醫(yī)院臨床用血審核制度

1、醫(yī)院臨床用血審核制度（一）目的保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶救的及時(shí)用血。（二）適用范圍醫(yī)院科室、員工、患者。（三）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。（四）基本要求1、嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，

2、并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3、完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。（五）內(nèi)容1、臨床用血申請（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用。對慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細(xì)胞壓積30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積35%的患者原則上不輸血。對慢性患者血紅蛋白10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。（2）履行知情同意程序決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書

3、上簽字后存入病歷。無家屬在場、患者無自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將輸血治療同意書報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。（3）用血申請任何情況下輸血，均需填寫臨床輸血申請單。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交血庫進(jìn)行備血。2、臨床用血量審批及權(quán)限（一）預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在臨床用血申請單上審簽；（二）單次用血量在8002000ml的，由醫(yī)療小組組長審簽；（三）單次用血量超過2000ml，由科室主任審簽后由血庫主任審批（急診用血除外）；申請單必須由血庫保存?zhèn)浒?。（四）急診用血由坐班醫(yī)師審批。3、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員或

4、專職人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。4、血液發(fā)放與簽收（1）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（2）凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。（3）血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。5、輸血前查對（1）兩名醫(yī)護(hù)人員核對

5、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（2）兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（3）取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6、輸血過程觀察與記錄（1）患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告

6、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。（2）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測

7、定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量；（3）醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知血庫，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫患者“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（四）輸血完畢后6小時(shí)，由護(hù)士（記錄人）記錄，醫(yī)師（復(fù)核人）復(fù)核，填寫醫(yī)院“臨床輸血過程記錄”單，存于病歷中。（六）監(jiān)管1、醫(yī)務(wù)科、血庫：負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核、公示與通報(bào)，提出工作持續(xù)改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施效果。2、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室：承擔(dān)臨床輸血全過程的監(jiān)督與檢查，并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制考核。3、血庫：承擔(dān)醫(yī)院臨床