冠心病2全面版課件

1、1冠心病1第1頁/共84頁1冠心病1第1頁/共84頁 冠脈循環(huán) 1. 冠脈血流的特點(diǎn) 路徑短、流速快、壓力高 血流量大、攝氧率高 血流量有明顯時(shí)相性 舒張期血壓和時(shí)相第2頁/共84頁 冠脈循環(huán) 1. 冠脈血流的特點(diǎn) 路徑短、流速快、壓力高2. 冠脈血流量的調(diào)節(jié) 心肌代謝水平 成正比 *（腺苷，H+，CO2，乳酸）神經(jīng)調(diào)節(jié) 迷走神經(jīng)（+） 直接 冠脈舒張 間接 心肌代謝 冠脈收縮 交感神經(jīng)（+） 直接 冠脈收縮 間接 心肌代謝 冠脈舒張激素調(diào)節(jié) NA，Adr，T3、T4 第3頁/共84頁2. 冠脈血流量的調(diào)節(jié)心肌代謝水平 成正比 【定義】是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引

2、起的心臟病，它與冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），一并稱為冠心病。 冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease）或缺血性心臟?。╥schemic heart disease）第4頁/共84頁【定義】是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺【冠心病流行病學(xué)】 1. 年齡：40歲以后 2. 性別：男女 3. 職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多 4. 發(fā)病率U. S我國占人口死亡人數(shù)1/31/2占心臟病死亡人數(shù)5070%占心臟病死亡人數(shù)1020%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢第5頁/共84頁【冠心病流行病學(xué)】 1. 年齡：40歲以后U. S我國【病因及發(fā)病機(jī)制】病因

3、尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽高齡：每增長10歲，增高13倍；高血脂：血漿脂蛋白或脂質(zhì)組成成分異常；高血壓：收縮壓120130mmHg，40% 收縮壓140149mmHg，倍高血糖抽煙：患病2倍 ；死亡危險(xiǎn)21%其他：遺傳因素；性別；體力活動(dòng)減少等。第6頁/共84頁【病因及發(fā)病機(jī)制】病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞正常動(dòng)脈壁第7頁/共84頁發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞正常動(dòng)脈壁第7頁/共84頁脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 動(dòng)脈粥樣硬化的形成脂質(zhì)單

4、核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞第8頁/共84頁脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部第9頁/共84頁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞肩部第9富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第10頁/共84頁富含平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第10頁/共84頁【冠心病分型】 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不足的發(fā)展程度，可分為5型。1隱匿型冠心病 2心絞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4缺血性心肌病型（

5、心力衰竭和心律失常型）5猝死型冠心病 因原發(fā)心臟驟停而猝然死亡。多因缺血心肌發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。第11頁/共84頁【冠心病分型】 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管 心絞痛（angina pectoris）是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧而引起的臨床綜合征。一、心 絞 痛第12頁/共84頁 心絞痛（angina pectoris）是由于冠狀【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因 冠狀動(dòng)脈病 (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 心瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 原發(fā)性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等第13頁/共84頁【病因和

6、發(fā)病機(jī)制】1.病因第13頁/共84頁2.發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞時(shí)，血流量減少；心肌負(fù)荷增加或冠脈血流量驟然下降，導(dǎo)致心肌血流供求矛盾。510病人無冠狀A(yù)主要分支的病變。誘因和加重因素：勞累過度、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速等。第14頁/共84頁2.發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞疼痛的產(chǎn)生原因：缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺，反映在與自主神經(jīng)傳入水平相同脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域。第15頁/共84頁疼痛的產(chǎn)生原因：缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟【臨床表

7、現(xiàn)】 1癥狀 典型：發(fā)作性心前區(qū)疼痛 臨床特點(diǎn)為：（3）放射性 左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。（1）部位 主要在胸骨體上、中段后或心前區(qū)。（2）性質(zhì) “四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。發(fā)作時(shí)患者被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)。第16頁/共84頁【臨床表現(xiàn)】 1癥狀 典型：發(fā)作性心前區(qū)（4）誘因 常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、休克等誘發(fā)。典型的心絞痛是在勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)作，而且常在相似的條件下發(fā)生。（5）持續(xù)時(shí)間 疼痛多在35min內(nèi)逐漸消失。發(fā)生頻率可數(shù)日至數(shù)周1次，亦可一日數(shù)次。（6）緩解性 去除誘因、

