病理生理學(xué)之水電全面版課件

1、病理生理學(xué)之水電第1頁/共131頁病理生理學(xué)之水電第1頁/共131頁(physiologic basis of water and sodium balance)第一節(jié) 水、鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ)第2頁/共131頁(physiologic basis of water 一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液（ body fluid）是由水和溶解于 其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以 及蛋白質(zhì)組成。第3頁/共131頁一、體液的容量和分布(Volume and distribuTotal body water (TBW)60% 細(xì)胞內(nèi)液 4

2、0細(xì)胞外液組織間隙15組織液血漿5%Transcellular fluid(third space) 2第4頁/共131頁Total body water (TBW)60% 細(xì)胞內(nèi) 年齡體 液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706560細(xì)胞內(nèi)液35404040細(xì)胞外液45302520細(xì)胞間液40252015血 漿5555影響體液容量的因素第5頁/共131頁 年齡體 液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706胖瘦、性別Body fluid TBW(%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean(瘦)706080O

3、bese(肥胖)504260第6頁/共131頁胖瘦、性別Body fluid TBW(%) TB小兒體液的特點按單位體重計算，年齡愈小，體液越多 總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占 比率大 代謝旺盛，水的交換率高 調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂 第7頁/共131頁小兒體液的特點按單位體重計算，年齡愈小，體液越多 第7頁/二、水的功能與平衡1、水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用 結(jié)合水第8頁/共131頁二、水的功能與平衡1、水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝 第8頁/共2、水平衡 攝入（ml）排出(ml)飲水 （Drinking) 10001500 食物水 700 代謝水 300 尿量(Urin

4、e) 10001500 皮膚蒸發(fā)(skin) 500 呼吸蒸發(fā)(lung) 350 糞便水(stool) 150合計 2000250020002500（1) 正常人每日水的攝入和排出量 (體內(nèi)、外水交換) 第9頁/共131頁2、水平衡 攝入（ml）排出(ml)飲水 （Drinking每日最低尿量500ml 呼吸道失水皮膚不感蒸發(fā)生理需水量: 1500ml/day (從尿排代謝廢物35g/日 最大濃度68g）第10頁/共131頁每日最低尿量500ml 呼吸道失水皮膚不感蒸發(fā)生理需水量: 水自由通過, 蛋白質(zhì)、Na 、K、Ca 2+等不 能自由通過 蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換細(xì)胞內(nèi)

5、外、血管內(nèi)外水的交換(2) 各體液間的水交換第11頁/共131頁水自由通過, 蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換細(xì)胞三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)(Electrolyte )：以離子狀態(tài)溶于 體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。第12頁/共131頁三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)(Electrolyt1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布特點：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽離子構(gòu)成不同 ; 2)各體液中陰、陽離子數(shù)不一致; 3) 電中性法則； 4) 滲透平衡法則. 第13頁/共131頁1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布特點：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽離子構(gòu)成不同細(xì)胞內(nèi)液 (mmol/L )組織間液 (mmol/L )血漿

6、(mmol/L )Na K Cl HCO3 HPO42- 10 160 3 8 70145 4 115 30 1141 4.1 103 27 1表 21 細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份第14頁/共131頁細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血漿 Na 10 145 141 表滲透壓(osmotic pressure)的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小無關(guān)。 體液的滲透壓第15頁/共131頁滲透壓(osmotic pressure)的概念：它是由溶液1 mol/L 非電解質(zhì)溶液 1 Osm/L的滲透壓 1 mol/L 電解質(zhì)溶液： 1 mol/L NaCl溶液

7、2 Osm /L的滲透壓 1 mol/L CaCl2溶液 3 Osm /L的滲透壓 血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。 正常范圍是： 280310 mOsm/L。第16頁/共131頁1 mol/L 非電解質(zhì)溶液 1 Osm/L的滲透壓 血漿血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 特點： 1. 產(chǎn)生的滲透壓是 1.5 mOsm/L。 2. 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是電 解質(zhì)離子)所產(chǎn)生的滲透壓。 特點：1. 占血漿滲透壓的絕大部分 2. 在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。第

