腦血管疾病影像診療培訓(xùn)課件

1、腦血管疾病影像診療腦血管疾病影像診療一、腦梗死（cerebral infarction）血管阻塞引起腦組織缺血、壞死。包括腦血管狹窄、閉塞或栓子，也可因低血壓和血液循環(huán)障礙所致可分為：缺血性、出血性和腔隙性腦血管疾病影像診療2一、腦梗死（cerebral infarction）血管阻塞缺血性腦梗死 臨床與病理病理細(xì)胞毒性水腫血管源性水腫腦組織梗死臨床突然發(fā)病感覺和/或運(yùn)動障礙腦血管疾病影像診療3缺血性腦梗死 臨床與病理病理腦血管疾病缺血性腦梗死 影像表現(xiàn)血管造影腦血管狹窄 循環(huán)時(shí)間延長，流動緩慢完全閉塞 遠(yuǎn)端血管不顯影 側(cè)支循環(huán)及血流改道表現(xiàn)腦血管疾病影像診療4缺血性腦梗死 影像表現(xiàn)血管造影腦

2、血管腦梗死 CT表現(xiàn)24小時(shí)5060%正常早期征象致密動脈征：為大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈或其他大動脈密度增高，CT值7789Hu（ 4253Hu ）島帶征：島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低腦血管疾病影像診療5腦梗死 腦梗死 CT表現(xiàn)24小時(shí)腦質(zhì)密度：閉塞血管供血區(qū)低密度，同時(shí)累及灰白質(zhì)，大小和形狀與閉塞血管有關(guān)；12周密度減低且均勻，邊界較清；23周， 梗死區(qū)水腫消失、吞噬細(xì)胞浸潤成為等密度，“模糊效應(yīng)”；12月，軟化灶水腫和占位： 12周最明顯增強(qiáng)：3天周，23周最明顯；腦回、斑片、團(tuán)塊狀；BBB破壞、新生毛細(xì)血管、過度灌注腦血管疾病影像診療6腦梗死

3、 腦梗死 MRIMRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）對早期腦缺血更為敏感，最早可在起病30分鐘顯示病灶腦血管疾病影像診療7腦梗死 腦梗死 MRI24小時(shí)正常血管流空信號消失動脈增強(qiáng)：3/4皮質(zhì)梗塞T1WI腦腫脹T2WI高信號（8小時(shí)）1020%陰性數(shù)分鐘腦血管疾病影像診療8腦梗死 腦梗死 MRI24小時(shí)信號：T1WI低信號，T2WI高信號；23周 “模糊效應(yīng)”；12月軟化灶水腫和占位： 12周最明顯增強(qiáng)動脈增強(qiáng)消失鄰近腦膜強(qiáng)化：13天腦實(shí)質(zhì)強(qiáng)化：數(shù)周腦血管疾病影像診療9腦

4、梗死 1小時(shí)腦血管疾病影像診療101小時(shí)腦血管疾病影像診療104小時(shí)腦血管疾病影像診療114小時(shí)腦血管疾病影像診療11出血性腦梗死腦血管疾病影像診療12出血性腦梗死腦血管疾病影像診療12左側(cè)基底節(jié)梗塞腦血管疾病影像診療13左側(cè)基底節(jié)梗塞腦血管疾病影像診療13腦血管疾病影像診療14腦血管疾病影像診療14右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療15右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療15右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療16右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療16左側(cè)大腦半球梗塞，大腦前動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療17左側(cè)大腦半球梗塞，

5、大腦前動脈供血區(qū)腦血管疾病影像診療17腦梗死 診斷和鑒別診斷診斷閉塞血管供血區(qū)異常密度/信號同時(shí)累及灰白質(zhì)腦回狀強(qiáng)化MRI優(yōu)于CT鑒別腫瘤（星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤）膿腫脫髓鞘腦血管疾病影像診療18腦梗死 診斷和鑒別診斷診斷鑒別腔隙性腦梗死（lacunar infarction）腦穿支小動脈閉塞好發(fā)于基底節(jié)和丘腦區(qū)，也見于小腦、腦干，常多發(fā)直徑多在1015mmCT 兩側(cè)基底節(jié)丘腦區(qū)多發(fā)小低密度灶MRI 長T1長T2信號腦血管疾病影像診療19腔隙性腦梗死（lacunar infarction）腦穿支小二、顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成病因 感染、脫水、產(chǎn)后、外傷、腫瘤、血液病上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、海綿竇病