8、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。第17頁/共84頁（4）誘因 常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、休2體征 一般無特殊體征。多數(shù)伴有心率快、血壓高、表情緊張、皮膚多汗。 第18頁/共84頁2體征 一般無特殊體征。多數(shù)伴有心率快、血壓高、表情緊張1心電圖 缺血性ST-T改變（ST段下移或抬高；T波倒置或直立高大）2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 心電圖的改變以（從J點(diǎn)起），持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。 【輔助檢查】第19頁/共84頁1心電圖 缺血性ST-T改變（ST段下移或抬高；T波倒 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第20頁/共84頁 心心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果第21頁/共84頁心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果第21頁/共84頁合并嚴(yán)

9、重心律失常、心衰或低血壓、休克。、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述動(dòng)態(tài)的特征性的心電圖演變，提示為下壁心肌梗死發(fā)生時(shí)間：MI發(fā)病前數(shù)天-數(shù)周4ml，腹壁，皮下，Q12h共7天。一般頭幾天(2-5d)。占人口死亡人數(shù)1/31/2以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑或多巴酚丁胺等。5萬U，皮下，Q12h共35d；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；4ml，腹壁，皮下，Q12h共7天。3動(dòng)態(tài)心電圖 此項(xiàng)檢查診斷冠脈疾病的敏感性和特異性低于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但可顯示運(yùn)動(dòng)沒有誘發(fā)的心肌缺血。 4超聲心動(dòng)圖5電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 冠狀動(dòng)脈鈣化和鈣化程度定量。 6負(fù)荷影像檢查 負(fù)荷試驗(yàn)+超聲或核素 201鉈心肌顯像 201

10、鉈可隨冠狀動(dòng)脈血流被心肌細(xì)胞攝取。第22頁/共84頁合并嚴(yán)重心律失常、心衰或低血壓、休克。3動(dòng)態(tài)心電圖 此項(xiàng)7冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 適應(yīng)證為：在藥物治療過程中，心絞痛嚴(yán)重頻繁發(fā)作，擬明確冠脈病變情況采取介入治療或冠脈旁路移植手術(shù)者；胸痛不能除外心絞痛，無法進(jìn)行無創(chuàng)性檢查或必須確診者。一般認(rèn)為，管腔縮小70%75%以上就會(huì)嚴(yán)重影響供血，縮小50%70%也有意義。第23頁/共84頁7冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 適應(yīng)證為：在藥物治療過程中，心絞冠狀動(dòng)脈造影的方法第24頁/共84頁冠狀動(dòng)脈造影的方法第24頁/共84頁正常冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈病變造影第25頁/共84頁正常冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈病變造影第25頁/共84頁【診

11、斷和鑒別診斷】 1. 診斷典型發(fā)作特點(diǎn)+體征+輔助檢查2. 分型診斷（1）穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致第26頁/共84頁【診斷和鑒別診斷】 1. 診斷典型發(fā)作特點(diǎn)+體征+輔助檢查2（2）不穩(wěn)定型心絞痛定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。包括初發(fā)的心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)）、逐漸加重的心絞痛（穩(wěn)定性心絞痛，1個(gè)月內(nèi)加重）、變異型心絞痛。機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)

12、定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致。變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化。第27頁/共84頁（2）不穩(wěn)定型心絞痛第27頁/共84頁I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛；II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快走、飯后、寒冷或頂風(fēng)逆行、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓，步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均引起心絞痛。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)，或登樓一層即引起心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生

13、心絞痛。3. 穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)第28頁/共84頁I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間(1)急性心肌梗塞(2)其他疾病引起的心絞痛(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌肉、椎體性疾病等引起胸痛(4)心臟神經(jīng)癥4. 鑒別診斷第29頁/共84頁(1)急性心肌梗塞4. 鑒別診斷第29頁/共84頁【治療】去除易患因素改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動(dòng)脈粥樣硬化1治療原則第30頁/共84頁【治療】1治療原則第30頁/共84頁 去除易患因素 - 積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動(dòng)脈病的發(fā)生。- 消除焦慮、緊張、恐

