絞窄性腸梗阻課件

1、SMALL INTESTINAL DISEASE小 腸 疾 病SMALL INTESTINAL DISEASE小 腸小腸的解剖和生理概要：小腸的解剖：由十二指腸、空腸、回腸組成，全長(zhǎng)35.5米；十二指腸長(zhǎng)25-30cm，小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸.小腸的解剖和生理概要：小腸的解剖：絞窄性腸梗阻課件絞窄性腸梗阻課件小腸解剖十二指腸懸韌帶：空腸起始標(biāo)準(zhǔn)小腸系膜：起于第1、2腰椎左側(cè)，向右下，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方?？漳c：位于左上腹部和臍部，腸腔寬，壁厚，粘膜有許多高而密的環(huán)狀皺襞?；啬c：位于下腹和盆腔內(nèi)，皺襞減少，腸壁變細(xì)變薄。小腸解剖十二指腸懸韌帶：空腸起始標(biāo)準(zhǔn)絞窄性腸梗阻課件絞窄性腸梗阻課

2、件小腸的解剖和生理概要：血供：動(dòng)脈： 腸系膜上動(dòng)脈分出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回、結(jié)腸動(dòng)脈和1216支空回腸動(dòng)脈； 動(dòng)脈吻合成弓，分出直支到達(dá)小腸壁，近端小腸的動(dòng)脈只有初級(jí)弓，遠(yuǎn)端小腸可有二級(jí)、三級(jí)動(dòng)脈弓.小腸的解剖和生理概要：血供：小腸的解剖和生理概要：靜脈： 分布與動(dòng)脈相似, 相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈; 腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門(mén)靜脈,進(jìn)入肝臟.小腸的解剖和生理概要：靜脈：絞窄性腸梗阻課件小腸的解剖和生理概要：淋巴： 空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結(jié)， 回腸黏膜下則有許多淋巴集結(jié). 小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結(jié)、腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池.小腸的解剖

3、和生理概要：淋巴：絞窄性腸梗阻課件小腸的解剖和生理概要：生理功能： 是食物消化和吸收的主要場(chǎng)所. 1.吸收: 糖類(lèi)、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)類(lèi)，經(jīng)含有小腸黏膜分泌的含多種酶的堿性小腸液消化后即由小腸黏膜吸收.（毛細(xì)血管、乳糜管） 水、電解質(zhì)、微量元素等主要在小腸吸收. 每天吸收內(nèi)源物質(zhì)（約8000ml）及經(jīng)口攝入的液體（約2000ml）.小腸的解剖和生理概要：生理功能：小腸的解剖和生理概要：生理功能：2.小腸運(yùn)動(dòng)： 推進(jìn)性蠕動(dòng)；分節(jié)運(yùn)動(dòng)3.免疫功能： 產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白，腸屏障作用。4.內(nèi)分泌功能小腸的解剖和生理概要：生理功能： 腸梗阻定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)發(fā)生障礙。常見(jiàn)的外科急腹癥。腸梗阻

4、不僅是腸道本身功能上的改變，可引起全身病理生理紊亂。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。 一、病因和分類(lèi)按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類(lèi)：機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。原因：（1）腸內(nèi)因素（腸腔堵塞）；（2）腸外因素（腸管受壓）； （3）腸壁因素（腸壁病變）動(dòng)力性腸梗阻：較少見(jiàn)由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄。一、病因和分類(lèi) 腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻 粘連帶壓迫導(dǎo)致 腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻 粘連帶腸管堵塞蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻腸管堵塞蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻 腸壁病變炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗

5、阻 腸壁病變炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導(dǎo)麻痹性腸梗阻：見(jiàn)于急性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。痙攣性腸梗阻：見(jiàn)于腸道功能紊亂、急性腸炎、慢性鉛中毒等。血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸蠕動(dòng)功能減低或喪失。原因不明的假性腸梗阻無(wú)明顯病因。反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀，但X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。麻痹性腸梗阻：見(jiàn)于急性腹膜炎、腹部大手術(shù)、常見(jiàn)分類(lèi)：按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分為：?jiǎn)渭冃裕唤g窄性按梗阻的部位：高位（空腸上段）；低位（回腸末段、結(jié)腸）按梗阻的程度：完全性；不完全性按發(fā)展的過(guò)程：急性；慢性閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞（如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤）常見(jiàn)分類(lèi)：病理生理腸管