8、17頁/共131頁血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 血漿晶體滲滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)： 正常時：血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的。 失衡時再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。 第18頁/共131頁滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)： 第18頁/共131頁2. 電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。 維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。 參與新陳代謝和生理功能活動 。 第19頁/共131頁2. 電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。攝入: 100200 mmol/d WHO：56克/天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。 排出: 腎、皮膚等。 ECF 50% 130150 mmol/LICF

9、10% 10mmol/L骨質(zhì) 40%3. 鈉的平衡第20頁/共131頁攝入: ECF 50% ICF 10% 骨質(zhì) 40%3粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓的升高 有效血容量的減少 血管緊張素II的增多四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)第21頁/共131頁粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓的升高 有效血容量的減少 四、水 細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素 (antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利鈉肽 ( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮 (aldosterone，ADS)第22頁/共131頁 細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素 水通道蛋白 心房利

10、鈉肽 醛固酮 第2抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用第23頁/共131頁抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用第23頁/共131頁圖2-2 ADH的作用機(jī)制基底膜側(cè)管腔側(cè)第24頁/共131頁圖2-2 ADH的作用機(jī)制基底膜側(cè)管腔側(cè)第24頁/共13醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫 第25頁/共131頁醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫 第25頁/共131頁1.強大的利鈉利尿作用 2.阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用 3.減輕失水或失血后ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房 肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由2133個氨基酸 組成。有利鈉利尿的作用。心房利鈉肽第26頁/共131頁1.強大的利鈉利尿作用 又叫心房

11、肽(atriopeptin)水通道蛋白一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白。第27頁/共131頁水通道蛋白一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白。第入水飲水、食物水1700-2200850不感蒸發(fā)出水代謝水300150糞便1000-1500尿總計2000-25002000-2500總計刺激因素效應(yīng)效應(yīng)刺激因素ADH（9 肽、下丘腦合成）血容量下降V2R（促進(jìn)水重吸收）增加GFR牽拉心房ADH、高鉀ANP（28肽、心房?。B透壓升高抑制NaCl重吸收Ald（腎上腺皮質(zhì)）高鉀低鈉保鈉排鉀抑制Ald及ADH分泌血容量下降體液平衡及調(diào)節(jié)第28頁/共131頁入水飲水、食物水1700-2

12、200850不感蒸發(fā)出水代謝水3 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂 (Disturbances ofwater and sodium balance)第29頁/共131頁 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂 第29頁/共131頁Body fluidBody fluid血清鈉 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥 （水中毒）血清鈉 低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）血清鈉正常 等滲性脫水正常血鈉性水 過多(水腫)第30頁/共131頁Body fluidBody fluid血清鈉 低容量一、脫水(Dehydration) 體液容量減少(2%)。 body water deficit 低滲性 高滲性 等滲性第31頁

13、/共131頁一、脫水(Dehydration) 體液容量減少(2%)1、概念失鈉失水 血清鈉失水 (一）低血鈉性體液容量減少 第32頁/共低滲性脫水失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此血容量明顯減少，有外周循環(huán)衰竭傾向。第33頁/共131頁低滲性脫水失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此血長期利尿 Addison病 急性腎衰竭多尿期 消化道 皮膚 體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失鈉平衡調(diào)節(jié)： 多吃多排，少吃少排，不吃不排 2、原因(前提：大量體液丟失后，只補水)第34頁/共131頁長期利尿 消化道 經(jīng)腎丟失腎外丟失鈉平衡調(diào)節(jié)： 2、原因(前低滲性脫水（血鈉130mmol/L）經(jīng)腎丟失