14、懼和不安等負(fù)性心理因素。- 有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲暴食等。第31頁/共84頁 去除易患因素 - 積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、2. 藥物治療五類藥物（1）硝酸酯類：硝酸甘油；消心痛（硝酸異山梨醇酯）（2）受體阻滯劑：美托洛爾；普萘洛爾；（3）鈣通道阻滯劑：維拉帕米(異搏定) ；硝苯地平(心痛定) （4）抗血小板或血栓形成藥物：阿司匹林(ASA)（5）降（調(diào)）脂藥物： 第32頁/共84頁2. 藥物治療五類藥物（1）硝酸酯類：硝酸甘油；消心痛（硝酸 中藥 復(fù)方血栓通、活心丹(九龍丹)、心寶、 救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、松液血脈康

15、、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。第33頁/共84頁 中藥第33頁/共84頁 治療藥物的選擇(1)穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防，應(yīng)首選硝酸甘油舌下含服，對(duì)單用硝酸甘油療效不佳且發(fā)作頻繁者，在無禁忌癥的前提下，可與受體阻斷藥合用或改用受體阻斷藥。對(duì)合用后仍不能達(dá)到滿意療效者，再加用硝苯吡啶。第34頁/共84頁 治療藥物的選擇(1)穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防，應(yīng)首慢性穩(wěn)定性心絞痛的維持治療可選用長效硝酸酯、鈣通道阻滯藥和受體阻滯藥。對(duì)血壓正常者，長效硝酸酯類較為合適。 對(duì)高血壓病人，選用一種長效鈣通道阻滯藥或受體阻斷藥較為合適。對(duì)有持續(xù)高血壓、竇性心動(dòng)過緩、房室結(jié)功能障礙者，可選緩釋硝苯地

16、平或長效二氫吡啶。第35頁/共84頁慢性穩(wěn)定性心絞痛的維持治療可選用長效硝酸酯、鈣通道阻滯藥和(2)不穩(wěn)定型心絞痛 這類病人常因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷裂、剝離和血小板聚集發(fā)生冠脈血栓栓塞。因此，對(duì)大多數(shù)病人可靜脈注射肝素，另外，阿斯匹林也可通過抑制環(huán)氧酶，減少TXA2的生成，抑制血栓形成，減少這類病人心肌梗塞的發(fā)生率。除了肝素和阿斯匹林外，也可用硝酸甘油和受體阻斷藥作抗缺血治療，對(duì)頑固性病人也應(yīng)加用鈣通道阻滯藥，此外還應(yīng)給予調(diào)脂治療。不主張溶栓高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療（介入）第36頁/共84頁(2)不穩(wěn)定型心絞痛不主張溶栓第36頁/共84頁(3)變異型心絞痛 這類心絞痛因多由冠脈痙攣所致，故

17、硝酸酯類和鈣通道阻滯藥，更能有效地緩解和消除心肌缺血性發(fā)作。第37頁/共84頁(3)變異型心絞痛第37頁/共84頁3外科治療 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為擇期手術(shù)，對(duì)緩解心絞痛有明確的效果。 4介入性治療 冠心病介入性治療的發(fā)展很快，具有創(chuàng)傷性小、療效確切、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。 第38頁/共84頁3外科治療 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為擇期二、心肌梗死心肌梗死（myocardial infraction）是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死所致。第39頁/共84頁二、心肌梗死第39頁/共84頁【病因和發(fā)病機(jī)制】 1. 觸發(fā)病因

18、（情況）（1）管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破潰、出血、持續(xù)痙攣；（2）冠脈灌流量銳減：休克、出血、脫水、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等；（3）冠脈血供明顯不足：重活、情緒激動(dòng)、血壓劇升等。第40頁/共84頁【病因和發(fā)病機(jī)制】 1. 觸發(fā)病因（情況）第40頁/共84頁 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥等） 管腔嚴(yán)重狹窄 觸發(fā)病因 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血供急劇減少或中斷，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立 心肌嚴(yán)重而持續(xù)性急性缺血達(dá)1 h以上時(shí)，即可發(fā)生心肌梗死。 2. 發(fā)病機(jī)制第41頁/共84頁 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥等） 管3病理和病理生理變化（1）冠狀動(dòng)脈病變 廣泛彌漫的粥樣硬化，管腔明顯狹窄。 （2）心

