往關(guān)注不夠機(jī)制不清，動(dòng)物模型難以模擬臨床表現(xiàn)多樣影像學(xué)上的腦白質(zhì)損害=小血管病變誤區(qū)：缺血性（腔梗和白質(zhì)病變）治療上要注意出血的危險(xiǎn)研究現(xiàn)狀活體無(wú)法看見(jiàn)，導(dǎo)致既往關(guān)注不夠分類小動(dòng)脈硬化散發(fā)或遺

4、傳性腦淀粉樣血管病遺傳性小血管病（除開腦淀粉樣血管?。┭仔曰蛎庖呓閷?dǎo)的小血管病（血管炎）靜脈膠原性疾病其它小血管病分類小動(dòng)脈硬化多種病因，迄今未明（動(dòng)物模型難以模擬）可能的發(fā)病機(jī)制，尚未證實(shí)。隨著衰老，彌漫性內(nèi)皮功能損害，血腦屏障整體性逐漸受損，物質(zhì)漏入血管壁損害管壁，漏入血管周圍組織，可能導(dǎo)致白質(zhì)疏松。炎癥、脫髓鞘、膠質(zhì)疤痕、管壁增厚僵硬、管腔縮小堵塞，最終導(dǎo)致腔梗、腦實(shí)質(zhì)損害。多種病因，迄今未明（動(dòng)物模型難以模擬）遺傳與基因多態(tài)性家族史是明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨著年齡增長(zhǎng)，家族史的影響減弱一些基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能減退代謝途徑（血管緊張素、亞甲基四氫葉酸還原酶）血液學(xué)因素（纖維蛋白原、組織纖

5、溶酶原激活物）炎癥介質(zhì)（白介素、腫瘤壞死因子）單個(gè)基因?qū)τ诎l(fā)病的作用相對(duì)弱遺傳與基因多態(tài)性家族史是明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血腦屏障功能的減退傳統(tǒng)觀點(diǎn)：高血壓血管痙攣微粥樣斑、脂透明變性、纖維蛋白樣壞死血管狹窄/閉塞供血區(qū)缺血、白質(zhì)疏松、腔梗。不好解釋微出血高場(chǎng)強(qiáng)MRI看到穿通支管壁有含鐵血黃素沉積、造影劑的滲出腔梗常沿著穿通支發(fā)生，而不是多在穿通支的終末端。不完全腔梗的概念白質(zhì)深部或基底節(jié)區(qū)穿通支節(jié)段性周圍有水腫、血管周圍神經(jīng)元損傷血管危險(xiǎn)因素控制以后新的可能：血腦屏障功能減退，小血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損穿透性增加蛋白、炎性物質(zhì)、炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞進(jìn)入小血管壁、進(jìn)入血管周圍的組織小血管壁受損、腔梗、白質(zhì)損

6、害、擴(kuò)大的血管周圍間隙、微出血，血栓也可能繼發(fā)于血管壁損害。血腦屏障功能的減退傳統(tǒng)觀點(diǎn)：增強(qiáng)像顯示血管通透性增強(qiáng)像顯示血管通透性腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)深部腔梗 年齡相關(guān)的 大出血 微出血 擴(kuò)大的血管 白質(zhì)疏松 周圍間隙 （dilated perivascular spaces，DPVS） 幾乎相同的發(fā)病機(jī)制 腦萎縮腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)深部腔梗 年齡相關(guān)的 大出血腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)的DPVS 白質(zhì)中的DPVS 腔梗 vs DPVS與高血壓獨(dú)立相關(guān) 與腦葉的微出血獨(dú)立相關(guān) 腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)的DPVS PVS的影像學(xué)表現(xiàn)PVS的影像學(xué)表現(xiàn)深部腔梗皮質(zhì)下、室周、基底節(jié)、內(nèi)囊

7、、丘腦和橋腦腔梗可以在白質(zhì)疏松之中DWI高信號(hào)、T2flair高信號(hào)、T1低信號(hào)（大小未統(tǒng)一，3-20mm）深部腔梗皮質(zhì)下、室周、基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦和橋腦深部腔梗發(fā)病機(jī)制也可能是大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性病因腔梗是多發(fā)或伴有中至重度白質(zhì)損害，才能認(rèn)為是小血管病與擴(kuò)大的血管周圍間隙的鑒別深部腔梗發(fā)病機(jī)制也可能是大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性病因深部腔?？沙霈F(xiàn)急性癥狀，也可無(wú)癥狀癥狀體征及梗死部位的不同，并不能提示發(fā)病機(jī)制，不能因此針對(duì)性防治個(gè)體化病因?qū)W的探究深部腔?？沙霈F(xiàn)急性癥狀，也可無(wú)癥狀深部腔梗的不同預(yù)后表現(xiàn)1年后深部腔梗的不同預(yù)后表現(xiàn)1年后深部腔梗短期預(yù)后通常好易復(fù)發(fā)，有癥狀的卒中遠(yuǎn)期易出現(xiàn)明顯認(rèn)知功