6、理腦水腫、腦梗死、腦出血腦血管疾病影像診療20二、顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成病因 腦血管疾病影像診療2顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成影像學(xué)表現(xiàn)血管造影動脈充盈遲緩靜脈竇充盈缺損、中斷、不顯影側(cè)枝循環(huán)、動脈移位腦血管疾病影像診療21顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成影像學(xué)表現(xiàn)腦血管疾病影像診療21顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成CT靜脈引流區(qū)腦梗死或出血性腦梗死彌漫性腦腫脹條索征 靜脈或靜脈竇內(nèi)血栓空三角征 血栓不強(qiáng)化，竇腔強(qiáng)化局部腦皮質(zhì)明顯強(qiáng)化慢性期 軟化灶、腦萎縮腦血管疾病影像診療22顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成CT腦血管疾病影像診療22顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成MRI 閉塞靜脈竇流空消失靜脈竇內(nèi)血栓腦水腫、腦梗死、腦出血

7、空三角征、腦皮質(zhì)強(qiáng)化明顯腦血管疾病影像診療23顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成MRI 腦血管疾病影像診療23腦血管疾病影像診療24腦血管疾病影像診療24腦血管疾病影像診療25腦血管疾病影像診療25腦血管疾病影像診療26腦血管疾病影像診療26腦血管疾病影像診療27腦血管疾病影像診療27腦血管疾病影像診療28腦血管疾病影像診療28腦血管疾病影像診療29腦血管疾病影像診療29腦血管疾病影像診療30腦血管疾病影像診療30三、腦出血（cerebral hemorrhage）腦實(shí)質(zhì)出血分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性腦出血，包括：高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病和腦瘤等，以高血壓性腦出血最常見腦血管疾病影像診療31三、

8、腦出血（cerebral hemorrhage）腦血管疾高血壓性腦出血病理微小動脈瘤、玻璃樣變性80%發(fā)生在大腦半球，以基底節(jié)區(qū)、丘腦最常見；20%在小腦、腦干和腦葉病理分期急性期（1周內(nèi)）吸收期（第2周2月）囊變期（2月）腦血管疾病影像診療32高血壓性腦出血病理微小動脈瘤、玻璃樣變性腦血管疾病高血壓性腦出血 CT表現(xiàn)血腫演變：均勻高密度影（6080Hu），腎形、類圓形或不規(guī)則形；37天，高密度影向心性縮小，邊緣變模糊、密度減低；1月，等或低密度灶；2個月，腦脊液樣囊腔破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔：周水腫和占位：2周最明顯，2月消失增強(qiáng)：3天6月，2周2月，完整或不完整的環(huán)影，相當(dāng)于原血腫的大小和

9、形狀，血腦屏障破壞、血液過度充盈、肉芽組織形成腦血管疾病影像診療33高血壓性腦出血 CT表現(xiàn)血腫演變：均勻高密度影（60MRI appearanceT1WIT2WI含氧Hb等或低高脫氧Hb等極低細(xì)胞內(nèi)F3+Hb高低細(xì)胞外、稀釋F3+Hb高高含鐵血黃素、鐵蛋白低低腦血管疾病影像診療34MRI appearanceT1WIT2WI含氧Hb等或低高高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)超急性期（24小時(shí)）含氧Hb不影響T1、T2；富含蛋白的血漿T1低、等信號；T2高、混雜信號急性期（3天）脫氧HbT1等；T2低信號腦血管疾病影像診療35高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)超急性期（24小時(shí)）腦血管疾病高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)

