血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理培訓(xùn)課件

1、血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路類(lèi)型的選擇血管通路功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理2主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)血管通路建立及血管通路類(lèi)型建立血管通路前的病史評(píng)價(jià)病 史 臨床意義中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手 采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)， 減少對(duì)生活影響起搏器安裝史 中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史 損害造瘺血管床糖尿病史 損害造瘺血管床結(jié)構(gòu)抗凝或凝血疾病史 影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因

2、素 影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史 影響瘺管重建瓣膜病或假體植入 影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 影響通路部位選擇接受活體腎移植 臨時(shí)通路即可血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理3建立血管通路前的病史評(píng)價(jià)病 史 臨床意義建立血管通路前的體格檢查相關(guān)性動(dòng)脈系統(tǒng) 外周血管搏動(dòng)征 動(dòng)脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇， 必要時(shí)彩超檢查 Allen試驗(yàn) 陽(yáng)性，禁止橈A-頭V內(nèi)瘺制作 雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng) 是否水腫 提示V回流問(wèn)題，影響 瘺管部位選擇和制作 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈 上臂粗細(xì) 可能影響造瘺部位選擇 中心V或外周V插管 可能引起狹窄或損害造瘺血管

3、床 上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇 心血管評(píng)價(jià) 心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量 內(nèi) 容血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理4建立血管通路前的體格檢查相關(guān)性動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi) 容血管多普勒超聲或MRI檢查既往多次造瘺史因殘余腎不適于造影者需增加或替換顯影技術(shù)者血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理5多普勒超聲或MRI檢查既往多次造瘺史血管通路建立及血管通路類(lèi)主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路類(lèi)型的選擇血管通路功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理6主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)血管通路建立及血

4、管通路類(lèi)型DOQI2000建議建立血管通路時(shí)機(jī) 自體AVF： Ccr25ml/min, Scr 442umol/L 1年內(nèi)需透析 人造血管內(nèi)瘺：透析前至少36周 插管：透前進(jìn)行血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理7DOQI2000建議建立血管通路時(shí)機(jī) 自體AVF： C主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路類(lèi)型的選擇血管通路功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理8主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)血管通路建立及血管通路類(lèi)型血管通路的類(lèi)型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺帶滌綸套長(zhǎng)期導(dǎo)管臨時(shí)血管通路血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并

5、發(fā)癥的處理9血管通路的類(lèi)型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇1999年美國(guó)三種血管通路分布AVG 49%PC 23%AVF 28%樣本數(shù)：8697例，新透患者17% (n = 1399) J Am Soc Nephrol 13, 2002血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理101999年美國(guó)三種血管通路分布AVG 49%PC 23%AV自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)勢(shì)更高的通暢率更少的相關(guān)干預(yù)更少的并發(fā)癥更低的醫(yī)療費(fèi)用血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理11自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)勢(shì)更高的通暢率血管通路建立及血管通路類(lèi)型的腕部 橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺 鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺 尺動(dòng)脈貴要

6、靜脈內(nèi)瘺肘部 肱動(dòng)脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺 肱動(dòng)脈肘正中靜脈內(nèi)瘺 橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的部位血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理12腕部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的部位血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并血流量(至少200ml/min)管口徑足夠大以便于穿刺足夠的長(zhǎng)度以便于行雙針穿刺局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速感染和血栓等并發(fā)癥少盡可能長(zhǎng)的使用壽命理想的AVF 應(yīng)具有下列特征血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理13血流量(至少200ml/min)理想的AVF 應(yīng)具有下列特征鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理14鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的

7、處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理15鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理16鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理17鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理18鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理19鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇

8、和并發(fā)癥的處理1鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理20鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理2鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理21鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理2鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理22鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理2鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理23鼻煙窩AVF血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理2鈦輪釘內(nèi)瘺吻合器血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理24鈦輪釘內(nèi)瘺吻合器血管通路建立及

9、血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處人造血管內(nèi)瘺常用血管部位動(dòng) 脈 靜 脈 腕部橈A 肘窩肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股 A 肘正中V近端頭V遠(yuǎn)端頭V肘部貴要V上臂貴要V腋下V頸V股V血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理25人造血管內(nèi)瘺常用血管部位動(dòng) 脈 人造血管內(nèi)瘺的建立和類(lèi)型患者血管條件差，AVF無(wú)法建立，應(yīng)選擇AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或彎型建立袢型和彎型人造血管內(nèi)瘺首選前臂和上臂具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時(shí)間決定血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理26人造血管內(nèi)瘺的建立和類(lèi)型患者血管條件差，AVF無(wú)法建立，應(yīng)選

