癲臨床若干新進(jìn)展課件

1、癲臨床若干新進(jìn)展癲臨床若干新進(jìn)展癲臨床若干新進(jìn)展癲臨床若干新進(jìn)展癲臨床若干新進(jìn)展癲臨床若干新進(jìn)展內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略ILAE發(fā)布癲癎新定義2近年AEDs治療熱點(diǎn)薈萃2內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略I內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略ILAE發(fā)布癲癎新定義2近年AEDs治療熱點(diǎn)薈萃3內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略I2005版癲癎定義Fisher RS, et al. Epilepsia. 2005;46:470-472.2005版癲癎定義Fisher RS, et al. Epi2005版癲癎定義存在的

2、問題2005版定義常常讓醫(yī)生和患者感到困惑：Conceptual Definition52005版癲癎定義存在的問題2005版定義常常讓醫(yī)生和患者感2014年ILAE發(fā)布癲癎新定義2014年4月在線發(fā)表于Epilepsia雜志癲癎是一種腦部疾病，符合以下任一情況即可診斷為癲癎：至少兩次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔24 h單次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，以及未來10年內(nèi)再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）診斷為癲癎綜合征下列情況可認(rèn)為癲癎不再發(fā)作：已超過年齡依賴性癲癎綜合征診斷年齡或至少10年無癲癎發(fā)作，且停用抗癲癎藥物至少5年患者Fisher RS, et al. 201

3、4;55（4）:475-482.Operational Definition62014年ILAE發(fā)布癲癎新定義2014年4月在線發(fā)表于E新定義認(rèn)為癲癎是一種腦部疾病，而不是腦功能障礙傳統(tǒng)上癲癎被認(rèn)為是一種腦功能障礙，而不是一種疾病，是為強(qiáng)調(diào)它是由多種不同疾病和致病條件共同作用的結(jié)果功能障礙意味著異常并非持續(xù)存在，而疾病多指的是功能異常持續(xù)狀態(tài)（但不總是）功能障礙一詞很難被大眾理解，很少能反應(yīng)癲癎的嚴(yán)重性ILAE和國際癲癎局（IBE）最近一致認(rèn)為癲癎最好被認(rèn)為是一種疾病功能障礙疾病Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.新定義認(rèn)為癲癎是一種腦部疾病，而不是腦功能

4、障礙傳統(tǒng)上癲癎被認(rèn)新定義強(qiáng)調(diào)相隔24h以上的至少2次非誘發(fā)發(fā)作由于瞬間因素（如腦震蕩，發(fā)熱或酒精戒斷）造成的誘發(fā)發(fā)作不能診斷為癲癎術(shù)語“誘發(fā)發(fā)作”可作為“反應(yīng)性發(fā)作”或“急性癥狀性發(fā)作”的同義詞術(shù)語“非誘發(fā)發(fā)作”缺乏短暫性或可逆性誘因新定義為兩次非誘發(fā)發(fā)作設(shè)定了相隔至少24h以上的時(shí)間限制，認(rèn)為24h內(nèi)成簇的發(fā)作與一次發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大致相同F(xiàn)isher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.8新定義強(qiáng)調(diào)相隔24h以上的至少2次非誘發(fā)發(fā)作由于瞬間因素（如新定義對不符合兩次非誘發(fā)發(fā)作的特殊情況進(jìn)行了補(bǔ)充說明一般而言，在兩次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為 60%90%復(fù)發(fā)風(fēng)

5、險(xiǎn)是一個(gè)時(shí)間函數(shù)，距離上一次發(fā)作時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)越低如有信息提示第二次癎性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)超過通常被認(rèn)為是癲癎的風(fēng)險(xiǎn)（大約60%），那么可認(rèn)為該患者存在癲癎在缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明確的信息，甚至毫無任何信息，癲癎的默認(rèn)定義應(yīng)依據(jù)于第二次非誘發(fā)性癎性發(fā)作Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.9新定義對不符合兩次非誘發(fā)發(fā)作的特殊情況進(jìn)行了補(bǔ)充說明一般而新定義涵蓋了反射性癲癎、癲癎綜合征由光刺激引起的反射性癲癎發(fā)作的情況代表有誘發(fā)因素的發(fā)作，也被定義為癲癎反射性癲癎與反復(fù)發(fā)生癲癎發(fā)作的異常傾向有關(guān)，即使發(fā)作是被誘發(fā)的，由該誘因引起的反復(fù)發(fā)作的趨勢符合癲癎的定義Fisher RS,