19、肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后2030 min，所供血的部分心肌即可發(fā)生壞死。112 h之間呈凝固性壞死，隨后逐漸溶解，形成肌溶灶，再后漸有肉芽組織形成。 （3）病理生理 主要為心室收縮和舒張功能的改變，并由此而來的血流動(dòng)力學(xué)變化。 第42頁/共84頁3病理和病理生理變化（1）冠狀動(dòng)脈病變 第42頁/共8【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，以初發(fā)勞累性和惡化勞累性心絞痛最為突出。同時(shí)心電圖可有一過性ST段抬高或壓低，T波倒置或增高。發(fā)現(xiàn)先兆應(yīng)及時(shí)處理，部分患者可避免心肌梗死的發(fā)生。與MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。發(fā)生率(50-81.2%)發(fā)生時(shí)間：MI發(fā)病前數(shù)

20、天-數(shù)周1先兆第43頁/共84頁【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前2癥狀 （1）疼痛 最早出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，無明顯誘因。 疼痛部位和性質(zhì)同心絞痛，但較重，時(shí)間長，休息和口服硝酸甘油無緩解。 病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 一部分病人：以放射性疼痛為表現(xiàn)，如上腹痛、腓腸肌痛、頸背痛、上肢或牙痛等。 第44頁/共84頁2癥狀 （1）疼痛 第44頁/共84頁 部分病人（25%45%）：無痛性MI。常見于 合并嚴(yán)重心律失常、心衰或低血壓、休克。 老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài)；糖尿病；術(shù)后AMI；多次AMI第45頁/共84頁 部分病人（25%45%）：無痛性MI。常見于 合并

21、嚴(yán)重心（2）全身癥狀：發(fā)熱（75%），多2448h后出現(xiàn)，通常38C，持續(xù)1W。（3）胃腸道癥狀（1/2-2/3）：惡心，嘔吐、腸脹氣等。 （4）心律失常 多數(shù)病人（75-95%）有此情況出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在起病后12周內(nèi)?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀。以室性心律失常多見，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較常見。第46頁/共84頁（2）全身癥狀：發(fā)熱（75%），多2448h后出現(xiàn)，通常3（5）休克與低血壓 疼痛期血壓常偏低。發(fā)生率：20%左右；發(fā)生時(shí)間：AMI后數(shù)天-1周內(nèi)；原因： 低血壓：疼痛、竇緩、血容量不足、使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng)、右室梗塞(30-50%) 休克：MI面積40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂

22、，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率80-95%。第47頁/共84頁（5）休克與低血壓 疼痛期血壓常偏低。發(fā)生率：20%左右；表現(xiàn)-心源性休克：1)SP10.67KPa(80mmHg) ，持續(xù)30min-1h以上2)外周灌注不足表現(xiàn)： a.煩躁不安或神志遲鈍； b.面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； c.脈(搏)細(xì)而快； d.尿量減少(每h0.04S，q(Q)深度：胸導(dǎo)1/4R、avL1/2R、avf2/3R； 損傷型：ST段抬高呈弓背向上或與T波呈單向曲線。 缺血型：T波倒置。QRT第52頁/共84頁【輔助檢查】 1心電圖QRT第52頁/共84頁（2）定時(shí) MI分期和動(dòng)態(tài)變化 超急期

23、（早期）：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波。 分期主要根據(jù)ST-T的變化。急 性 期 亞急性期 陳舊期 第53頁/共84頁（2）定時(shí) MI分期和動(dòng)態(tài)變化 超急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波形成單向曲線。12d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低。ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教?、倒置并逐漸加深。急 性 期 亞急性期 陳舊期 第54頁/共84頁急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波形成亞急性期（近期）：心梗后數(shù)周至數(shù)月。抬高的ST段基本回到基線上，倒置的T波逐漸變淺，直至恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔?。 陳舊期（慢性期

