護(hù)理安全文化建設(shè)與思考課件-2

1、護(hù)理安全文化建設(shè)與思考護(hù)理安全文化建設(shè)與思考護(hù)理安全文化建設(shè)與思考護(hù)理安全文化建設(shè)與思考一：全球關(guān)注病人安全二：護(hù)理安全文化的含義、實(shí)質(zhì)三：影響護(hù)理安全文化因素四：安全文化建設(shè)觀念、培養(yǎng)護(hù)理安全文化建設(shè)與思考課件_2美國調(diào)查報(bào)告每年有4.49.8萬人在醫(yī)院因醫(yī)療錯(cuò)誤而死亡在國民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。?每年預(yù)計(jì)要為可預(yù)防的醫(yī)療不良事件花費(fèi)約 170290億美元 全球關(guān)注病人安全美國調(diào)查報(bào)告全球關(guān)注病人安全美國調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)師38%、藥師11%、護(hù)士38%；但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中，2%與護(hù)士有關(guān)全球關(guān)注病人安全美國調(diào)查報(bào)告全球

2、關(guān)注病人安全歐盟委員會(huì)指出每年8%12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤全球關(guān)注病人安全歐盟委員會(huì)指出全球關(guān)注病人安全澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告澳洲醫(yī)院每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果 加拿大不良事件發(fā)生率約10% 全球關(guān)注病人安全澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告全球關(guān)注病人安全我國文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率 ：2.916.6 給藥差錯(cuò)：14.9 28.2%跌倒墜床：20% 皮膚壓傷：2.5 11.6非計(jì)劃性拔管： 1.胸腔引流管拔脫率3.8% 2.氣管插管拔脫率3 22.5%全球關(guān)注病人安全我國文獻(xiàn)顯示全球關(guān)注病人安全

3、每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件全球關(guān)注病人安全20世紀(jì)90年發(fā)達(dá)國家對(duì)患者不安全因素研究研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中不安全因素客觀存在有些不安全因素經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員努力可以減少和避免 患者安全活動(dòng)的發(fā)起20世紀(jì)90年發(fā)達(dá)國家對(duì)患者不安全因素研究患者安全活動(dòng)的發(fā)起創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)To Err is Human 醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯(cuò)誤是不可避免的要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)更加安全的醫(yī)療環(huán)境追求“零差錯(cuò)”理想正視、改正、加強(qiáng)、提高內(nèi)容：改善病人安

4、全的綜合方法、差錯(cuò)為什么發(fā)生、建立病人安全的管理機(jī)構(gòu)和學(xué)科體系差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)2005.美國人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人犯錯(cuò)誤是人之常情創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)To Err is Huma護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件醫(yī)院感染職業(yè)安全儀器故障護(hù)理病案患者及家屬失誤或愛無止境 藝術(shù)的泰坦尼克是溫暖的真實(shí)的泰坦尼克是冷酷的愛無止境 藝術(shù)的泰坦尼克是溫暖的吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分冰的密度是0.9克/立方厘米水的密度是1.0克/立方厘米密度比為9：10漂浮是

5、浮力F=mg=冰的密度*體積（V1）又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）冰的密度*體積（V1）=水的密度*排開水的體積（V2） =V1:V2=10:99/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際事故護(hù)理員中途暫存標(biāo)本 咨詢臺(tái)工作人員未交接保潔員棄標(biāo)本私留箱標(biāo)本丟失案例：標(biāo)本丟失工作人員責(zé)任心？事故護(hù)理員中途暫存標(biāo)本 咨詢臺(tái)工作人員保潔員棄標(biāo)本私留箱標(biāo)本

6、會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)管床醫(yī)師沒有對(duì)血象異常表現(xiàn)及時(shí)會(huì)診，未進(jìn)行重點(diǎn)交接班中班護(hù)士輸液不及時(shí)，白班、夜班護(hù)士未按照一級(jí)護(hù)理要求巡查一件嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件親情：寧聽罵聲、不聽哭聲每年幾千萬患者殘疾甚至死亡內(nèi)容：改善病人安全的綜合方法、差錯(cuò)為什么發(fā)生、建立病人安全的管理機(jī)構(gòu)和學(xué)科體系差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)師38%、藥師11%、護(hù)士38%；獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者福島核電站爆炸、核泄漏“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”安全教育不到位或走過場(chǎng)最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于19