6、 et al. 2014;55（4）:475-482.如果證據(jù)表明患者是癲癎綜合征，即使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，也可能存在癲癎兒童良性癲癎伴中央-顳區(qū)棘波（BECTS）一些特殊綜合征病例可能沒有明顯行為改變的癲癎發(fā)作睡眠期持續(xù)性棘波Landau-Kleffner 綜合征10新定義涵蓋了反射性癲癎、癲癎綜合征由光刺激引起的反射性癲癎發(fā)新定義提出新術(shù)語癲癎不再發(fā)作（Epilepsy resolved）Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.有助于免除診斷為癲癎后所帶來的心理負(fù)擔(dān)患有年齡相關(guān)癲癎綜合征的患者一旦過了發(fā)病年齡，或者 10 年無發(fā)作且停用抗癲癎藥5年的患者，可以定

7、義為癲癎不再發(fā)作必須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況來判斷癲癎是否不再發(fā)作定義為癲癎不再發(fā)作后，說明患者（目前）不再患有癲癎，但是不能保證（以后）不再發(fā)11新定義提出新術(shù)語癲癎不再發(fā)作（Epilepsy resol新定義產(chǎn)生的影響新定義可能改善預(yù)后提高了評(píng)估一次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)對首次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后即開始初始治療更有依據(jù)治療必須個(gè)體化新定義是為臨床診斷所用，可能不適用于所有的研究對法律和健康經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.新定義產(chǎn)生的影響新定義可能改善預(yù)后Fisher RS, et小 結(jié)2014年ILAE發(fā)布癲癎新定義，新定義認(rèn)為癲

8、癎是一種腦部疾病，強(qiáng)調(diào)至少兩次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔24 h可診斷為癲癎，并且提出一個(gè)新術(shù)語癲癎不再發(fā)作新定義的發(fā)布對癲癎患者預(yù)后、治療等方面產(chǎn)生一定的影響13小 結(jié)2014年ILAE發(fā)布癲癎新定義，新定義認(rèn)為癲癎內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略ILAE發(fā)布癲癎新定義2近年AEDs治療熱點(diǎn)薈萃14內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略I目前，治療癲癎的主要方法仍然是口服抗癲癎藥物（AEDs）治療，AEDs治療仍是近年來國際各大年會(huì)（美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)年會(huì)、歐洲癲癎學(xué)會(huì)年會(huì)以及亞太癲癎大會(huì)等）的關(guān)注話題，AEDs治療的管理、特殊人群的AEDs治療仍為熱點(diǎn)話題

9、15目前，治療癲癎的主要方法仍然是口服抗癲癎藥物（AEDs）治療AEDs治療的管理16AEDs治療的管理16AEDs治療的整體管理Mosh SL, et al. Lancet.2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-617AEDs治療的整體管理Mosh SL, et al. LaAEDs相互作用的管理建議Adapted from PN Patsalos. AED Interactions A Clinical Guide-2nd Ed; 2013 Springer and presentation in The European Congress on Ep

10、ileptology 2014.AED聯(lián)用治療方案僅用于某些通過單藥治療無法獲益的患者如果患者存在共患病需要治療，推薦使用那些具有低相互作用風(fēng)險(xiǎn)的AED，如GBP，LTG，LEV，OXC，TPM，TGB，PGB，PMP，LCM，VGB and ZNS在添加藥物或是減停藥物時(shí)仔細(xì)觀察患者的臨床 反應(yīng)重視某些特定患者群體（如老人，肝腎疾病的患者，孕期婦女），他們更易出現(xiàn)藥物相互作用以及不良反應(yīng)18AEDs相互作用的管理建議Adapted from PN P最小化AEDs不良反應(yīng)發(fā)生率推薦原則根據(jù)患者的特征及偏好給予個(gè)體化的藥物選擇進(jìn)行治療低劑量起始治療 & 緩慢進(jìn)行加量以最低的有效藥物劑量進(jìn)行維持