10、袢型人造血管內(nèi)瘺血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理27袢型人造血管內(nèi)瘺血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處袢型人造血管內(nèi)瘺血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理28袢型人造血管內(nèi)瘺血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處為永久性血管通路成熟提供時(shí)間 自身A-V內(nèi)瘺(至少1個(gè)月，理想的3 4月) PTFE人造血管(3 6周)暫時(shí)性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性腎衰 短期內(nèi)接受腎移植 短期內(nèi)接受腹膜透析作為血管通路的補(bǔ)充 血管通路失敗 人造血管修復(fù)或置換 拔除腹透管永久性血管通路 嚴(yán)重周?chē)懿?心輸出量低 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥及用途血管通路建立及血管通路

11、類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理29為永久性血管通路成熟提供時(shí)間 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥及用途血管長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 可廣泛使用 血栓形成和感染發(fā)生率高 可在多個(gè) 部位插入 有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn) 不需要成熟時(shí)間 不舒適、不美觀 透析時(shí)不需要靜脈穿刺 比其他血管通路使用壽命短 無(wú)心肺再循環(huán) 血流量低，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間 置管簡(jiǎn)便易行 放置和置換價(jià)格低廉 能提供數(shù)月的血管通路 糾正血栓性并發(fā)癥容易 血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理30長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu) 點(diǎn) 皮下血管通路壺的穿刺針工作原理示意圖 這種設(shè)計(jì)保證病人未透析時(shí)通路關(guān)閉，可以防止出血和感染。 血管通路建立

12、及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理31皮下血管通路壺的穿刺針工作原理示意圖 血管通路建立及血管通臨時(shí)性血管通路中心靜脈導(dǎo)管股靜脈、頸內(nèi)靜脈動(dòng)靜脈直接穿刺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理32臨時(shí)性血管通路中心靜脈導(dǎo)管血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和臨時(shí)性血管通路指征長(zhǎng)期透析患者瘺管不好感染急性腎衰 3-4周以上長(zhǎng)期導(dǎo)管中毒搶救血漿交換療法血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理33臨時(shí)性血管通路指征長(zhǎng)期透析患者瘺管不好血管通路建立及血管通路主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路類(lèi)型的選擇血管通路功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治血管

13、通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理34主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)血管通路建立及血管通路類(lèi)型通路狹窄的臨床征象經(jīng)常凝血（1次/月）穿刺困難拔針后止血困難（20分鐘）手臂持續(xù)腫脹血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理35通路狹窄的臨床征象經(jīng)常凝血（1次/月）血管通路建立及血管通血管造影(DSA)顯示血管通路狹窄血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理36血管造影(DSA)顯示血管通路狹窄血管通路建立及血管通路類(lèi)型上臂瘺吻合口狹窄血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理37上臂瘺吻合口狹窄血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)

14、價(jià)建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路類(lèi)型的選擇血管通路功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理38主 要 內(nèi) 容建立血管通路前的評(píng)價(jià)血管通路建立及血管通路類(lèi)型血管通路并發(fā)癥血管通路相關(guān)感染血管通路狹窄和血栓形成動(dòng)脈瘤形成血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理39血管通路并發(fā)癥血管通路相關(guān)感染血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選血管通路相關(guān)感染DOQI2000指南： 初次AVF感染率1%，AVG感染率10% 對(duì)于PC，全身感染率的目標(biāo)值3月10%, 1年36h,拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼續(xù)用抗生素3周血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和

15、并發(fā)癥的處理43長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療感染是PC的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，是導(dǎo)致拔管和抗菌 軟膏預(yù)防血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 入選標(biāo)準(zhǔn)： 頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管 年齡18歲 排除ARF和抗生素治療 分組： 治療組86例，安慰劑組83例 方法： 透析結(jié)束后給藥3次/周2周，觀察6月 觀察終點(diǎn)：出口感染隧道感染細(xì)菌 結(jié)論： 抗菌 軟膏能顯著減少導(dǎo)管相關(guān)感染， 延長(zhǎng)該類(lèi)透析患者的存活期 J Am Soc Nephrol 13: 169179, 2003血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理44抗菌 軟膏預(yù)防血透患者中心靜脈 入選標(biāo)準(zhǔn)： 頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留AVF狹窄和血栓的治療當(dāng)AVF狹窄50%

