血凝試驗和臨床培訓課件

1、血凝試驗和臨床血凝試驗和臨床凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 凝血因子抗凝血系統(tǒng) 蛋白C ATIII纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、PK、HMWK 血小板系統(tǒng)內皮系統(tǒng) v WF2血凝試驗和臨床凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板系統(tǒng)2血凝試驗和臨床一.凝血系統(tǒng)-凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在（實際是因子的活化形式, a ） 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原3血凝試驗和臨床一.凝血系統(tǒng)-凝血因子3血凝試驗和臨床 傳統(tǒng)的內源凝血

2、途徑4血凝試驗和臨床 傳統(tǒng)的內源凝血途徑4血凝試驗傳統(tǒng)的外源性凝血途徑5血凝試驗和臨床傳統(tǒng)的外源性凝血途徑5血凝試驗和臨床共同途徑6血凝試驗和臨床共同途徑6血凝試驗和臨床7血凝試驗和臨床7血凝試驗和臨床Modern Concept of coagulationButenas, 2001; Mann 2003Initiation phaseAmplification phaseII(1,2M)traces of IIaFibrinogenSol.fibrin Unsol. fibrin+FXIIIIIIIaFibrinogenSol.fibrin Unsol.fibrin+FXIIIActiva

3、ted Platelet assembly of enzymatic complexes TF / VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsic Tenase /PTVaVXIXIaIXIXa Intrinsic TenaseXXa ProthrombinaseVIIIVIIIa+ Ca+ CaAPTTTT8血凝試驗和臨床Modern Concept of coagulationBAT-III：VII，IXa，Xa， XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加強蛋白C凝血酶調節(jié)蛋白（TM）：變構凝血酶組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素輔因子II：抑制凝血酶二

4、.抗凝血系統(tǒng)9血凝試驗和臨床AT-III：VII，IXa，Xa， XIa，XIIa二.抗三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物 （tPA）纖溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纖溶酶抑制物（2PI）監(jiān)測指標：D-dimerFDP10血凝試驗和臨床三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）10血凝試驗和臨床血小板聚集于內皮下膠原四.血小板、內皮系統(tǒng)11血凝試驗和臨床血小板聚集于內皮下膠原四.血小板、內皮系統(tǒng)11血凝試驗和臨床Von Willebrand因子連接血小板與膠原12血凝試驗和臨床Von Willebrand因子連接血小板與膠原12血凝試驗血管內皮損傷對抗凝系統(tǒng)的影響血管內皮細

5、胞的完整性是機體抗血栓機制的基礎和場所。廣泛內皮損傷可導致抗凝血酶合成減少 。由于凝血酶調節(jié)蛋白存在于血管內皮表面，所以當血管內皮廣泛損傷時，會造成凝血酶調節(jié)蛋白參與蛋白C激活的能力減弱，從而導致活化蛋白C形成障礙 13血凝試驗和臨床血管內皮損傷對抗凝系統(tǒng)的影響血管內皮細胞的完整性是機體抗血栓主要凝血試驗臨床應用14血凝試驗和臨床主要凝血試驗臨床應用14血凝試驗和臨床凝血酶原時間PT15血凝試驗和臨床凝血酶原時間PT15血凝試驗和臨床外源性凝血途徑與 PT 是反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。16血凝試驗和臨床外源性凝血途

6、徑與 PT 是反映外源性凝血途PT的延長與縮短 PT延長，表示II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏。無論什么疾病，只要是造成外源途徑中因子缺乏的，就會導致PT延長。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。 PT縮短，表示II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平增高，見于血栓性疾病，但PT縮短并不常見。 17血凝試驗和臨床PT的延長與縮短 PT延長，表示II、V、VIIPT 、INRPT的報告結果主要用凝固時間“秒”、“比率”、“活動度”來表示。18血凝試驗和臨床PT 、INRPT的報告結果主要用凝固時間“秒”、“比率”、