7、86年針對(duì)核電站的安全問題提出。創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)加拿大不良事件發(fā)生率約10%正視、改正、加強(qiáng)、提高又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）有些不安全因素經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員努力可以減少和避免設(shè)備和工具改進(jìn)系統(tǒng)和流程改進(jìn)行為和文化改進(jìn)事故發(fā)生率時(shí)間（年代）安全管理演變階段物的不安全狀態(tài)人的不安全行為會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)設(shè)備和工具改日本9級(jí)地震、強(qiáng)烈海嘯福島核電站爆炸、核泄漏安全文化的來源日本安全文化的來源安全文化的來源曾被認(rèn)為是世界上最安全、最可靠的核電站，1986年4月26日，切爾諾貝利核電站第4號(hào)核反應(yīng)堆失火爆炸8噸多強(qiáng)輻射物泄漏，放射污染相當(dāng)于廣島原子彈爆

8、炸放射污染的100倍6萬多平方公里土地受直接污染30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)安全文化的來源曾被認(rèn)為是世界上最安全、最可靠的核電站，19830人當(dāng)場(chǎng)死亡320萬人受到核輻射侵害9萬多人死于核輻射引起的癌癥安全文化的來源30人當(dāng)場(chǎng)死亡安全文化的來源 最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年針對(duì)核電站的安全問題提出。1991年出版的(INSAG-4)報(bào)告即安全文化給出了安全文化的定義： 安全文化是存在于組織和個(gè)人中的種種素質(zhì)和態(tài)度的總和安全文化的定義 最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于1安全文化是安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的總和，體現(xiàn)為每一個(gè)人、每一個(gè)組織對(duì)安全的態(tài)度、思維程序及采取的行

9、動(dòng)方式護(hù)理安全文化是護(hù)理人員對(duì)患者安全共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則護(hù)理安全文化的含義安全文化是安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的總和，體現(xiàn)為每一個(gè)人、每一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性及良好的工作習(xí)慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍沒有“有無之分”，只有“優(yōu)劣、濃淡之分”護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)5個(gè)月患兒，發(fā)熱、眼部蜂窩組織炎住院患兒家長多次反映病情變化均為未采取應(yīng)有措施09年11月3日中午入院，次日清晨5點(diǎn)身亡 南京市兒童醫(yī)院事件5個(gè)月患兒，發(fā)熱、眼部蜂窩組織炎住院南京市兒童醫(yī)院事件相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任心醫(yī)師在值班期間玩游戲, 對(duì)患兒未及時(shí)觀察、救治會(huì)診制度、交

10、接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)管床醫(yī)師沒有對(duì)血象異常表現(xiàn)及時(shí)會(huì)診，未進(jìn)行重點(diǎn)交接班中班護(hù)士輸液不及時(shí)，白班、夜班護(hù)士未按照一級(jí)護(hù)理要求巡查 一件嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任心一件嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件護(hù)理安全文化建設(shè)與思考課件_2安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足反復(fù)學(xué)習(xí)預(yù)案，總有一天可能遇到！提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價(jià)值觀念，護(hù)士注意力必然轉(zhuǎn)向所提倡、崇尚的內(nèi)容包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別管床醫(yī)師沒有對(duì)血象異常表現(xiàn)及時(shí)會(huì)診，未進(jìn)行重點(diǎn)交接班護(hù)理安全文化建設(shè)與思考安全文化是存在于組織和個(gè)人中的種種素質(zhì)和態(tài)度的總和有些不

11、安全因素經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員努力可以減少和避免反復(fù)學(xué)習(xí)預(yù)案，總有一天可能遇到！提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價(jià)值觀念，護(hù)士注意力必然轉(zhuǎn)向所提倡、崇尚的內(nèi)容工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)四：安全文化建設(shè)觀念、培養(yǎng)真實(shí)的泰坦尼克是冷酷的抓三基三嚴(yán)，每一項(xiàng)基礎(chǔ)都應(yīng)做到，基礎(chǔ)護(hù)理要落實(shí)守護(hù)健康人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年針對(duì)核電站的安全問題提出。人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人正視、改正、加強(qiáng)、提高制度是安全的根本保證，必須貫徹執(zhí)行,狠抓落實(shí)管理不到位導(dǎo)致的嚴(yán)重醫(yī)療安全問題占60%各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視、切實(shí)把醫(yī)療質(zhì)量和安全放在首位抓三基三嚴(yán)，每一