10、亞急性期（314天）細(xì)胞內(nèi)F3+Hb（周邊），脫氧Hb（中心）：T1周高中低，T2低信號細(xì)胞外稀釋F3+Hb（周邊），脫氧Hb（中心）：T1和T2均周高中低信號細(xì)胞外稀釋F3+Hb： T1和T2均高信號腦血管疾病影像診療36高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)亞急性期（314天）腦血管疾高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)慢性期（15天）軟化灶（水）+含鐵血黃素、鐵蛋白：T1低，T2高信號，黑環(huán)水吸收僅殘留含鐵血黃素、鐵蛋白：T1和T2均為低信號，以T2明顯腦血管疾病影像診療37高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)慢性期（15天）腦血管疾病影右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)2周后血腫吸收腦血管疾病影像診療38右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)腦血

11、管疾病影像診療38丘腦血腫腦血管疾病影像診療39丘腦血腫腦血管疾病影像診療39急性期吸收期（2周）腦血管疾病影像診療40急性期吸收期（2周）腦血管疾病影像診療40血腫破入腦室系統(tǒng)腦血管疾病影像診療41血腫破入腦室系統(tǒng)腦血管疾病影像診療41Early subacuteDeoxyHb (center)Intracelluar MetHb (periphery)腦血管疾病影像診療42Early subacute腦血管疾病影像診療42四、腦血管畸形為血管形態(tài)學(xué)異常，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出血的原因之一分為：動靜脈畸形、靜脈畸形、海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥四型，以動靜脈畸形最常見腦血管疾病影像診療

12、43四、腦血管畸形為血管形態(tài)學(xué)異常，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出動靜脈畸形（arterio-venous malformation）由一條或多條供血動脈、畸形血管團(tuán)、一條或多條引流靜脈組成，引流至靜脈或靜脈竇，有時(shí)可見動靜脈直接交通畸形血管團(tuán)內(nèi)血流緩慢易形成血栓，管壁發(fā)育不良易出血，血栓及管壁可鈣化周圍腦組織常萎縮和膠質(zhì)增生，腦水腫、鈣化、出血、梗塞腦血管疾病影像診療44動靜脈畸形（arterio-venous malformat動靜脈畸形 影像表現(xiàn)平片：可能發(fā)現(xiàn)畸形血管鈣化，呈斑點(diǎn)狀、雙弧形或環(huán)形 血管造影：為一支或幾支擴(kuò)張迂曲的粗大供血動脈導(dǎo)入呈粗線團(tuán)狀相互纏繞的迂曲畸形血管，并見粗大導(dǎo)出

13、靜脈引入靜脈竇。病變于動脈期全部顯影腦血管疾病影像診療45動靜脈畸形 影像動靜脈畸形 CT平掃：邊界不清混雜密度病灶（等或高密度的點(diǎn)、線狀血管影，高密度鈣化，血管間為等密度的腦質(zhì)或低密度軟化灶）；周圍無水腫和占位表現(xiàn)常有萎縮改變；鄰近腦室的動靜脈畸形可突入腦室，類似占位病變；破裂形成血腫多位置表淺，形狀不規(guī)則，也可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔增強(qiáng)：病變區(qū)呈點(diǎn)、線狀明顯強(qiáng)化血管影，可見血管團(tuán)及引流血管。少數(shù)病例平掃僅顯示低密度，增強(qiáng)后才顯示血管團(tuán)和引流血管腦血管疾病影像診療46動靜脈畸形 C動靜脈畸形 MRI直接顯示病變區(qū)呈簇團(tuán)形、扭曲擴(kuò)張的葡萄狀或蜂窩狀流空血管團(tuán)，還可見供血動脈、引流靜脈及并發(fā)的出血