14、高效利尿失鈉失水（尿鈉高）皮質(zhì)功能不全腎疾病腎小管酸中毒腎外途徑消化道治療不當(dāng)，輸入電解質(zhì)不足（尿鈉低）第三間隙皮膚低滲性脫水發(fā)病環(huán)節(jié)第35頁/共131頁低滲性脫水（血鈉130mmol/L）經(jīng)腎丟失高效利尿失鈉 3、低滲性脫水對機(jī)體的影響第36頁/共131頁 第36頁/共131頁細(xì)胞外液減少脫水+胞內(nèi)轉(zhuǎn)移外周循環(huán)衰竭血液低滲不渴ADH分泌減少失水貌組織液減少皮膚彈性降低、眼窩（囪門）凹陷、腋窩干燥尿液改變多（低比重）、少尿尿鈉低（腎外因素）尿鈉高（腎性）低滲性脫水對機(jī)體的影響第37頁/共131頁細(xì)胞外液減少脫水+胞內(nèi)轉(zhuǎn)移外周循環(huán)衰竭血液低滲不渴ADH分泌ECF 循環(huán)衰竭 1.低滲性脫水的主要脫

15、水部位2.對病人的主要威脅第38頁/共131頁ECF 循環(huán)衰竭 1.低滲性脫水的主要脫水部位2.對病人的輕度 中度 重度 缺鈉0.5g/kg 0.50.75g/kg 0.75-1.25g/kg 4、低滲性脫水分型第39頁/共131頁輕度 中度 重度 缺鈉0.5g/kg 0.50.75g/k5、低滲性脫水防治原則(1) 去除病因 (2) 補液: 糾正不適當(dāng)?shù)难a液種類，一般 用等滲液； 低滲重者可用3-5%高滲鹽水 （減輕細(xì)胞水腫） (3) 搶救休克 第40頁/共131頁5、低滲性脫水防治原則(1) 去除病因 第40頁/共131頁（二）高血鈉性體液容量減少 hypovolemic hypernat

16、remia (高滲性脫水, hypertonic dehydration)1、概念失水失鈉 血清Na+150mmol/L, 血漿滲透壓310mmol/L 細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均 第41頁/共131頁（二）高血鈉性體液容量減少 hypovolem高滲性脫水第42頁/共131頁高滲性脫水第42頁/共131頁高滲性脫水（血鈉150mmol/L）水丟失過多過度通氣失水失鈉（尿鈉高）渴感障礙（不能飲水）大汗、甲亢尿崩癥消化道未經(jīng)治療水?dāng)z入減少無水、不能飲水每天丟失1200ml高滲性脫水發(fā)病環(huán)節(jié)第43頁/共131頁高滲性脫水（血鈉150mmol/L）水丟失過多過度通氣失水水?dāng)z入水源斷絕 進(jìn)食或飲水困難

17、口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣 經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗 經(jīng)腎：中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 滲透性利尿 經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐 水丟失 高滲性脫水病人雖口渴、卻無 水喝或不能喝水2、原因 中樞性尿崩癥是由于ADH 產(chǎn)生或釋放不足，腎性尿崩癥則是由于遠(yuǎn)曲小管、結(jié)合管對ADH反應(yīng)性下降。均可導(dǎo)致高滲性脫水。第44頁/共131頁水?dāng)z入水源斷絕 經(jīng)呼吸道：過度通氣 水丟失 高滲性脫水病影響機(jī)制細(xì)胞外液減少脫水+高滲較低滲脫水輕口渴高滲血容量下降+唾液少細(xì)胞脫水、皺縮高滲中樞癥狀尿液改變ADH分泌增加早期少尿、比重高；尿鈉多醛固酮分泌增加晚期尿鈉低高滲性脫水對機(jī)體的影響第45頁/共131頁影響機(jī)制細(xì)胞外液減少