6、方面：1.腸管擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓升高，腸壁血運(yùn)障礙 ，腸壁充血外滲、血性滲出液進(jìn)入腸腔、腹腔、腸壁壞死穿孔，腹膜炎2.腸腔積氣、積液：梗阻以上腸管明顯積氣、積液，以下 則空虛或存積少量糞便。交界處即為梗阻部位 。 病理生理腸管方面：全身性病理生理改變：（1）體液?jiǎn)适В阂鹚?、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，是腸梗 阻重要的病理生理改變。原因：1）不能進(jìn)食；2）頻繁嘔吐；3）液體儲(chǔ)留在腸腔不 被吸收（無(wú)功能性細(xì)胞外液）；4）滲液，失血十二指腸第一段梗阻 代謝性堿中毒 K、Na丟失 C l一般小腸梗阻 代謝性酸中毒 缺氧 酸性代謝產(chǎn)物全身性病理生理改變：（2）感染和中毒腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖

7、細(xì)菌移位 細(xì)菌和毒素滲入腹腔和血液中 腹膜炎和毒血癥（3）休克水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺水、感染和中毒 休克（4）呼吸和循環(huán)功能障礙腸腔擴(kuò)張膨脹 腹壓 膈肌上升 影響肺內(nèi)氣體交換 妨礙下腔靜脈血液回 流（2）感染和中毒臨床表現(xiàn)癥狀 “痛、吐、脹、閉”（1）腹痛1）機(jī)械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過(guò)水聲。2）麻痹性：慢性脹痛，腸鳴音減弱或消失。3）絞窄性；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或失。（2）嘔吐高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣腸內(nèi)物。臨床表現(xiàn)腹痛，伴有腸鳴腹痛，伴有腸鳴 嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁 嘔

8、吐：部位越高嘔吐越早且頻繁（3）腹脹高位腸梗阻：腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ(chēng)。閉袢性腸梗阻：腹脹不均勻?qū)ΨQ(chēng)。（4）停止肛門(mén)排氣排便不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。（3）腹脹 腹脹：程度與梗阻部位有關(guān) 腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)絞窄性腸梗阻課件體征早期無(wú)明顯變化,晚期因嘔吐脫水及電解質(zhì)紊亂,可出現(xiàn)口干舌燥,眼窩凹陷,皮膚彈性減退,脈搏細(xì)弱.腹部視診：腹部隆起，腹脹，腸型和蠕動(dòng)波腹部觸診：腹膜刺激征腹部叩診：移動(dòng)性濁音腹部聽(tīng)診：腸鳴音體征絞窄性腸梗阻課件3. 輔助檢

9、查（1）化驗(yàn)檢查1）血液濃縮：血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積、尿比重均升高。絞窄性腸梗阻時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。 2）血?dú)夥治龊蚄、Na、Cl測(cè)定、腎功檢查（了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況）（2）X線檢查腹部平片（立位）：可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，伴有氣液平結(jié)腸梗阻：可行鋇劑灌腸檢查完全性腸梗阻禁作消化道鋇餐檢查3. 輔助檢查可見(jiàn)階梯狀的氣液平可見(jiàn)階梯狀的氣液平小腸梗阻可見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢小腸梗阻可見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢四、診斷依據(jù)腸梗阻的四個(gè)癥狀“痛、吐脹、閉”+體征+X線檢查，多能診。四、診斷鑒別機(jī)械性、動(dòng)力性腸梗阻 機(jī)械性 動(dòng)力性腹痛 陣發(fā)性絞痛 腹痛，無(wú)陣發(fā)性腹脹 不對(duì)稱(chēng) 均勻?qū)ΨQ(chēng)全腹脹原因 粘連、扭轉(zhuǎn)、套

10、疊 腹膜炎、腹膜后血腫腸鳴音 高亢，呈氣過(guò)水聲 減弱或消失X線 梗阻以上腸管積氣積液 全腹腸管積氣鑒別機(jī)械性、動(dòng)力性腸梗阻3. 鑒別單純性、絞窄性腸梗阻極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后。絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)：1）腹痛發(fā)作急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。3）腹脹不對(duì)稱(chēng)，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。3. 鑒別單純性、絞窄性腸梗阻5）有明顯的腹膜炎刺激征。6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善 不明顯。7）體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升。8）腹部X線檢查可見(jiàn)孤立、脹大的腸袢。9）腹穿可抽出血性滲液。10）胃腸減壓后腹脹減