11、治療進(jìn)行常規(guī)臨床監(jiān)測Adapted from Perucca P. Predicting, preventing and managing adverse effects of AEDs. Presentation in The European Congress on Epileptology 2014.19最小化AEDs不良反應(yīng)發(fā)生率推薦原則根據(jù)患者的特征及偏好給予一線抗癲癎藥物治療的主要利弊 20一線抗癲癎藥物治療的主要利弊 20AEDs不良反應(yīng)的管理不良反應(yīng)類型舉例 管理常見，急性嗜睡頭暈認(rèn)知損傷情緒/行為問題 減少藥物劑量 修改給藥計(jì)劃 若預(yù)防或減輕毒性反應(yīng)的方法 無效，停服AED特

12、異體質(zhì)皮疹再生障礙性貧血肝毒性青光眼 立即停用AED 癥狀支持治療 在低風(fēng)險(xiǎn)的交叉反應(yīng)或疾病惡 化的情況下替換另一種AED常見，慢性骨密度下降體重增加/下降 癥狀治療或替代治療 若需要停用AED藥物相互作用添加LTG到VPA治療后皮疹風(fēng)險(xiǎn)增加 根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，若有 必要，調(diào)整血藥濃度Perucca P, et al. Lancet Neurol 2012;11:792-802.21AEDs不良反應(yīng)的管理不良反應(yīng)類型舉例 管理常見，急性嗜睡AEDs不良反應(yīng)的管理Risk of Recurrence of a Skin Rash after Switching to Another AED

13、in Patients Had a Rash on the First Drug22AEDs不良反應(yīng)的管理Risk of Recurrence 難治性癲癎的AEDs選擇23難治性癲癎的AEDs選擇23難治性癲癎&耐藥性癲癎 持續(xù)的癲癎無發(fā)作是癲癎患者生活質(zhì)量 的決定因素，而有1/3 的癲癎患者經(jīng)藥 物治療未達(dá)到此目標(biāo)1ILAE認(rèn)為癲癎患者若在充分接受兩種可 耐受的、選擇合理且應(yīng)用過的AEDs 治療方案后仍無效，無論是單藥治療抑 或聯(lián)合治療，均應(yīng)被視為耐藥性癲癎， 臨床中亦可稱為藥物難治性癲癎2臨床上某些癲癎從診斷開始就可能為難治性癲癎，如特殊類型的癲癎綜合征，特殊病因引起的癥狀性癲癎3Mosh

14、 SL, et al. Lancet.2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6Kwan P, et al. Epilepsia.2010Jun;51（6）:1069-77中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（癲癎分冊）.人民衛(wèi)生出版社,2007耐藥性癲癎難治性癲癎24難治性癲癎&耐藥性癲癎 持續(xù)的癲癎無發(fā)作是癲癎患者生活質(zhì)量M聯(lián)合用藥廣泛應(yīng)用于治療耐藥性癲癎單藥替代？聯(lián)合用藥？盡管無對照研究表明: 用另一種單藥替代治療或聯(lián)合用藥哪個(gè)更有效，聯(lián)合用藥仍廣泛應(yīng)用于臨床，且沒增加更多的不良反應(yīng)Mosh SL, et al. Lancet.2014 Sep 23. pii:

15、S0140-6736（14）60456-625聯(lián)合用藥廣泛應(yīng)用于治療耐藥性癲癎單藥替代？聯(lián)合用藥？盡管無對難治性癲癎的AEDs治療選擇發(fā)作類型推薦藥物證據(jù)級(jí)別難治性部分性發(fā)作 （refractory partial seizure）成人難治性部分性發(fā)作添加治療：GBP, LTG, TPM, OXC, LEV, ZNSA級(jí)兒童難治性部分性發(fā)作添加治療：GBP, LTG, TPM, OXCA級(jí)單藥治療：LTG, TPM, OXCN/A （A級(jí)?）難治性全面性發(fā)作 （refractory generalized seizure）成人與兒童難治性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作TPMA級(jí)LGS綜合癥中相關(guān)跌倒發(fā)作L