7、PT、 INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑會給PT帶來實驗室間、實驗室內的不可比性。測定同一份標本的PT，一個實驗室的測定結果無法和其他實驗室的測定結果進行比較，甚至同一實驗室的測定結果也常因所采用試劑的改變而造成測定值無法進行前后比較。19血凝試驗和臨床PT、 INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑PT INR PT測定使用的凝血活酶的來源和促凝活性各不相同。商品試劑與WHO試劑的敏感性比值叫做國際敏感指數（ISI）。同一標本使用不同ISI的凝血活酶測得的PT是不同的。但如采用INR（ International Normalized Ratio, INR，國

8、際標準化比值）報告，則同一份血漿在不同的實驗室，使用不同的儀器或凝血活酶，測得的INR是一致的，具有可比性。20血凝試驗和臨床PT INR PT測定使用的凝血活酶的來源和促凝活PT INR公式為INR=（患者血漿PT測定值 參比血漿PT測定值）ISI參考值范圍：0.81.5這樣，用任何試劑或任何實驗室測定同一標本的PT所得到的INR在理論上是完全一致的，從而就建立起PT結果的實驗室間的可比性。 21血凝試驗和臨床PT INR公式為21血凝試驗和臨床PT INR采用INR監(jiān)測和調整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性，便于規(guī)范和合理化抗栓治療的強度，既在保證抗栓療效的同時，減少或避

9、免出血合并癥。22血凝試驗和臨床PT INR采用INR監(jiān)測和調整口服抗凝藥物的劑量，使不同來INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子、的水平和活性在血漿中半壽期不同，所以在口服抗凝藥初期這些因子的作用與口服抗凝藥穩(wěn)定后PT延長中起的作用是不同的 23血凝試驗和臨床INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子、PT INR與華法林華法林香豆素類衍生物（芐丙酮香豆素），通過阻礙維生素K和它的2,3環(huán)氧化酶的循環(huán)轉換而產生抗凝效果。是維生素K環(huán)氧化物還原酶的競爭性抑制劑，阻斷維生素KH2的形成，限制維生素K依賴凝血因子的 羧基化。最終阻斷凝血過程。24血凝試驗和臨床PT INR與

10、華法林華法林香豆素類衍生物（芐丙酮香豆素）PT INR與華法林抗栓機制：華法林 減少凝血酶原（II）和FX的作用更重要， 減少FVII和FIX相對較弱。華法林抗栓作用起效需要6d，主要減少凝血酶原的生成（凝血酶原有較長的半壽期）。 需要更長的時間。 華法林抗凝作用起效需要24d。25血凝試驗和臨床PT INR與華法林抗栓機制：華法林25血凝試驗和臨床PT INR與華法林華法林抗栓效應的另一個提示血栓病人口服抗凝藥治療過渡中，肝素與華法林重疊直至PT INR延長至有效治療范圍，因為凝血酶原半壽期為6072h，故重疊4d是必要的。26血凝試驗和臨床PT INR與華法林華法林抗栓效應的另一個提示血栓

11、病人口服PT INR與華法林 WHO的建議術前預防深靜脈血栓 2.02.5髖關節(jié)和股骨骨折術前預防 2.03.0深靜脈血栓或肺梗死治療 2.03.0短暫發(fā)作的局部缺血 2.03.0心肌梗死 3.04.5動脈血栓 3.04.5心瓣膜置換或修復 3.04.527血凝試驗和臨床PT INR與華法林 WHO的建議術前預防深靜脈血栓 PT INR與華法林 國內資料術前預防深靜脈血栓 1.52.5髖關節(jié)和股骨骨折術前預防 2.02.5深靜脈血栓或肺梗死治療 2.02.8短暫發(fā)作的局部缺血 2.02.8心肌梗死 2.53.0動脈血栓 2.53.0心瓣膜置換或修復 2.53.028血凝試驗和臨床PT INR與