11、輕，腹痛不緩解。5）有明顯的腹膜炎刺激征。絞窄性腸梗阻課件五、治療原則：矯正因腸梗阻引起的全身性紊亂和解除梗阻?；A(chǔ)治療：胃腸減壓：吸出胃腸道的積氣積液，以減輕腹脹。補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療：吸氧、解痙等。五、治療非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。非手術(shù)治療措施1.基礎(chǔ)療法 2.口服或胃腸道灌注植物油3.低壓空氣或鋇劑灌腸 4.乙狀結(jié)腸鏡插管非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證手術(shù)治療：目的是解除梗阻，去除病因。適應(yīng)證：懷疑絞窄性腸梗阻高度腹脹非手術(shù)治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化手

12、術(shù)治療：手術(shù)方法：?jiǎn)渭兘獬Ｗ璧氖中g(shù)粘連帶松解術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊的復(fù)位術(shù)。腸切除術(shù)腸管腫瘤、炎癥性狹窄或局部腸袢已經(jīng)壞死，應(yīng)作腸切除。判斷腸管有無(wú)生機(jī)的方法：1）腸壁呈紫黑色，并已塌陷。2）腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)。3）腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。手術(shù)方法：3. 腸短路吻合術(shù)梗阻部位解除有困難（多見(jiàn)于腫瘤），為解除梗阻行遠(yuǎn)近端腸管吻合，曠置梗阻部位。4. 腸造口術(shù)多見(jiàn)于低位腸梗阻（多因腫瘤不能切除或腸管擴(kuò)張水腫且感染較重，不能行一期吻合。），可行梗阻近端腸管造口，以解除梗阻。3. 腸短路吻合術(shù)手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)手術(shù)方式腸切開(kāi)取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切開(kāi)取異

13、物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)術(shù)后處理：半臥位、禁食水、持續(xù)胃腸減壓補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療：吸氧、解痙、鎮(zhèn)痛等。術(shù)后處理：粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction)定義：是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(60%).后天性多見(jiàn)，腹腔手術(shù)（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等.粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obsAdhesive small intestinal obstructionAdhesive small inte

14、stinal obst 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻.因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。 多見(jiàn)于青狀年，飽食后劇烈活動(dòng)常為誘因.表現(xiàn):為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動(dòng)體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥.嘔吐頻繁，腹部不對(duì)稱(chēng).腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 概況:老年男性多見(jiàn)，常有便秘習(xí)慣或有多次左下腹痛發(fā)作性疼痛史.且排便后緩解. 臨床表現(xiàn)：突發(fā)腹部劇烈絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯.低壓灌腸不足500ml即難以灌入.短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生絞窄、壞死乙狀

15、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 概況:老年男性多見(jiàn)，Sigmoid volvulusSigmoid volvulus腸套疊（intussusception）定義:一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱(chēng)之.一般認(rèn)為小兒常有腸蠕動(dòng)功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，臨床表現(xiàn)： 1.腹痛：突然發(fā)生，疼痛時(shí)病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復(fù)出2.嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕3.血便：發(fā)病后412小時(shí),就可出現(xiàn)果醬樣大便，并有粘液4.腹部腫塊：在腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，腸套疊（intussusception）定義:一段腸管套入其絞窄性腸梗阻課件 腸套疊

16、腸套疊第二節(jié) 腸瘺 腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等改變。特點(diǎn)： 并發(fā)癥多、處理困難、死亡率高第二節(jié) 腸瘺絞窄性腸梗阻課件絞窄性腸梗阻課件 分類(lèi) （一）按原因分 1、先天性 臍腸瘺 2、病理性 感染 3、創(chuàng)傷性 手術(shù)（90%）、創(chuàng)傷 4、治療性 造瘺（二）按走向分 1、腸外瘺 多見(jiàn) 2、腸內(nèi)瘺 小腸結(jié)腸瘺、直腸膀胱瘺 分類(lèi) 分類(lèi) 腸外瘺多因腸損傷、腸感染、腸腫瘤引起。創(chuàng)傷性腸瘺：系由火器傷、刀刃傷、刺傷、手術(shù)等造成，后者約占80%。手術(shù)又以腸粘連分離術(shù)時(shí)分破腸壁、胃腸吻合口漏、胃大部