16、TG, TPMA級(jí)療效基本近似不良反應(yīng)明顯減少癲癎患者生活質(zhì)量顯著提高新型AEDs（第二代） vs 傳統(tǒng)AEDs何種AEDs依據(jù)患者情況個(gè)體化用藥吳洵昳. 癲癎研究進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2014年5月8日26難治性癲癎的AEDs治療選擇發(fā)作類型推薦藥物證據(jù)級(jí)別難治性部第三代新型AEDs在難治性癲癎中的推薦27第三代新型AEDs在難治性癲癎中的推薦27小 結(jié)癲癎的AEDs治療需長期管理，聯(lián)合用藥時(shí)需注意對AEDs的相互作用及不良反應(yīng)的管理耐藥性癲癎是常見難治性癲癎，目前臨床常用聯(lián)合用藥法來治療難治性癲癎的用藥需個(gè)體化，可考慮使用第三代新型AEDs治療28小 結(jié)癲癎的AEDs治療需長期管理，聯(lián)

17、合用藥時(shí)需注意對內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略ILAE發(fā)布癲癎新定義2近年AEDs治療熱點(diǎn)薈萃29內(nèi) 容13ILAE癲癎病因?qū)W分類與難治性癲癎診治策略I ILAE癲癎病因分類 遺傳性Genetic 結(jié)構(gòu)性Strutural 代謝性Metabolic 免疫性Immune 感染性Infectious 不 明Unknown ILAE癲癎病因分類 遺傳性Genet概 要難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明31概 要難治性癲癎的綜合診治策略31概 要難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫

18、性感染性不 明32概 要難治性癲癎的綜合診治策略32綜合診治策略難治性EP其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控等按病因選擇治療方案(切除性手術(shù)，免疫治療等）病因?qū)W評(píng)估調(diào)整抗癲癎藥，如West綜合征，皮質(zhì)激素+33綜合診治策略難治性EP其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控病因?qū)W評(píng)估根據(jù)臨床表現(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源條件合理安排第一輪：臨床特點(diǎn)；神經(jīng)影像學(xué)（MRI，必要時(shí)CT）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，必要時(shí)查血氨、血（尿）酮體、血尿酸、血?dú)猓槐匾獣r(shí)腦脊液（血）相關(guān)抗體檢測；必要時(shí)試驗(yàn)治療：大劑量Vit B6等第二輪：進(jìn)一步影像學(xué)檢查（癲癎特異性成像序列和分析方法、SPECT、

19、PET；顱內(nèi)電生理檢測；遺傳代謝病篩查、癲癎相關(guān)基因篩查，根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對性地查一些癲癎相關(guān)的神經(jīng)遺傳?。∕enkes病、神經(jīng)元蠟樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉積癥等）等34病因?qū)W評(píng)估根據(jù)臨床表現(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源條件合理安排34綜合診治策略難治性EP其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控等按病因選擇治療方案(切除性手術(shù)，免疫治療等）病因?qū)W評(píng)估調(diào)整抗癲癇藥，如West綜合征，皮質(zhì)激素+再次35綜合診治策略難治性EP其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控概 要難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明36概 要難治性癲癎的綜合診治策略36遺傳性病因解讀概念癲癎是一種

20、已知/推斷的遺傳缺陷的直接結(jié)果癲癎發(fā)作是這種疾病的核心癥狀診斷依據(jù)有分子遺傳學(xué)研究或家系研究的證據(jù)遺傳性病因?qū)е碌陌d癎并不排除環(huán)境因素對臨床表現(xiàn)的貢獻(xiàn)遺傳性病因解讀概念提示線索：沒有其他明確的病因特殊綜合征：Dravet綜合征，限于女性的癲癎伴智力障礙epilepsy plus，難治性，早發(fā)癲癎家族史陽性MRI：額顳葉發(fā)育差（額顳蛛網(wǎng)膜下腔增寬）I代測序：針對性，如Dravet綜合征SCN1A基因突變檢測II代測序：臨床沒有特異性線索時(shí)，疾病靶向基因包高效、經(jīng)濟(jì)、快速，已廣泛應(yīng)用于臨床；全外顯子組及全基因組，目前技術(shù)還欠成熟，性價(jià)比低；需要很強(qiáng)的遺傳學(xué)及生物信息學(xué)技術(shù)支持遺傳性（單基因）癲癎3