12、華法林 國內資料術前預防深靜脈血栓 抗凝強度與出血并發(fā)癥 口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測下合理應用，常規(guī)是按照國際標準化比值（INR）調整。臨床發(fā)現： 1.INR小于2.0，缺血性腦卒中明顯增加；2.INR小于1.5，則華法令幾乎無效；3.多數情況下應該維持目標INR于2.5（2.03.0）；4.INR大于3.0，尤其大于3.5時，出血事件增加。5.大于5.0出血事件急劇增加。29血凝試驗和臨床抗凝強度與出血并發(fā)癥 口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測抗凝強度與出血并發(fā)癥 INR 出血發(fā)生率（）Hull,1982,深靜脈血栓 3.04.0 vs 2.02.5 22.4 vs 4.3Turpie,

13、1988,組織心臟瓣膜 2.54.0 vs 2.02.5 13.9 vs 5.9Saour,1990,機械心臟瓣膜 7.4410.8 vs 1.93.6 42.4 vs 21.3Altman,1991,機械心臟瓣膜 3.04.5 vs 2.02.9 24.0 vs 6.0當INR4時，出血危險性增加。30血凝試驗和臨床抗凝強度與出血并發(fā)癥 PT INR與華法林 安全使用1.華法林的起始劑量一般從每日3mg開始，用藥前必須測定INR。2.用藥的第一和第二天可不測定測INR，第三天必須測定INR，根據INR值確定下次服用的華法令劑量。3.第一周至少查2次INR。達到目標值并穩(wěn)定后，每12周查一次,

14、 逐漸過渡到每月檢查INR一次，但不宜超過一個月。4.如遇INR過高或過低，或由于各種原因改變了華法林的劑量，應根據INR值和劑量調整情況確定下次觀察INR的時間。劑量調整應依據INR值，每次增減的量為0.51毫克/天 31血凝試驗和臨床PT INR與華法林 安全使用1.華法林的起始劑量一般從每日PT INR與華法林 安全使用 許多因素，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會使INR發(fā)生變化。當有影響用藥反應的因素存在時，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時，應額外多做幾次INR，以便及時調整藥物劑量，維持INR在治療的目標范圍以內。 32血凝試驗和臨床PT I

15、NR與華法林 安全使用 許多因素，包括旅行PT INR與華法林 安全使用應用5mg與10mg華法林降低凝血酶原水平的效果相近，但使用10mg負荷量患者的蛋白C水平降低更快，且容易發(fā)生抗凝過度INR3.0）。33血凝試驗和臨床PT INR與華法林 安全使用33血凝試驗和臨床蛋白C在華法林治療初期，PT INR首先反映FVII的減少（半壽期6h），其后為凝血酶原（FII）和FX的減少。但在用藥后，蛋白C（半壽期26h ）水平比凝血因子、 更早的降低，導致在這些凝血因子水平降低前出現高凝狀態(tài)，因此在口服華法林的初期，應避免急驟減量或停藥。34血凝試驗和臨床蛋白C在華法林治療初期，PT INR首先反映

16、FVII的減少（PT監(jiān)測口服抗凝藥的一些問題除出血外，最主要的副作用是皮膚壞死，雖不常見，但很嚴重，通常發(fā)生在用藥后的第38日，由廣泛的微靜脈血栓和皮下脂肪內的毛細血管栓塞造成，可能與蛋白C缺乏有關。35血凝試驗和臨床PT監(jiān)測口服抗凝藥的一些問題除出血外，最主要的副作用是皮膚壞活化部份凝血活酶時間APTT36血凝試驗和臨床活化部份凝血活酶時間APTT36血凝試驗和臨床內源性凝血途徑與 APTT是反映內源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。37血凝試驗和臨床內源性凝血途徑與 APTT是反映內源性凝血途徑中VIII、IAPTT的