12、項(xiàng)基礎(chǔ)都應(yīng)做到，基礎(chǔ)護(hù)理要落實(shí) 馬部長講話加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足制度是安全的根本保證，必須貫以人為本 用心服務(wù) 真誠友愛 守護(hù)健康傳承護(hù)理文化以人為本傳承護(hù)理文化導(dǎo)向功能 提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價(jià)值觀念，護(hù)士注意力必然轉(zhuǎn)向所提倡、崇尚的內(nèi)容 凝聚功能 當(dāng)安全文化的價(jià)值觀被護(hù)士認(rèn)同后，它就會(huì)成為一種粘合劑，從各方面把其成員團(tuán)結(jié)起來，形成巨大的向心力和凝聚力安全文化的功能導(dǎo)向功能 安全文化的功能激勵(lì)功能使護(hù)士從內(nèi)心產(chǎn)生一種情緒高昂、奮發(fā)進(jìn)取效應(yīng)，通過發(fā)揮人的主動(dòng)性、創(chuàng)造性、積極性、智慧能力，使人產(chǎn)生激勵(lì)作用 約束功能 對(duì)每個(gè)護(hù)士思想和行為具

13、有約束和規(guī)范作用。雖有成文的硬制度約束，但更強(qiáng)調(diào)的是不成文的軟約束 安全文化的功能激勵(lì)功能安全文化的功能管理者：安全是管理者的責(zé)任認(rèn)識(shí)和重視程度參與和言傳身教暢懷氣氛和解決疑問安全立法和執(zhí)法力度影響護(hù)理安全文化因素管理者：安全是管理者的責(zé)任影響護(hù)理安全文化因素護(hù)士：安全是護(hù)士須遵從的條件對(duì)安全要求的正確理解執(zhí)行安全規(guī)定的嚴(yán)肅性一絲不茍的良好工作習(xí)慣時(shí)時(shí)處處尋求機(jī)會(huì)改善護(hù)理安全的水平影響護(hù)理安全文化因素護(hù)士：安全是護(hù)士須遵從的條件影響護(hù)理安全文化因素安全教育不到位或走過場(chǎng)“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足護(hù)理安全文化存在的問題安全教育不到位或走過場(chǎng)護(hù)理安全文化

14、存在的問題安全第一，但現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)卻是大家最為關(guān)注的潛意識(shí)上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識(shí)藥 物核 對(duì)患 者患 者藥 物護(hù)理安全意識(shí)淡薄安全第一，但現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)卻是大家最為關(guān)注的藥 時(shí)間壓力和工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間對(duì)違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為的存在，即埋下安全隱患人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大違規(guī)行為的潛在危險(xiǎn)時(shí)間壓力和工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)行為的潛在危險(xiǎn)安全第一的哲學(xué)觀重視生命的情感觀安全效益的經(jīng)濟(jì)觀預(yù)防為主的科學(xué)觀人機(jī)環(huán)管的系統(tǒng)觀安全文化建設(shè)觀念安全第一的哲學(xué)觀

15、安全文化建設(shè)觀念“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面護(hù)理安全文化建設(shè)與思考研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中不安全因素客觀存在冰的密度*體積（V1）=水的密度*排開水的體積（V2） =V1:V2=10:9“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”正視、改正、加強(qiáng)、提高會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價(jià)值觀念，護(hù)士注意力必然轉(zhuǎn)向所提倡、崇尚的內(nèi)容安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人護(hù)理安全文化建設(shè)與思考身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別潛意識(shí)上誤區(qū)：完成患者

16、給藥或治療20世紀(jì)90年發(fā)達(dá)國家對(duì)患者不安全因素研究20世紀(jì)90年發(fā)達(dá)國家對(duì)患者不安全因素研究講座/培訓(xùn)/查房/練兵會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)安全100-1=0安全第一“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面安全100-1=0安全新入職/新入科護(hù)士高層級(jí)/高年資護(hù)士各類護(hù)理輔助人員實(shí)習(xí)護(hù)生/進(jìn)修護(hù)士醫(yī)生/醫(yī)學(xué)生患者/家屬/其他安全觀念的培養(yǎng)新入職/新入科護(hù)士安全觀念的培養(yǎng)教育：布置工作同時(shí)要強(qiáng)調(diào)安全培訓(xùn)和資質(zhì)教育歷年護(hù)理差錯(cuò)的警示：隨時(shí)敲警鐘特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示：夜班、連班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)反復(fù)學(xué)