18、脫水+高滲較低滲脫水輕口渴高滲血容量下降3、高滲性脫水對機(jī)體的影響失水失鈉 ECF高滲口渴 ADH 少尿，尿比重 ECF減少不明顯早期無休克 ADS不增多尿鈉 晚期明顯ADS 尿鈉口干 CNS功能障礙 脫水熱自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。高滲性脫水時可引起細(xì)胞脫水及細(xì)胞皺縮，腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水時會出現(xiàn)：嗜睡、抽搐、昏迷等。 第46頁/共131頁3、高滲性脫水對機(jī)體的影響失水失鈉 ECF高滲口渴 ECF1.高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲2.主要脫水部位 ICF減少 第47頁/共131頁1.高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高輕度 中度 重度 缺水量占體重25% 510% 10

19、%以上 4、高滲性脫水分型第48頁/共131頁輕度 中度 重度 缺水量占體重25% 510% 10%以5、高滲性脫水防治原則去除病因 單純失水：補水或輸注5%G.S 高血鈉嚴(yán)重者可用2.5-3%G.S 失水失鈉：補水+補鈉，一般用1/3張 第49頁/共131頁5、高滲性脫水防治原則去除病因 第49頁/共131頁1、概念失水失鈉 血清鈉130150mmol/L 血漿滲透壓280310mOsm/L 細(xì)胞外液減少(三)正常血鈉性體液容量減少(等滲性脫水, isotonic dehydration ) 第50頁/共131頁1、概念失水失鈉 (三)正常血鈉性體液容量減少第50頁/共等滲性脫水第51頁/共

20、131頁等滲性脫水第51頁/共131頁丟失等滲液(lost isotonic fluid) 胃腸道丟失(gastrointestinal losses) 皮膚丟失(skin losses) 液體積聚在第三間隙(accumulate in third space) 2、原因第52頁/共131頁丟失等滲液(lost isotonic fluid) 胃腸道 3、等滲性脫水對機(jī)體的影響ECF滲透壓正常，血Na+正常醛固酮、ADH分泌 尿量 ECF減少 血容量組織液量 ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？第53頁/共131頁 ECF滲透壓

21、正常，血Na+正常醛固酮、ADH分泌 1) 去掉病因 2) 補滲透壓偏低的NaCl液（1/22/3張）4、等滲性脫水防治原則第54頁/共131頁1) 去掉病因 4、等滲性脫水防治原則第54頁/共131頁脫水概述嘔吐 腹瀉 大面積燒傷 大量放胸腹水等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水未治療，皮膚、呼吸補水未補鈉急性大量第55頁/共131頁脫水概述嘔吐 腹瀉 大面積燒傷 大量放胸腹水等滲性脫水高滲性 高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因 發(fā)病機(jī)制 主要表現(xiàn)和影響 血清鈉(mmol/L) 尿氯化鈉 治療水?dāng)z入不足或丟失過多 細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 150以上 有 補充水分

22、為主體液丟失而單純補水 細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 130以下 減少或無 補充生理鹽水或 3氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補充 細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失 尿少、脫水體征，休克 130150 減少 補充低滲鹽水表2-3 三型脫水的比較 第56頁/共131頁 高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因 水?dāng)z入不足或丟失1、定義 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 水腫發(fā)生在體腔內(nèi)，稱為積水(Hydrops)。二 水腫（edema）第57頁/共131頁1、定義 二 水腫（edema）第57頁/共131頁部位： 皮下水腫 腦水腫 肺水腫原因： 腎性水腫 肝性水腫 心性水

23、腫 營養(yǎng)不良性水腫 淋巴性水腫 炎性水腫范圍： 全身性水腫 （anasarca) 局部性水腫 (local edema)水腫液存在狀態(tài)： 凹陷性水腫 隱性水腫2、水腫的分類第58頁/共131頁部位： 原因： 范圍： 水腫液存在狀態(tài)： 2、水腫的分類第5 兩個平衡失平衡 （1）血管內(nèi)外液體交換失衡 （分布異常 ） （2) 體內(nèi)外液體失平衡 (鈉水潴留) 3、水腫的發(fā)病機(jī)制第59頁/共131頁 兩個平衡失平衡 3、水腫的發(fā)病機(jī)制第毛細(xì)血管平均壓： 17 mmHg 組織間隙流體靜壓： -6.5 mmHg 血漿膠滲壓： 28 mmHg 組織間隙膠滲壓： 5.0 mmHg=(17-(-6.5)-(28-