17、延長與縮短APTT延長，表示VIII、IX、XI、XII因子中某一項或幾項因子水平缺乏。無論什么疾病，只要是造成內源途徑中因子缺乏的，就會導致APPT延長。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、血友病甲、血友病乙、口服抗凝藥、肝素（APTT敏感）等。但是亞臨床型血友病甲患者APTT可以正常。APTT縮短表示VIII、IX、XI、XII因子中某一項或幾項因子水平增高，見于血栓性疾病。 38血凝試驗和臨床APTT的延長與縮短APTT延長，表示VIII、IX、XI、肝素與APTT肝素對凝血酶的滅活有賴于肝素抗凝血酶 凝血酶復合物的形成。 APTT試驗是監(jiān)測肝素的首選指標。文獻報道,應用小劑量肝

18、素(500010000/24),可以不做實驗室監(jiān)測。但是,在應用中等劑量肝素(1000020000/24)和大劑量肝素(2000030000/24)時,必須作實驗室監(jiān)測。39血凝試驗和臨床肝素與APTT肝素對凝血酶的滅活有賴于肝素抗凝血酶 凝肝素與APTT普通肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應維持于正常值的1.52.5倍。肝素作實驗室監(jiān)測的時間,隨肝素應用的方法不同而異。持續(xù)靜滴者,開始以每69小時1次,以后每1224小時1次;間歇靜注或皮下注射者,每次注射前半檢測1次;超聲霧化吸入者(每周1次),吸入前檢測1次,直至肝素停用后24再檢測1次。40血凝試驗和臨床肝素與APTT普通

19、肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值肝素與APTT 肝素的耐藥性體內含有富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4 、等競爭性抑制肝素與凝血酶結合。遺傳性抗凝血酶缺乏（ATIII 40%60%）。肝硬化、腎病綜合征、DIC等（ATIII 1.5/,正常對照的1.5倍,300/,提示纖溶活性不足; 2.當正常對照值的3倍,400/時,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍。3. 在1.21.5/,為正常的1.52.5倍,在300400/最為適宜。51血凝試驗和臨床二、溶栓治療的監(jiān)測(一)纖維蛋白原()、凝血酶時間(二)溶栓后再栓塞的觀察 急性心肌梗死()患者溶栓治療后： 1.2427(正常值1618), 2.487

20、8(正常值3143), 3.1周后3 0/(正常值24/), 是預測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗死的最佳多項指標的組合。在溶栓過程中,上述監(jiān)測指標以每天監(jiān)測1次為宜。三、抗血小板治療的監(jiān)測 由于血小板參與血栓形成,因此它是動脈血栓形成的重要成分之一。所謂抗血小板藥是指在體內或體外均有抑制血小板功能和代謝的藥物。對小劑量阿司匹林(80325/)和潘生丁(150200/), 勿需作實驗室監(jiān)測。應用噻氯匹啶250/,尤其應用500/的患者,在用藥開始的12周內,需每周檢測（血小板聚集試驗）、和各1次,待進入穩(wěn)定期后改為每24周檢測1次,使血小板最大聚集率降至正常的20%30%,延長為治療前的1.5倍,

21、 降至正常的40%為宜。52血凝試驗和臨床(二)溶栓后再栓塞的觀察三、抗血小板治療的監(jiān)測52血凝試驗和四、降纖藥的監(jiān)測 由于是構成血黏度的重要因素之一,因此,應用蛇毒類去纖藥物可以降低水平,從而降低血黏度,以防止血栓形成和血栓栓塞性疾病的發(fā)展。 應用蛇毒類藥物的治療過程中,臨床上常選用和作為監(jiān)測指標,使血漿和分別維持在1.251.5/和(5060)109/水平。若1.0/或500g/L時，就可以確定有血栓形成?？扇苄岳w維蛋白單體聚合物，經凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白。然后，纖溶酶對纖維蛋白的降解產生多種復合物，其中一種就是D-二聚體，它是交聯后纖維蛋白被纖溶酶降