8、能損害、癡呆遠(yuǎn)期易發(fā)生抑郁遠(yuǎn)期影響生活自理能力、跌倒深部腔梗短期預(yù)后通常好白質(zhì)疏松年齡相關(guān)、高血壓相關(guān)其他血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性的證據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)女性可能多見(jiàn)，女性偏頭痛頻率與白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度可能相關(guān)初期在室周，多見(jiàn)于額葉白質(zhì)越嚴(yán)重，進(jìn)展越快白質(zhì)疏松年齡相關(guān)、高血壓相關(guān)白質(zhì)疏松80% 60歲以上高加索人2/3癡呆患者，1/3 AD患者有遺傳傾向白質(zhì)疏松80% 60歲以上高加索人白質(zhì)疏松白質(zhì)疏松=SVD（影像學(xué)與尸檢病理學(xué)）T2flair彌散張量成像（DTI）、磁化傳遞率（MTR）白質(zhì)疏松白質(zhì)疏松=SVD（影像學(xué)與尸檢病理學(xué)）白質(zhì)疏松 FLAIR 平均彌散率圖 分?jǐn)?shù)各向異性圖DTI白質(zhì)疏松腔梗白質(zhì)疏松

9、FLAIR 平均彌散率圖白質(zhì)疏松 病理學(xué)：從輕到重的各種表現(xiàn)白質(zhì)蒼白化擴(kuò)大的血管周圍間隙組織梗死膠質(zhì)增生軸突減少血管周圍泡沫細(xì)胞和各種促炎介質(zhì)浸潤(rùn)小血管內(nèi)皮完整性破壞靜脈膠原病白質(zhì)疏松 病理學(xué)：從輕到重的各種表現(xiàn)白質(zhì)疏松早期無(wú)癥狀與以下表現(xiàn)相關(guān)：認(rèn)知功能減退、癡呆抑郁步態(tài)障礙和跌倒（尤其是室周額葉）初次卒中、卒中復(fù)發(fā)、腔梗小便功能障礙死亡白質(zhì)疏松早期無(wú)癥狀白質(zhì)疏松 防治只有小樣本研究顯示，ACEI、他汀可能延緩白質(zhì)疏松的進(jìn)展。白質(zhì)疏松 防治腦微出血2-5mm GRE、SWI系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：5%健康成年人34% 缺血性卒中23% 首發(fā)缺血性卒中44% 復(fù)發(fā)缺血性卒中60% 非外傷性顱內(nèi)出血52%

10、首發(fā)顱內(nèi)出血83% 復(fù)發(fā)顱內(nèi)出血腦微出血2-5mm GRE、SWI腦微出血皮質(zhì)下深部微出血（小動(dòng)脈硬化）好發(fā)于后部腦葉，與CAA類似。相關(guān)于心血管危險(xiǎn)因素更嚴(yán)重的深部腔梗更嚴(yán)重的白質(zhì)疏松腦葉微出血（可能提示或預(yù)示腦淀粉樣血管?。┠X葉微出血，相關(guān)于ApoE4基因型CAA，白質(zhì)中的DPVS腦微出血皮質(zhì)下深部微出血（小動(dòng)脈硬化）腦微出血GRE只有SWI敏感性的三分之一尸檢發(fā)現(xiàn)，SWI上病灶：急性出血陳舊出血的含鐵血黃素沉積物小腔隙周圍的含鐵血黃素病理學(xué)淀粉樣蛋白沉積于血管壁，不一定見(jiàn)于所有腦微出血患者，有動(dòng)物模型支持假說(shuō)：A從腦實(shí)質(zhì)通過(guò)PVS到達(dá)動(dòng)脈管壁。80% AD患者有不同程度CAA，腦葉微出血

11、有提示意義。腦微出血GRE只有SWI敏感性的三分之一腦微出血與癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)其嚴(yán)重程度可能與認(rèn)知功能損害相關(guān)在CADASIL中，微出血數(shù)量與認(rèn)知功能損害無(wú)關(guān)，但與生活依賴度相關(guān)腦微出血與癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)分類小動(dòng)脈硬化散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣血管病遺傳性小血管?。ǔ_腦淀粉樣血管?。┭仔曰蛎庖呓閷?dǎo)的小血管?。ㄑ苎祝╈o脈膠原性疾病其它小血管病分類小動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)的類型系統(tǒng)性損害：腎、視網(wǎng)膜與年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、既往卒中或TIA史、過(guò)量飲酒、高同型半胱氨酸、高脂血癥等血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，尤其是高血壓相關(guān)目前，危險(xiǎn)因素相關(guān)性的證據(jù)尚不充分。小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)的類型小動(dòng)脈硬化年齡相關(guān)性