24、5)=23.5-23=0.5 mmHg 正常血管內(nèi)、外液體交換第60頁/共131頁毛細(xì)血管平均壓： =(17-(-6.5)-(28-血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure) 合成：肝硬化、營養(yǎng)不良 喪失：腎病綜合癥、燒傷 分解：慢性感染、惡性腫瘤 血管內(nèi)外液體交換失衡的因素 V壓：充血性心衰、血栓內(nèi)塞、腫瘤外壓 A充血：炎性水腫 組織液生成回流毛細(xì)血管流體靜壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure)第61頁/共131頁血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasm微血管壁通

25、透性 (increased capillary permeability) （ transudate） （ exudate）發(fā)病環(huán)節(jié) Cap通透性 無Cap通透性 蛋白含量 高(可達(dá)3-5g%) 較低(500個/ul) 少 (1.018) 小 (入球小動脈收縮腎小球濾過率/腎血漿流量 濾過分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球濾出增多 管周血管中膠體滲透壓相對增高 血流量減少，流體靜壓相對降低 近曲小管重吸收鈉水增多 第70頁/共131頁循環(huán)血量減少: 因血漿從腎小球濾出增多 第70頁/共131頁遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加 ADS分泌增多 ADH分泌增加 第71頁/共131頁遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加

26、 ADS分泌增多 第71頁/（三）高鉀血癥的防治原則(2)容量的變化？脫水的主要部位？ 血管內(nèi)外液體交換失衡的因素第128頁/共131頁TBW(%)（三）高鉀血癥的防治原則第119頁/共131頁髓袢對NaCl重吸收障礙 ，髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞，影響尿濃縮5、高滲性脫水防治原則凹陷性水腫 心性水腫(cardiac edema) 左心衰心源性肺水腫 呼吸困難 端坐呼吸 全身性水腫分布的特點第72頁/共131頁（三）高鉀血癥的防治原則 心性水腫(cardiac edem下垂性水腫 靜脈壓升高 肝腫大 腹水 雙下肢明顯水腫 右心衰心性水腫 第73頁/共131頁下垂性水腫 右心衰心性水腫 第73頁/共131

27、頁 腎性水腫(renal edema) 腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫 腎病性水腫：三高一低 肝性水腫 特點:腹水 高：尿蛋白 血脂 水腫 低：血漿白蛋白第74頁/共131頁 腎性水腫(renal edema) 高：尿蛋白 血脂 炎性水腫稀釋毒素 細(xì)胞營養(yǎng)障礙 水腫對器官組織功能活動的影響4、水腫對機(jī)體的影響第75頁/共131頁炎性水腫稀釋毒素 4、水腫對機(jī)體的影響第75頁/共131頁第三節(jié) 鉀代謝紊亂(Disturbances of Potassium balance)第76頁/共131頁第三節(jié) 鉀代謝紊亂(Disturbances of Pota一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié) (一) 鉀

28、的生理功能 維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、 蛋白質(zhì)合成 保持細(xì)胞靜息膜電位，參與動作 電位的形成 調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡第77頁/共131頁一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié) (一) 鉀的生理功能 維攝入(intake)：食物 吸收(absorption): 腸道 分布(distribution)體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.55.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L)（二）鉀的平衡第78頁/共131頁攝入(intake)：食物 體內(nèi)鉀 細(xì)胞外2%血清鉀（3.4. 排泄(excretion) : 腎（ 80%90） 腸 (10) 皮膚（sweat)腎排鉀特點：

29、 多吃多排，少吃少排，不吃也排 第79頁/共131頁4. 排泄(excretion) : 腎（跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)第80頁/共131頁跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50m1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì) 胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被 稱為泵-漏機(jī)制(pump-leak mechanism )。 泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+ 泵入細(xì)胞內(nèi) 漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM第81頁/共131頁