22、解的特異標志物之一，是確定有無纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶的指標。 63血凝試驗和臨床D-二聚體（D-dimer）是目前國內最好的診斷靜脈血栓、溶D- 二聚體64血凝試驗和臨床D- 二聚體64血凝試驗和臨床D-二聚體模擬圖65血凝試驗和臨床D-二聚體模擬圖65血凝試驗和臨床D-二聚體水平增高DIC 、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病 、惡性腫瘤 、外科手術后 、重癥肝炎 、肺栓塞 、妊娠、長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷、糖尿病 、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等， D-二聚體水平增高。66血凝試驗和臨床D-二聚體水平增高DIC 、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病D-二聚體不增高陳舊性血栓形成

23、時，D-二聚體不增高。原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高，與繼發(fā)性纖溶亢進的鑒別要點 67血凝試驗和臨床D-二聚體不增高陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。67血凝FDP與D-二聚體的聯合應用-纖溶活性增強篩檢試驗的分析1.FDP正常,DD正常:多數為正常人,提示無 纖溶過度現象;2.FDP陽性,DD正常:多數為FDP的假陽性或 原發(fā)性纖溶癥;3.FDP正常,DD陽性多數為FDP假陰性或繼 發(fā)性纖溶癥;4.FDP陽性,DD陽性多數為繼發(fā)性纖溶癥, 常見于DIC。68血凝試驗和臨床FDP與D-二聚體的聯合應用1.FDP正常,DD正常:多數為0510152025303540VTEPEFatal PE

24、 1. Lindbald B, et al. BMJ 1991;302:70911.2. Dahl OE. Curr Opin Pulm Med 2002;8:3947. % of autopsies finding 26%35%9.4% Accounts for about 10% of deaths in hospitalised patients1VTE: Incidence of VTE among autopsies in a single hospital69血凝試驗和臨床0510152025303540VTEPEFatal PE One traveller out of 375,

25、000 may suffer a PE1Awareness is high Lapostolle F, et al. N Engl J Med 2001;345:77983.70血凝試驗和臨床One traveller out of 375,000 妊娠期血栓性疾病 一、出現時期常見于妊娠中、后期（特別是后3個月）。分娩前后。 二、疾病種類先兆子癇、子癇、妊高征、DIC、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、SLE、溶血性尿毒綜合征等。71血凝試驗和臨床妊娠期血栓性疾病 一、出現時期71血凝試驗和臨床妊娠期易發(fā)生血栓的機制凝血因子水平增加 （I、II、V、VII、VIII、IX、X、XI

26、I）?？鼓到y(tǒng)活性減低 （蛋白C、AT-III）。獲得性活化蛋白C抵抗 （APCR）現象明顯。纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。血管內皮損傷 。靜脈血流淤滯、血漿粘度增大。72血凝試驗和臨床妊娠期易發(fā)生血栓的機制凝血因子水平增加 （I、II、V、VI妊娠與血栓形成即使是正常孕婦也普遍存在血液高凝狀態(tài)，這是機體為了滿足產后快速而有效的止血要求而產生的生理性改變。纖維蛋白原、凝血酶原、F、F、F、F、F水平顯著增高，這種改變在妊娠的初期即已開始，同時抗凝血系統(tǒng)各成分的水平與活性均減弱。73血凝試驗和臨床妊娠與血栓形成即使是正常孕婦也普遍存在血液高凝狀態(tài)，這是機體妊娠與血栓形成另外由于葉酸、維生素B12的

27、缺乏、狼瘡抗凝物質和抗心磷脂抗體的存在，獲得性活化蛋白C抵抗（APCR）頗為常見。纖溶系統(tǒng)的改變： 纖溶酶原含量增加 t-PA水平降低、PAI增加 最終的結果是纖溶活性降低。妊娠子宮的增大使盆腔和下肢靜脈壓增高，導致血流淤滯，也降低了血管內皮表達纖溶活性的能力。74血凝試驗和臨床妊娠與血栓形成另外由于葉酸、維生素B12的缺乏、狼瘡抗凝物質妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢 ，這與左髂總靜脈解剖位置有關。其次為肺栓塞。腦栓塞、心肌梗塞較為少見。75血凝試驗和臨床妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。75血凝試驗和臨床妊娠靜脈血栓的發(fā)生率（2000年）產前：0.