16、管腔時(shí)，可用擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)，目標(biāo)：擴(kuò)張6月后通暢率50；手術(shù)修復(fù)后殘留狹窄2次者，應(yīng)手術(shù)矯正AVF血栓形成較AVG低得多，但治療困難，手術(shù)或擴(kuò)張效果均欠佳血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理45AVF狹窄和血栓的治療當(dāng)AVF狹窄50%管腔時(shí)，可用擴(kuò)張或左：尺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈狹窄，橈動(dòng)脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理46左：尺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈狹窄，橈動(dòng)脈閉塞血管通路建立及血管通路類(lèi)人造血管內(nèi)瘺狹窄和血栓治療無(wú)血栓形成的狹窄，可用PTA或手術(shù)修復(fù) 理想目標(biāo)：PTA6月后通暢率50；手術(shù)修復(fù)后殘留狹窄2次者，應(yīng)手術(shù)矯正伴血栓形成的狹窄，可用外科切開(kāi)

17、取栓，藥物溶栓治療 理想目標(biāo)：PTA溶栓：3月有效率40；手術(shù)切開(kāi)：6月有效率50，1年40；兩者即時(shí)有效率85抗血小板治療對(duì)預(yù)防AVG血栓可能無(wú)明顯作用血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理47人造血管內(nèi)瘺狹窄和血栓治療無(wú)血栓形成的狹窄，可用PTA或手術(shù)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良一般認(rèn)為，導(dǎo)管血流量300ml/min，即認(rèn)為導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是導(dǎo)管失敗拔管的常見(jiàn)原因尿激酶可使70-90的導(dǎo)管血栓溶解血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理48長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良一般認(rèn)為，導(dǎo)管血流量人造血管直徑2倍影響人造血管表面血供瘤體感染血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理54人

18、造血管內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤切除指征瘤體膨脹迅速血管通路建立及血管通路血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理培訓(xùn)課件血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理56血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理56血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理57血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理57血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理58血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理58血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理59血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理59治療外科干預(yù)血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理60治療外科干預(yù)血管通路建立及

19、血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理6感染發(fā)生率 自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超過(guò)l，AV移植物感染的發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超出10；當(dāng)前自體AV內(nèi)瘺局部感染和菌血癥的發(fā)生率分別是l和4，AV移植物的局部感染和菌血癥的發(fā)生率分別是1l和20。建立隧道、帶袖套的中心靜脈插管的建議目標(biāo)值是：3個(gè)月全身感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10，1年應(yīng)當(dāng)少于50。導(dǎo)管的感染率變化很大，和使用時(shí)間有關(guān)。不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8。有報(bào)告帶袖套的導(dǎo)管使用時(shí)間小于3個(gè)月，菌血癥的發(fā)生率不到5。有袖套導(dǎo)管使用12個(gè)月因感染拔除的占5078。血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理61感染發(fā)生率 自體AV內(nèi)瘺的感染

20、發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超過(guò)l，AV移植通路感染的并發(fā)癥是透析病人發(fā)病率和死亡率的重要原因。如果我們注意每一細(xì)節(jié)，按照要求做好導(dǎo)管的護(hù)理，評(píng)價(jià)病人的循環(huán)情況，插管時(shí)做好皮膚的消毒準(zhǔn)備工作，局部抗生素的應(yīng)用,都可以明顯減少感染發(fā)生率。如果感染發(fā)生率高，應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)醫(yī)護(hù)和病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育。 血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理62通路感染的并發(fā)癥是透析病人發(fā)病率和死亡率的重要原因。如果我們初始血管通路的失敗率血管移植物血管移植物作為初始的AV內(nèi)瘺失敗率在下述部位和構(gòu)型上不應(yīng)當(dāng)超出以下數(shù)值：前臂直管：15；前臂襻管：10；上臂血管移植物：5。血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理63初始血

21、管通路的失敗率血管移植物血管通路建立及血初始的血管通路失敗指發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)。失敗原因主要是技術(shù)問(wèn)題。初始的血管通路失敗的發(fā)生與透析中心有關(guān)，受下列因素影響：血管通路建立的技術(shù)，病人的選擇，并發(fā)癥，成熟前就穿刺使用及血腫形成造成移植物功能丟失等。使用前失敗提示外科因素。同一部位的移植物失敗和手術(shù)次數(shù)有關(guān)，使用前的失敗提示外科手術(shù)問(wèn)題。糖尿病病人移植物的存活時(shí)間是短的，甚至30天。 血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理64初始的血管通路失敗指發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)。失敗原因主要是技術(shù)非糖尿病病人移植物的存活率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。病人的特點(diǎn)、身體條件、合并癥等在不同的中心有所不同，這可以部分解釋不同的中心有不同的成功率。每一個(gè)透析中心應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)制度的執(zhí)行，認(rèn)識(shí)相關(guān)的影響因素，追蹤通路建立和使用過(guò)程中的問(wèn)題。如果與要求的通路的開(kāi)通率相比變化很大，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可能因素的多方面評(píng)價(jià)，并進(jìn)行糾正。血管通路建立及血管通路類(lèi)型的選擇和并發(fā)癥的處理