30、1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 激素：胰島素，兒茶酚胺 細(xì)胞外液的K+濃度 酸堿平衡第82頁/共131頁影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 激素：胰島素，兒茶酚胺 第82頁腎排鉀的過程腎小球濾過(100%) 近曲小管和髓袢重吸收(90-95%) 遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)第83頁/共131頁腎排鉀的過程腎小球濾過(100%) 近曲小管和髓袢重吸收(91)基膜的Na+-K+泵活性 2)管腔面胞膜對K+的通透性 3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲

31、小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)第84頁/共131頁1)基膜的Na+-K+泵活性 Na +K +K +H+主細(xì)胞影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài) Na +K +K +H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管小管腔第85頁/共131頁影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮 Na +K +K +H3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10% （腎衰時起作用） 汗液排鉀量少，平均 9mmol/L (高熱大汗時) 第86頁/共131頁3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10概念 (concept) Serum K+缺鉀(potassium defic

32、it)：體內(nèi)鉀缺失二、低鉀血癥 (Hypokalemia)第87頁/共131頁概念 (concept) 缺鉀(potassium defi腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀 3.5-5.5 mmol/L鉀 150mmol/LK+體鉀90%多攝多排 少攝少排 不攝也排（）原因和機(jī)制 第88頁/共131頁腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀 鉀 150mmol/LK+腎消化道體鉀ECFICF血鉀 3.5 mmol/L鉀 160mmol/LK+體鉀90%食物第89頁/共131頁腎消化道體鉀ECFICF血鉀 鉀 160mmol/LK+體皮膚 消化道腎體鉀ECFICF血鉀 3.5 mmol/L鉀 160mmo

33、l/LK+體鉀90%食物第90頁/共131頁皮膚 腎體鉀ECFICF血鉀 鉀 160mmol/LK+皮膚 消化道腎體鉀ECFICF血鉀 3.5 mmol/L食物K+第91頁/共131頁皮膚 腎體鉀ECFICF血鉀 食物K+第91頁/共131. 攝入不足:長期不能進(jìn)食 鉀來源減少不吃也排(10mmol)Hypokalemia 第92頁/共131頁1. 攝入不足:長期不能進(jìn)食 鉀來源減少不吃也排(10mmo經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉 嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF 醛固酮鉀重吸2鉀丟失過多第93頁/共131頁經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉 腸道失鉀低鉀血癥ECF 醛固酮鉀重吸經(jīng)腎臟失鉀 排鉀性利尿劑 皮質(zhì)激素、醛固酮 Cus

34、hing syndrome 遠(yuǎn)曲小管的原尿流速 鎂缺失 遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子 Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg2+利尿劑2鉀丟失過多第94頁/共131頁經(jīng)腎臟失鉀 排鉀性利尿劑 Na+K+Na+K+醛固酮+K+M低鉀血癥型周期性麻痹 糖原合成增強 -腎上腺素受體活性增強 鋇中毒 急性堿中毒 3鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多第95頁/共131頁低鉀血癥型周期性麻痹 3鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多第95頁/共131堿中毒(alkalosis)H+ H+K+血K+ 腎小管 K+Na+ Na+ H+第96頁/共131頁堿中毒(alkalosis)H+ H+K+血K+ 1. 對肌肉組織的影響 肌肉組織興奮性

35、降低 (decreased muscular excitability) 橫紋肌溶解（二）對機(jī)體的影響第97頁/共131頁1. 對肌肉組織的影響 （二）對機(jī)體的影響第97頁/共131興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定 Ek+= 59.5 lg K+e/ K+i靜息電位負(fù)值 ，興奮性 靜息電位負(fù)值 ，興奮性第98頁/共131頁興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定 Ek+= 59.5 l超極化阻滯第99頁/共131頁超極化阻滯第99頁/共131頁 因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng) 肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。表現(xiàn) 骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹 胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、 麻痹性腸梗阻 CNS