14、腦血管疾病影像診療47動靜脈畸形 腦血管疾病影像診療48腦血管疾病影像診療48海綿狀血管瘤擴(kuò)張、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，其間無腦組織80%位于幕上 （髓質(zhì)、皮髓質(zhì)交界、基底節(jié)），也可見于小腦、腦干、脊髓瘤內(nèi)出血 100%50%多發(fā)腦血管疾病影像診療49海綿狀血管瘤擴(kuò)張、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，其間無腦組織腦血管海綿狀血管瘤 CT表現(xiàn)平掃：圓形或類圓形高密度，均一或不均，常鈣化；出血時(shí)出現(xiàn)水腫和占位表現(xiàn)增強(qiáng)：輕度明顯強(qiáng)化，與鈣化和血栓形成有關(guān) 腦血管疾病影像診療50海綿狀血管瘤 CT表現(xiàn)平海綿狀血管瘤 MRI表現(xiàn)因反復(fù)多次出血而呈混雜信號，可見含鐵血黃素黑環(huán)為其特征性表現(xiàn)梯度回波序列最敏感，病灶

15、呈低信號腦血管疾病影像診療51海綿狀血管瘤 MRI表現(xiàn)因反復(fù)腦血管疾病影像診療培訓(xùn)課件五、動脈瘤（aneurysm）是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一。前循環(huán)約占顱內(nèi)動脈瘤90%，椎基底動脈占10%。依形態(tài)分：粟粒狀、囊狀、梭形、假性、夾層動脈瘤。囊狀動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)吻合處（占90%）或動脈分叉處；梭形動脈瘤常見基底動脈；夾層動脈瘤多見頸內(nèi)動脈海綿竇段。瘤壁可鈣化，瘤腔常有血栓形成，也易出血腦血管疾病影像診療53五、動脈瘤（aneurysm）是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一動脈瘤 影像表現(xiàn)平片：少數(shù)動脈瘤壁呈弧形、環(huán)形鈣化。海綿竇段較大動脈瘤壓迫蝶鞍和前床突為鞍旁型蝶鞍改變，頸動脈管段動脈瘤可

16、致頸動脈管擴(kuò)大或伴巖骨破壞。眼動脈瘤可使視神經(jīng)孔擴(kuò)大腦血管疾病影像診療54動脈瘤 動脈瘤 血管造影直接顯示動脈瘤的大小、形狀、數(shù)目、位置及與腦血管的關(guān)系。動脈瘤體內(nèi)因充盈對比劑而呈致密影，可為囊狀或漿果狀，有蒂與動脈相連；也可呈局限性膨大、不規(guī)則形或雙囊狀。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)腦血管疾病影像診療55動脈瘤 血動脈瘤 CT表現(xiàn)未破裂動脈瘤薄壁無血栓動脈瘤：邊緣較清楚的圓形稍高密度影，有明顯均一強(qiáng)化部分血栓動脈瘤：等或高密度，增強(qiáng)后中層血栓無強(qiáng)化，中心瘤腔和瘤壁明顯強(qiáng)化，呈靶征完全血栓化動脈瘤：等密度病灶，無中心強(qiáng)化，有或無壁環(huán)狀強(qiáng)化 各型均無周圍水腫，可有點(diǎn)或弧線狀鈣化腦血管疾病影像診療56動脈

17、瘤 動脈瘤 CT表現(xiàn)破裂的動脈瘤CT上多不能顯示瘤體蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦積水腦水腫腦梗死腦疝判斷動脈瘤位置腦血管疾病影像診療57動脈瘤 動脈瘤 MRI表現(xiàn)無血栓動脈瘤呈流空信號血流速度較慢時(shí)，T1高或等，T2高信號瘤腔內(nèi)血栓，高低等或混雜信號鈣化，低信號MRA價(jià)值與DSA近似腦血管疾病影像診療58動脈瘤 腦血管疾病影像診療59腦血管疾病影像診療59腦血管疾病影像診療60腦血管疾病影像診療60胼胝體出血破入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔前交通動脈瘤？腦血管疾病影像診療61胼胝體出血破入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔前交通動脈瘤？腦血管疾腦血管疾病影像診療62腦血管疾病影像診療62腦血管疾病影像診療63腦血管疾病影像診療63六、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病 又稱Binswanger腦病。大腦半球深部髓質(zhì)長穿支動脈動脈硬化，致半卵圓中心及腦室旁髓質(zhì)限局性或彌漫性脫髓