17、習(xí)預(yù)案，總有一天可能遇到！安全觀念的滲透教育：布置工作同時(shí)要強(qiáng)調(diào)安全安全觀念的滲透儀式：動(dòng)員大會(huì)、誓師大會(huì)媒體：季刊、簡(jiǎn)報(bào)、板報(bào)誦讀：提問考核、理論考試親情：寧聽罵聲、不聽哭聲安全觀念的滲透杜絕 “說起來重要、做起來次要、忙起來不要”儀式：動(dòng)員大會(huì)、誓師大會(huì)安全觀念的滲透杜絕性格、行為分析習(xí)慣違章迷迷糊糊冒失莽撞投機(jī)取巧吊兒郎當(dāng)規(guī)范、操作訓(xùn)練講座/培訓(xùn)/查房/練兵安全行為的訓(xùn)練性格、行為分析安全行為的訓(xùn)練每年幾千萬患者殘疾甚至死亡30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)時(shí)時(shí)處處尋求機(jī)會(huì)改善護(hù)理安全的水平“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面當(dāng)安全文化的價(jià)值觀被護(hù)士認(rèn)同后，它就會(huì)成為一種粘合劑，從各方面把

18、其成員團(tuán)結(jié)起來，形成巨大的向心力和凝聚力反復(fù)學(xué)習(xí)預(yù)案，總有一天可能遇到！獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者曾被認(rèn)為是世界上最安全、最可靠的核電站，1986年4月26日，切爾諾貝利核電站第4號(hào)核反應(yīng)堆失火爆炸一件嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）護(hù)理安全文化建設(shè)與思考人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍福島核電站爆炸、核泄漏安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)講座/培訓(xùn)/查房/練兵“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金培訓(xùn)演練實(shí)操習(xí)慣養(yǎng)成安全行為的訓(xùn)練每年幾千萬患者殘疾甚至死亡培訓(xùn)演練實(shí)操習(xí)慣

19、養(yǎng)成安全行為的訓(xùn)練院史文化主題活動(dòng)知識(shí)展板文藝表演安全氛圍的營造院史文化安全氛圍的營造身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別用藥知識(shí)：藥名、外形、副作用洗手鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全無懲罰制度隱患及無傷害差錯(cuò)不給予處罰獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者獎(jiǎng)勵(lì)措施公示表彰績效獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)無懲罰制度護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中不安全因素客觀存在反復(fù)學(xué)習(xí)預(yù)案，總有一天可能遇到！誦讀：提問考核、理論考試會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等制度執(zhí)行不嚴(yán)真誠友愛每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金使護(hù)士從內(nèi)心產(chǎn)生一種情緒高昂、奮發(fā)進(jìn)取效應(yīng)，通過發(fā)

20、揮人的主動(dòng)性、創(chuàng)造性、積極性、智慧能力，使人產(chǎn)生激勵(lì)作用人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍馬部長講話加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”一件嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件馬部長講話加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；四：安全文化建設(shè)觀念、培養(yǎng)護(hù)士：安全是護(hù)士須遵從的條件潛意識(shí)上誤區(qū)：完成患者給藥或治療包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤用心服務(wù)6萬多平方公里土地受直接污染內(nèi)容：改善病人安全的綜合方法、差錯(cuò)為什么發(fā)生、建立病人安全的管理機(jī)構(gòu)和學(xué)科體系差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)加拿大不良事件發(fā)生率約10%又浮力F=水的密度*排開水

21、的體積（V2）人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍誦讀：提問考核、理論考試身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別安全研究起步晚，安全預(yù)防投入不足“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中不安全因素客觀存在身份識(shí)別：您叫什么名字？腕帶掃碼識(shí)別正視、改正、加強(qiáng)、提高加拿大不良事件發(fā)生率約10%管床醫(yī)師沒有對(duì)血象異常表現(xiàn)及時(shí)會(huì)診，未進(jìn)行重點(diǎn)交接班8萬人在醫(yī)院因醫(yī)療錯(cuò)誤而死亡親情：寧聽罵聲、不聽哭聲包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍安全第一，但現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)卻是大家最為關(guān)注的30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)護(hù)理安全文化建設(shè)與思考冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分中班護(hù)士輸液不及時(shí)，白班、夜班護(hù)士未按照一級(jí)護(hù)理要求巡查人皆犯錯(cuò)，你能原諒別人，你就是圣人30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)提