17、切除后的十二指腸殘端漏、手術(shù)后遺留紗布異物、引流管過(guò)硬壓迫腸壁等常見(jiàn)。非創(chuàng)傷性腸瘺：以急、慢性炎癥和特異性感染最為多見(jiàn)，如闌尾周?chē)撃[引流后形成的殘端漏，以及傷寒、腸結(jié)核和腸腫瘤所致的腸穿孔等。 分類(lèi) 分類(lèi) （三）按病理形態(tài)分 1、管狀瘺 常見(jiàn)，以非手術(shù)治療為主 2、唇狀瘺 手術(shù)治療 3、完全瘺 （斷端） 人造（四）按位置分 瘺口所在腸段部位（習(xí)慣上以十二指腸空腸交界處為分界）分為高位瘺、低位瘺 。 1、高位瘺 空腸上段 2、低位瘺 空腸下段 分類(lèi) 病理生理 依位置的高低而異。 高位以體液平衡紊亂為主，低位以繼發(fā)性感染為主。以丟失胃液為主，可產(chǎn)生低氯低鉀性堿中毒，以丟失堿性腸液為主，常引起代謝

18、性酸中毒。 病理生理 臨床表現(xiàn)和診斷（一）局部 1、腹膜炎癥狀和體征 2、腹壁瘺口 3、瘺口周?chē)つw損害（二）全身 酸堿體液平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、感染 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn)和診斷 十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液?？漳c瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠(yuǎn)端有梗阻者，流出的消化液越多。如無(wú)適當(dāng)治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術(shù)切口周?chē)Ｓ衅つw糜爛。由于腸內(nèi)容物和消化酶等的大量喪失，高位腸瘺對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)和健康的影響極大。 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn)和診斷 內(nèi)腸瘺可發(fā)生在膽管和腸道間，膀胱和腸道間以及腸道和腸道間。它們的癥狀有的很隱蔽，有的則很顯著。例

19、如，膽腸瘺可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸，酷似膽石癥，很少使人懷疑有膽腸瘺的存在。而腸道膀胱瘺則排出的小便內(nèi)有氣體和糞便，很易引起病人的注意。 臨床表現(xiàn)和診斷 輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血生化、肝腎功2、口服染料檢查3、影像學(xué)檢查 輔助檢查 處理原則 注意內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，糾正紊亂、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)格控制感染，早期充分引流，防治并發(fā)癥、加強(qiáng)瘺口處理，保護(hù)局部皮膚，擇期手術(shù)。 （一）全身 1、控制感染 抗生素、引流 2、糾正體液平衡紊亂 3、營(yíng)養(yǎng)支持（二）局部 1、充分引流 2、堵塞瘺道（三）手術(shù) 適應(yīng)癥為唇狀伴梗阻、管狀已上皮化 或瘢痕化等。 處理原則 處理原則 凡因腸壁有病變而發(fā)生的腸瘺，或腸瘺下方腸腔有梗阻的，均難自行愈合外腸瘺一旦發(fā)生，都應(yīng)視為一種較嚴(yán)重的情況，須進(jìn)行積極的處理，包括維持病人的營(yíng)養(yǎng)和水分，保護(hù)腸瘺周?chē)钠つw和控制感染。經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的治療后，如果腸瘺仍無(wú)自愈的趨勢(shì)時(shí)，即應(yīng)考慮進(jìn)行腸瘺切除術(shù)或腸瘺修補(bǔ)術(shù)內(nèi)腸瘺無(wú)自愈趨勢(shì)，而且常引起與腸道相通的器官的反復(fù)感染，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。 處理原則 處理原則 漏液減少后可以應(yīng)用內(nèi)堵及外堵瘺口法，以恢復(fù)腸道連續(xù)性及通過(guò)胃腸進(jìn)食。外堵常用醫(yī)用黏合膠、盲管法、水壓法，主要應(yīng)用于管狀瘺。對(duì)于唇狀瘺及瘺口較大者，以?xún)?nèi)堵為主，通過(guò)使用硅膠片等材料