21、8提示線索：遺傳性（單基因）癲癎38癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例13歲半，男孩生后3個(gè)月始無熱發(fā)作，雙眼向一側(cè)凝視，以后局灶性發(fā)作，可伴泛化；開始稀少，漸增加，每次發(fā)熱或者感冒均有發(fā)作，且多為驚厥持續(xù)狀態(tài)1歲時(shí)開始用AEDs，先后用過德巴金、開浦蘭、妥泰、奧卡西平均未完全控制NS查體（-），頭顱MRI、生化檢查均（-），血尿代謝篩查（-）EEG：開始正常；最后1次，多灶性棘波，背景慢39癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例139病例1臨床診斷Dravet綜合征但是，SCN1A基因突變（-）進(jìn)一步診斷? 進(jìn)一步治療?癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療40病例1癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療40癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病

22、例1癲癎靶向測序基因包：ALDH7A1，c.1553GC/p.Arg518Thr，雜合，來自父親；c.1061AG/p.Tyr354Cys，雜合來自母親診斷：維生素B6依賴性癲癎加用大劑量維生素B6（50mg，tid），至今已經(jīng)停用所有抗癲癎藥，1年半（包括發(fā)熱時(shí)）無發(fā)作癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例1癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例2男孩，4歲2歲始出現(xiàn)驚厥，均在睡眠期，幾乎每夜發(fā)作，每次睡眠常多次發(fā)作，不對稱強(qiáng)直，每次10秒左右，發(fā)作多時(shí)睡眠不好奧卡西平、開浦蘭、德巴金均無效神經(jīng)系統(tǒng)查體（-），頭顱MRI、生化檢查均（-），血尿代謝篩查（-）EEG：發(fā)作間期雙額區(qū)陣發(fā)性慢波42癲癎的遺傳學(xué)檢測指

23、導(dǎo)治療病例242癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例2癲癎靶向測序基因包：KCNT1，c.1058GA/p.Arg353Gln，de novo，父母正常診斷：夜間額葉癲癎，KCNT1突變所致奎尼丁治療KCNT1 gain of function in 2 epilepsy phenotypes is reversed by quinidine. Ann Neurol. 2014 Apr;75(4):581-90.43癲癎的遺傳學(xué)檢測指導(dǎo)治療病例243概 要嬰幼兒難治性癲癎的綜合診治策略嬰幼兒難治性癲癎的針對性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明44概 要嬰幼兒難治性癲癎的綜合診治策略44

24、結(jié)構(gòu)性病因解讀概念癲癎是可辨別的腦結(jié)構(gòu)性損傷/疾病的結(jié)果例如腦卒中、結(jié)節(jié)性硬化診斷依據(jù)必須這種結(jié)構(gòu)異常顯著增加了癲癎發(fā)生的危險(xiǎn)性結(jié)構(gòu)性病因解讀概念各種皮層結(jié)構(gòu)異常，包括發(fā)育性、損毀性或者腫瘤性等提示線索：局灶性癲癎沒有其他明確的病因臨床影像學(xué)綜合征（Clinical radiological syndromes）：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤EEG：一側(cè)性（一側(cè)明顯優(yōu)勢性）癎樣異常磁共振檢查：癲癎序列MRI（盡量高分辨率、薄層掃描、FLAIR、DTI、3D、voxel-based等）；強(qiáng)調(diào)年齡（1.5歲髓鞘化基本完成，灰白質(zhì)分界清）；必要時(shí)反復(fù)做功能影像學(xué)：PET、SPECT（尤其是發(fā)作期）、fMRI、MEG

25、、經(jīng)顱磁刺激（TMS）多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)：fMRI-PET、EEG-fMRI結(jié)構(gòu)性癲癎46各種皮層結(jié)構(gòu)異常，包括發(fā)育性、損毀性或者腫瘤性等結(jié)構(gòu)性癲癎4癲臨床若干新進(jìn)展課件臨床影像學(xué)綜合征48臨床影像學(xué)綜合征48美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)對手術(shù)治療的推薦Engel J Jr, et al. Neurology. 2003Feb 25;60（4）:538-47具有致殘性復(fù)雜部分性癲癎發(fā)作，伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作的癲癎患者在一線AEDs治療失敗后都可考慮轉(zhuǎn)診至癲癇手術(shù)中心治療49美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)對手術(shù)治療的推薦Engel J Jr, et手術(shù)治療是部分藥物難治性癲癎的治療選擇手術(shù)治療包括切除、破壞或阻斷癲癎腦