24、）：數(shù)月后ST段和T波不再變化，只留下壞死性Q波。隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌代償性肥大，其范圍在數(shù)年后可明顯縮小。 急 性 期 亞急性期 陳舊期 第55頁/共84頁亞急性期（近期）：心梗后數(shù)周至數(shù)月。抬高的ST段基本回到基線 、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述動(dòng)態(tài)的特征性的心電圖演變，提示為下壁心肌梗死（3）心電圖定位第56頁/共84頁 、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述動(dòng)態(tài)的特征性的心電圖演變V1V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述特征性的心電圖動(dòng)態(tài)變化，提示為前間壁心肌梗死第57頁/共84頁V1V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述特征性的心電圖動(dòng)態(tài)變化，提示為前間壁（c）發(fā)病12h者(最好6h)；門冬氨酸鉀鎂(潘南金)3050ml iv或靜滴Qd

25、共714d；2室壁膨脹瘤發(fā)生率 5%20%。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。2心絞痛型冠心病2心絞痛型冠心病疼痛較輕者給予罌粟鹼3060 mg肌肉注射(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化5mg/kg ) 60min內(nèi)靜滴完，總量100mg；普及有關(guān)心肌梗死的知識(shí)，可使病人和家屬及早意識(shí)到可能發(fā)生急性心肌梗死而立即就診，獲得寶貴的搶救時(shí)間。急 性 期1隱匿型冠心病多因缺血心肌發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。消心痛（硝酸異山梨醇酯）V1V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)上述特征性的心電圖動(dòng)態(tài)變化，提示為前間壁心肌梗死誘因和加重因素：勞累過度、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速等。改善心肌代謝藥物，如FDP(1.2放射性核素檢查 201

26、鉈心肌顯像 靜息時(shí)灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位 。3超聲心動(dòng)圖 可了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能的情況，診斷室壁膨脹瘤和乳頭肌的功能失調(diào)。4血液學(xué)檢查 起病2448 h后白細(xì)胞可增至1020 1012/L，中性粒細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率增快；均可持續(xù)13周。第58頁/共84頁（c）發(fā)病12h者(最好6h)；2放射性核素檢查 25. 血清酶學(xué) 肌酸磷酸激酶（CK）谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）乳酸脫氫酶（LDH） 血清酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白 2h 12h 12d肌鈣蛋白I 34 h 1124h 710d 肌鈣蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34dCK-

27、MB 4 h 1624 h 34 dGOT 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w 血 心 肌 壞 死 標(biāo) 記 物 增 高 時(shí) 間 表第59頁/共84頁5. 血清酶學(xué) 肌酸磷酸激酶（CK）谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT心 肌 梗 死血清 標(biāo) 記 物 的 增 高 時(shí) 程第60頁/共84頁心 肌 梗 死血清 標(biāo) 記 物 的 增 高 時(shí) 程第60頁/1診斷 典型的臨床表現(xiàn) + 特征性的心電圖 + 實(shí)驗(yàn)室檢查。 對(duì)于無Q波心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶的診斷價(jià)值更大?！驹\斷依據(jù)】第61頁/共84頁1診斷 典型的臨床表現(xiàn) + 特征性的心電圖 + 實(shí)驗(yàn)2鑒別診斷 （1）心絞痛

28、（2）急性心包炎 全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重。早期有心包摩擦音，在心包積液出現(xiàn)后摩擦音即消失。心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波。 （3）急腹癥 通過詳細(xì)詢問病史，細(xì)致查體、借助心電圖和心肌酶的幫助可作出診斷。（4）急性肺動(dòng)脈栓塞 胸痛、咳血、呼吸困難和休克。有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如紫紺、頸靜脈充盈、肝腫大、下肢水腫等。第62頁/共84頁2鑒別診斷 （1）心絞痛第62頁/共84頁【治療原則】 主要原則：保護(hù)和維持心功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大，縮小心肌缺血的范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死的發(fā)生。第63頁/共84頁