36、：萎靡、倦怠、嗜睡超極化阻滯 (hyperpolarized blocking)第100頁/共131頁 因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng) 表現(xiàn) 超極2.對心臟的影響膜內(nèi)外離子濃度差增大* 第101頁/共131頁2.對心臟的影響膜內(nèi)外離子濃度差增大* 第101頁/共131心電圖的改變+30 0-30-60 -9001234PQRSTQRS波：增寬，幅??； ST段： 壓低，縮短； T波： 增寬，低平； U波： 明顯增高。第102頁/共131頁心電圖的改變+30 0-30-60 -9001234心電圖的改變及機(jī)制 正 常低鉀血癥ECG 相當(dāng)動作電位 ECG變化 機(jī)制P波 心房肌0期除極 增寬 除極

37、速度減慢 QRS波 心室肌0期除極 增寬,幅小 0期除極速度幅度 ST段 復(fù)極2期(平臺期) 壓低,縮短 Ca+內(nèi)流,2期縮短 T波 復(fù)極3期 低平,增寬 K+外流,3期延長 U波 3期末(超常期) 明顯增高 3期延長,超常期延長 第103頁/共131頁心電圖的改變及機(jī)制 正 常低鉀血癥ECG 相當(dāng)動作電位 低血鉀與病理性U波的關(guān)系第104頁/共131頁低血鉀與病理性U波的關(guān)系第104頁/共131頁3. 對腎臟的影響 多尿、低比重尿 4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒) 反常性酸性尿 腎小管損傷，對ADH反應(yīng)性下降；髓袢對NaCl重吸收障礙 ，髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞，影響尿濃縮第105頁/共131頁3.

38、 對腎臟的影響 腎小管損傷，對ADH反應(yīng)性下降；髓袢對N血漿上皮管腔尿K+K+H+K+H+堿中毒K+H+Na+Na+酸性尿反常性酸性尿第106頁/共131頁血漿上皮管腔尿K+K+H+K+H+堿中毒K+H+（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病 2.補鉀原則：(見尿補鉀, 禁止靜推） 最好口服 不宜過早（尿量500ml/d以上，才靜滴） 不宜過濃（40mmol/L） 不宜過快（1020mmol/h） 不宜過多 （ 120mmol/D) 第107頁/共131頁（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病 第107頁/共131鉀攝入不足長時間禁食鉀丟失過多消化道嘔吐、腹瀉腎利尿醛固酮增多癥腎疾病腎小管酸中

39、毒低鎂皮膚大量出汗（未補充）鉀入胞增多5 種原因低鉀血癥的發(fā)病原因第108頁/共131頁鉀攝入不足長時間禁食鉀丟失過多消化道嘔吐、腹瀉腎利尿醛固酮增低鉀血癥對機(jī)體的影響心肌電生理改變機(jī)制興奮性增高對鉀通透性降低，Em 絕對值降低自律性增高復(fù)極4 期鉀外流減慢（相對于鈉內(nèi)流）自動去極化加快傳導(dǎo)性降低Em 絕對值降低使去極化不完全收縮性先高后低2 期鈣內(nèi)流增加（輕度）代謝障礙或變性壞死（嚴(yán)重、慢性）心律失常心動過速早搏對強心甙類敏感性增加（其與鈉鉀ATP 酶親和力增強）增加了毒性降低了療效骨骼肌損害痙攣、壞死、橫紋肌溶解（缺血缺氧）腎臟損害集合管上皮細(xì)胞腫脹、增生尿濃縮障礙（多尿）第109頁/共1