26、組織，中止癲癎發(fā)作評(píng)估方法支持手術(shù)不支持手術(shù)癲癎分型患者或觀察者描述；視頻；EEG局灶性癲癎（包括繼發(fā)性全身發(fā)作）全身性，混合或不確定病 因病史，MRI，EEG，基因檢測證實(shí)或高度懷疑結(jié)構(gòu)性病因證實(shí)或高度懷疑遺傳或代謝性病因?qū)EDs的反應(yīng)AEDs治療后癲癎持續(xù)的情況適當(dāng)充分使用至少兩個(gè)AEDs證明缺乏療效AEDs治療有效癲癎對認(rèn)知和生活質(zhì)量的影響神經(jīng)心理測試和生活質(zhì)量評(píng)估明顯不明顯致癎灶部位癲癎發(fā)作癥狀學(xué)，頭皮EEG，腦磁圖，MRI，fMRI，PET，發(fā)作時(shí)SPECT，侵入性EEG容易定位；單病灶；遠(yuǎn)離腦功能區(qū)定位不佳；多病灶；處于/接近腦功能區(qū)Mosh SL, et al. Lancet.

27、2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6癲癎手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法 50手術(shù)治療是部分藥物難治性癲癎的治療選擇手術(shù)治療包括切除、破壞手術(shù)治療藥物難治性癲癎可有效達(dá)到癲癎無發(fā)作ATLRx：前顳葉切除術(shù)；Tlesx：顳葉病灶切除術(shù)；ETLesx：顳葉以外病灶切除術(shù)；ETLx：顳葉以外切除術(shù)；Hx：大腦半球切除術(shù)（功能或解剖）術(shù)后年數(shù)預(yù)估癲癎無發(fā)作剩余患者比例不同手術(shù)類型術(shù)后無發(fā)作年數(shù)研究共納入615例手術(shù)治療的成人難治性癲癎患者，評(píng)估癲癎手術(shù)治療的長期療效結(jié)果表明，術(shù)后5年癲癎無發(fā)作患者比例為52%，術(shù)后10年為47%，隨訪中28%癲癎無發(fā)作患者停止藥物治療

28、de Tisi J, et al. Lancet.2011Oct 15;378（9800）:1388-9551手術(shù)治療藥物難治性癲癎可有效達(dá)到癲癎無發(fā)作ATLRx：前顳葉嬰幼兒難治性癲癎外科手術(shù)52嬰幼兒難治性癲癎外科手術(shù)52概 要難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明53概 要難治性癲癎的綜合診治策略53代謝性病因解讀概念癲癎是一種具有多種臨床表現(xiàn)的代謝性功能障礙/疾病的結(jié)果氨基酸病-如苯丙酮尿癥 (PKU)吡哆醇（維生素B6）依賴性癲癎診斷依據(jù)必須這種代謝性障礙顯著增加癲癎發(fā)生的危險(xiǎn)性 代謝性病因解讀概念遺傳代謝病遺傳代謝性疾病是嬰幼兒

29、癥狀性癲癎的重要原因之一。此類疾病中大約有200種伴有驚厥或癲癎，其中約50種在嬰兒期發(fā)病絕大部分是AR遺傳，少數(shù)是XR或者AD55遺傳代謝病遺傳代謝性疾病是嬰幼兒癥狀性癲癎的重要原因之一。此遺傳代謝病提示可能是遺傳代謝病導(dǎo)致癲癎的線索：驚厥：肌陣攣發(fā)作、一些癲癎腦?。▼雰函d攣癥、大田原綜合征以及嬰兒早期肌陣攣腦?。┑取６鄶?shù)治療困難起病時(shí)間：新生兒期或嬰兒期，尤其是生后數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)作伴隨癥狀/多系統(tǒng)受累：智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后/倒退；肝脾大，心肌??；皮膚病變；特殊氣味等實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞貧血；與表面上的疾病不相符合的代謝性紊亂或發(fā)作性代謝紊亂EEG：爆發(fā)抑制、多灶性棘慢波、背景慢家族史：有同胞不明原因死亡，或者近親結(jié)婚56遺傳代謝病提示可能是遺傳代謝病導(dǎo)致癲癎的線索：56可治療的代謝性癲癎的診