28、8 o/oo1.5o/oo產后：2.7 o/oo 20o/oo76血凝試驗和臨床妊娠靜脈血栓的發(fā)生率（2000年）產前：76血凝試驗和臨床白血病患者血栓類型DIC：纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板纖維蛋白血栓， 發(fā)生率在730%之間。動、靜脈血栓：發(fā)生部位有腦、肺、脾、腸系膜、腎靜脈、下肢靜脈。發(fā)生率較低。77血凝試驗和臨床白血病患者血栓類型DIC：纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板高凝狀態(tài)、血栓發(fā)生特點白血病高凝狀態(tài)發(fā)生率約在10%-40%，多出現于疾病的早期、化療、合并感染后。急性白血病微血栓發(fā)生率高于慢性白血病。急性白血病中M3的DIC發(fā)生率最高。78血凝試驗和臨床高凝狀態(tài)、血栓發(fā)生特點白

29、血病高凝狀態(tài)發(fā)生率約在10%-40%白血病細胞對高凝狀態(tài)的影響白血病細胞粘附于血管壁的數量增多。白血病細胞變形能力差，無法通過狹窄的毛細血管。損傷血管壁。大量白細胞導致血液粘度增高。白血病細胞的體積大，影響微循環(huán)。79血凝試驗和臨床白血病細胞對高凝狀態(tài)的影響白血病細胞粘附于血管壁的數量增多。白血病時的D-二聚體變化D二聚體增高 治療前：外周血白血病細胞在代謝過程中釋放入血某些代謝產物 治療后：白血病細胞破壞80血凝試驗和臨床白血病時的D-二聚體變化D二聚體增高80血凝試驗和臨床化學及放射治療殺傷作用：強烈的化學或放射治療，殺滅大量白血病細胞，使含于白血病細胞內的促凝物質釋放入血，導致高凝狀態(tài)及

30、血栓形成。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達到10mg/L或更高，但大多數患者隨著治療和白血病細胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。 81血凝試驗和臨床化學及放射治療殺傷作用：強烈的化學或放射治療，殺滅大量白血病骨折與血栓形成骨折可導致患者血栓形成風險性顯著增加，其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞最為常見和嚴重。由于骨折類型不同，其血栓形成的機制和對凝血、抗凝血等系統(tǒng)的影響存在差異，從而不同類型骨折的血栓風險性亦存在顯著差異。長骨、顱骨骨折風險大。血流淤滯是骨折后血栓形成的重要機制，長期制動是其主要原因（包括治療過程中的患肢長時間固定、脊柱、脊髓損傷后的癱瘓等）。82血凝試驗和臨床骨折與血栓形

31、成骨折可導致患者血栓形成風險性顯著增加，其中以深骨折時各系統(tǒng)的變化特點血管壁的廣泛損傷導致: 凝血系統(tǒng)激活 抗凝血酶合成減少和TM功能異常 PAI-1合成增多 前列環(huán)素（PGI2） t-PA合成減少 其結果表現為血栓形成的趨勢增強以及形成后的栓子不易被降解。由于動脈合成PGI2的能力大于靜脈、上肢血管大于下肢血管，所以當PGI2減少時，血栓形成的發(fā)生率靜脈大于動脈，下肢多于上肢。83血凝試驗和臨床骨折時各系統(tǒng)的變化特點血管壁的廣泛損傷導致:83血凝試驗和臨 骨折引起的血管壁與組織的損傷導致組織因子（TFF）大量迅速進入血液，激活外源性凝血途徑，同時血管壁內皮下膠原暴露，激活內源性凝血途徑。同時