29、【治療原則】 主要原則：保護(hù)和維持心功能，挽救瀕死的心肌，防（3）監(jiān)測 密切觀察血壓、心電圖、呼吸和血氧等。 （4）護(hù)理 ：少食、多餐（低Na+、低脂、少脹氣飲 食為宜)。保持通便。 1一般治療和監(jiān)護(hù) （1）休息：1W：絕對(duì)臥床；2W：站立/室內(nèi)緩走； 3W：室內(nèi)-室外慢走；4W：出院。 （2）吸氧：24-40%濃度，3-5L/min； 鼻管、面罩吸氧。一般頭幾天(2-5d)。 第64頁/共84頁（3）監(jiān)測 密切觀察血壓、心電圖、呼吸和血氧等。 1一般2藥物治療度冷丁50100 mg，肌內(nèi)注射，必要時(shí)12h再注射一次，以后每46h重復(fù)使用。嗎啡10 mg稀釋成10 ml，每次23 ml靜脈注射

30、疼痛較輕者給予罌粟鹼3060 mg肌肉注射口含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯受體阻滯劑：MI早期幾小時(shí)使用，伴有竇性心律過速和高血壓的MI患者為最佳適應(yīng)癥。 美托洛爾，5 mg，iv，共三次，末次注射后15min，開始口服50 mg，Q6，持續(xù)2天。 每次iv后觀察25min，若心率60次/min，SP1/2h，含服硝酸甘油片癥狀不緩解；（b）相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV；（c）發(fā)病12h者(最好6h)；（d）患者雖來院時(shí)已發(fā)病后12-24h，但ST抬高明顯，伴有進(jìn)行性缺血性胸痛 （e） 年齡70歲，因人而異。溶栓療法第67頁/共84頁 適應(yīng)癥 溶栓療法第67頁/共84頁 (a) 近期(2

31、-4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血或近期(3周)外科大手術(shù)或近期(180/110mmHg)者； (c) 高度懷疑夾層分離者； (d) 腦出血史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中； (e) 出血性視網(wǎng)膜病史； (f) 各種血液病、出血性疾病或出血傾向者； (g) 嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者。 禁忌癥第68頁/共84頁 (a) 近期(2-4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血或近期(50%；胸痛于2h內(nèi)基本消失；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。具備上述四項(xiàng)中兩項(xiàng)或以上者考慮再通，但和 項(xiàng)組合不能判定為再通。 療效判斷第73頁/共84頁(1) 直接指征：冠狀動(dòng)脈造影檢查觀察血管再通情況。 療效（4）

32、控制心律失常 室性心動(dòng)過速者立即用利多卡因，50100mg，iv，每510min重復(fù)一次，直至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以13mg/min，iv滴注維持，情況改善后改為口服美西律150mg，Q6h維持。 緩慢性心律失常可用阿托品0.51mg，im或iv。 第74頁/共84頁（4）控制心律失常第74頁/共84頁（5）抗休克 如血容量不足，則以擴(kuò)容為主：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿或代血漿。補(bǔ)足液體后，血壓仍不升，則須考慮使用升壓藥：如多巴胺1030mg+5%GS100ml，iv滴注。血管擴(kuò)張藥：如硝普鈉510mg+5%GS100ml，iv滴注。以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑或多

33、巴酚丁胺等。在梗死發(fā)生后24 h內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃類。（6）控制心力衰竭第75頁/共84頁（5）抗休克 低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿或代血漿。補(bǔ)足液（7）其他治療 ACEI或ARB有助于改善缺血區(qū)血液供應(yīng)，縮小心肌梗死面積，抑制血小板聚集，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，降低心衰的發(fā)生率，從而降低死亡率。 一般在急性心肌梗死后24h72h開始用藥，劑量宜小，有血壓降低者不宜使用。改善心肌代謝藥物，如FDP(1.6-二磷酸果糖) 510 g+配液50100ml、靜滴714min qd共 714d；門冬氨酸鉀鎂(潘南金)3050ml iv或靜滴Qd共714d；維C、CoA、Inosine、細(xì)胞色素C、參麥注射液、丹參注射液等第76頁/共84頁（7）其他治療 第76頁/共84頁主要應(yīng)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。