40、31頁低鉀血癥對機(jī)體的影響心肌電生理改變機(jī)制興奮性增高對鉀通透性降S-TTSRQPS-T壓低T波低平U波明顯正常心電圖低鉀心電圖P兩房去極化QRS兩室去極化T心室復(fù)極S-T心室完全去極化時程Q-T心室去極化至完全復(fù)極時程T 波低平復(fù)極3期延長S-T壓低復(fù)極2 期延長U 波明顯 超長期延長低鉀心電圖改變及機(jī)理第110頁/共131頁S-TTSRQPS-T壓低T波低平U波明顯正常心電圖低鉀心電缺鉀骨骼肌乏力（3mmol）、肌無力、軟癱、腱反射減弱消失、呼吸肌麻痹、麻木疼痛、肌纖維溶解壞死（2.5）消化惡心嘔吐、厭食、腹脹便秘、腸蠕動減弱、腸麻痹中樞萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡昏迷循環(huán)心動過速、期前收縮、心肌

41、壞死纖維化、T波低寬倒置、Q-T延長、出現(xiàn)U波、ST 下降、室顫泌尿口渴多飲、夜尿酸堿代堿（酸性尿）轉(zhuǎn)移性低鉀周期性低鉀半夜突發(fā)、雙下肢軟癱、1-2h達(dá)高峰、持續(xù)數(shù)小時稀釋性低鉀水中毒、水過多低鉀的臨床表現(xiàn)第111頁/共131頁缺鉀骨骼肌乏力（3mmol）、肌無力、軟癱、腱反射減弱消失、補鉀量輕3.0-3.58g KCl中2.5-3.024g KCl重2.0-2.540g KCl鉀制劑KCl、枸櫞酸鉀、醋酸鉀補鉀方法途徑首選口服、重癥靜滴速度20-40mmol/h濃度20-40mmol/L注意事項見尿補鉀、心電監(jiān)護(hù)KCl+NaCl or GS 胞內(nèi)外平衡時間超15h糾正堿中毒、低鎂血癥、防止低

42、鈣低鉀血癥的治療第112頁/共131頁補鉀量輕3.0-3.58g KCl中2.5-3.024g K 5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消 失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過: 除補液與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出 現(xiàn)呼吸困難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時血鉀3.5mmol/L, 繼續(xù)補鉀5天, 痊愈出院.病例分析問題: 1.患兒是否存在低鉀血癥? 是否缺鉀? 2.為什么補鉀要補5天,補快點行不行?為什么?第

43、113頁/共131頁 病例分析問題: 第113頁/共131頁三、高鉀血癥 (hyperkalemia)概念 (concept) Serum K+ 第114頁/共131頁三、高鉀血癥 (hyperkalemia)概念 (conce（）原因和機(jī)制 1. 腎排鉀減少GFR減少 醛固酮（ Addison ?。?潴鉀類利尿劑第115頁/共131頁（）原因和機(jī)制 1. 腎排鉀減少GFR減少 第115頁/共酸中毒 缺氧 組織分解：溶血、擠壓綜合征 高鉀血癥型周期性麻痹3. 鉀攝入過多2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外第116頁/共131頁酸中毒 3. 鉀攝入過多2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外第116頁/1. 對肌肉組織的影響興

44、奮性先增高后降低（二）高鉀血癥對機(jī)體的影響第117頁/共131頁1. 對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低（二）高鉀血癥對機(jī)體血K+ 細(xì)胞內(nèi)外 K+差 靜息電位閾電位興奮性(重度）靜息電位與閾電位距離興奮性(輕度）第118頁/共131頁血K+ 細(xì)胞內(nèi)外 K+差 靜息電位閾電位興奮性 靜息電位等于或低于閾電 位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。除(去)極化阻滯 (hypopolarized blocking)第119頁/共131頁 靜息電位等于或低于閾電 除(去)極化阻滯* 2.對心臟的影響第120頁/共131頁* 2.對心臟的影響第120頁/共131頁心電圖改變 T波高尖 Q-T間期縮短 心律失常：傳導(dǎo)阻滯 心室纖顫 心臟停搏第121頁/共131頁心電圖改變 第121頁/共131頁（三）高鉀血癥