12、血管危險(xiǎn)因素相關(guān)中膜平滑肌的丟失、纖維玻璃樣物質(zhì)沉積、管腔狹窄、管壁增厚脂質(zhì)透明變性（輕）纖維蛋白樣壞死（重）微粥樣斑（動(dòng)脈粥樣硬化的遠(yuǎn)端表現(xiàn)）微動(dòng)脈瘤節(jié)段性動(dòng)脈解構(gòu)（狹窄和擴(kuò)張）小動(dòng)脈硬化年齡相關(guān)性脂質(zhì)透明變性脂質(zhì)透明變性纖維蛋白樣壞死纖維蛋白樣壞死微粥樣斑微粥樣斑防治抗血小板，西洛他唑可能有效降壓控制血糖他汀可能無(wú)效頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可能有效Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3)雙抗無(wú)收益，反而增加出血降壓很可能有益，特別是減少出血性卒中防治抗血小板，西洛他唑可能有效分類小動(dòng)脈硬化散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣血管病

13、遺傳性小血管病（除開腦淀粉樣血管?。┭仔曰蛎庖呓閷?dǎo)的小血管?。ㄑ苎祝╈o脈膠原性疾病其它小血管病分類小動(dòng)脈硬化腦淀粉樣血管?。–AA）腦葉出血和認(rèn)知功能損害的主要病因可以導(dǎo)致白質(zhì)損害和腦微出血淀粉樣蛋白沉積于軟腦膜和腦皮質(zhì)小-中型動(dòng)脈血管壁的中膜和外膜枕葉顳葉容易受累與AD有重疊AD患者90%以上有CAA，25%有嚴(yán)重CAA不到50%的CAA患AD腦淀粉樣血管?。–AA）腦葉出血和認(rèn)知功能損害的主要病因患病率高患病率高腦淀粉樣血管病（CAA） 病理平滑肌細(xì)胞減少管壁增厚管腔狹窄管壁同心性裂開微動(dòng)脈瘤形成血管周圍微出血毛細(xì)血管閉塞腦淀粉樣血管?。–AA） 病理腦淀粉樣血管?。–AA） 研究發(fā)現(xiàn)比

14、相同年齡普通人和只有AD的患者，其白質(zhì)損害更重白質(zhì)損害獨(dú)立于出血，與認(rèn)知損害相關(guān)后部白質(zhì)更易受累微出血多見(jiàn)于后部皮質(zhì)管壁厚的患者，微出血數(shù)量更多。腦淀粉樣血管?。–AA） 研究發(fā)現(xiàn)腦淀粉樣血管病（CAA） 研究發(fā)現(xiàn)DWI發(fā)現(xiàn)15% CAA患者（發(fā)生頻率高）存在亞急性的無(wú)癥狀微梗死，且與SWI上的出血數(shù)量相關(guān)，而與傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。每人每年新發(fā)微出血1.4次，癥狀性顱內(nèi)出血0.14次?；€微出血數(shù)量越多，新發(fā)微出血的可能性越大基線微出血數(shù)量與認(rèn)知功能損害、生活依賴度和死亡率相關(guān)。 多數(shù)患者無(wú)癥狀，但是實(shí)際危害相當(dāng)嚴(yán)重腦淀粉樣血管?。–AA） 研究發(fā)現(xiàn)CAA影像學(xué)表現(xiàn)CAA影像學(xué)表現(xiàn)微出血暈

15、染效應(yīng)blooming effect微出血暈染效應(yīng)GRE vs. SWIGRE vs. SWI皮質(zhì)表面鐵質(zhì)沉積與皮質(zhì)微梗死皮質(zhì)表面鐵質(zhì)沉積與皮質(zhì)微梗死腦葉出血與皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦葉出血與皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓有助于減少顱內(nèi)出血的發(fā)生降壓有助于減少顱內(nèi)出血的發(fā)生抗栓治療不安全 一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林和華法林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)微出血數(shù)量越多，出血風(fēng)險(xiǎn)越大抗栓治療不安全 一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)分類小動(dòng)脈硬化散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣血管病遺傳性小血管?。ǔ_腦淀粉樣血管?。┭仔曰蛎庖呓閷?dǎo)的小血管?。ㄑ苎祝╈o脈膠原性疾病其它小血管病分類小動(dòng)脈硬化遺傳性小血管病CADASILMELAS遺傳性多發(fā)腦梗死性癡呆瑞典型與CADASIL類似，但基因型不同缺乏顳極白質(zhì)受累更多累及腦橋常染色體顯性遺傳視網(wǎng)膜血管病并腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（AD-RVLC）遺傳性小血管病CADASIL遺傳性小血管病CARASIL法布里病COL4A1突變所致小血管病遺傳性小血管病CARASIL分類小動(dòng)脈硬化散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣血管病遺傳性小血管?。ǔ_腦淀粉樣血管?。┭仔曰蛎庖呓閷?dǎo)的小血管?。ㄑ苎祝╈o脈膠原