32、血小板亦被激活，其粘附、聚集、釋放功能增強。 實驗室參數顯示，D-二聚體、纖維蛋白原、vWF、F水平顯著增高，且增高幅度與骨折的程度、面積呈顯著相關，抗凝血酶活性與水平降低，這些改變在骨折的初期即已發(fā)生。84血凝試驗和臨床 骨折引起的血管壁與組織的損傷導致組Hip fracture: An increasing problemHip fracture (Europe)020040060080010001200200020102020203020402050MenWomenWHO Report 2000.85血凝試驗和臨床Hip fracture: An increasing pr Hip Fr

33、acture Surgery: The highest risk of VTERate of VTE without prophylaxisElective hip replacementTotal knee replacementHip fracture455740843660% DVT rate% PE rate (range) Any PEFatal PE0.7301.87.04.3240.10.40.20.73.612.9Total hip replacementGeerts WH, et al. Chest 2001;119:132S175S.86血凝試驗和臨床 Hip Fractu

34、re Surgery: The hi腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosis syndrome，NS）時重要的血液學改變，腎病綜合征患者靜脈血栓形成的風險性很高（特別是腎靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成），部分反復發(fā)作的患者預后很差。主要死因是由靜脈血栓形成所致的肺栓塞。87血凝試驗和臨床腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosis腎病綜合征患者血漿中存在的低蛋白血癥和高脂血癥是影響其高凝狀態(tài)的重要因素，腎病綜合征時，血小板粘附、聚集、釋放功能的發(fā)生改變，實驗室檢測低蛋白血癥所致的血漿滲透壓降低會造成血管內水分的丟失，合并高脂血癥的因素，血液粘度的增加幾乎是必然

35、的。88血凝試驗和臨床腎病綜合征患者血漿中存在的低蛋白血癥和高脂血癥是影響其高凝狀腎病綜合征患者血栓形成趨勢增強的另一個機制抗凝血成分在尿液中的過多丟失。腎病綜合征患者在尿液中大量排出蛋白質的同時，也丟失了小分子量的抗凝血成分，包括抗凝血酶、1抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S，而凝血因子因分子量較大，而不易從尿中排出。89血凝試驗和臨床腎病綜合征患者血栓形成趨勢增強的另一個機制抗凝血成分在尿液中另外由于肝臟為補充大量丟失的蛋白質，而代償性合成蛋白質，使凝血因子的合成亦同時增加。這樣，凝血系統(tǒng)的抑制因素減弱而凝血因子的水平增加并被激活，使腎病綜合征患者血栓形成趨勢總是進行性發(fā)展。90血凝試驗和臨床另外

36、由于肝臟為補充大量丟失的蛋白質，而代償性合成蛋白質，使凝D-二聚體實驗對臨床的應用價值 APTTPTD-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預后評估各種術后DVT（腹部、髖和膝部手術，高發(fā)病率、高死亡率）動脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強監(jiān)管）產科并發(fā)癥（先兆子癇，過篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護）91血凝試驗和臨床D-二聚體實驗對臨床的應用價值 Deep Vein ThrombosisApproximately 1 per 1,000 people each year are affected by DVTIncidence increases with ageHo

37、spitalization for 5 to 7 days50% of patients with DVT are asymptomaticDeep Vein Thrombosis92血凝試驗和臨床Deep Vein ThrombosisApproximat血凝試驗和臨床培訓課件DVT的臨床概率-臨床表現 積分-活動性癌癥 1偏癱，石膏繃帶固定 1 近期制動或外科手術 1深靜脈系疼痛 1全腿腫脹 1小腿周徑與其它腿比3cm 1壓痕性水腫 1并行淺靜脈 1-高概率,=3; 中概率，1-2； 低概率,5倍） 口服避孕藥，每年1-2/萬75%的DVT發(fā)生于分娩前 絕經后激素替代療法（增加3倍） 66%的PE發(fā)生于分娩后96血凝試驗和臨床 外科手術（尤其骨科