社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療概要課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療-CAP診治指南 孫鐵英 北京醫(yī)院呼吸科社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療孫鐵英 肺炎的基本概念定義外周肺組織(包括支氣管、細(xì)支氣管和肺泡腔)的炎癥病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的細(xì)菌，特別是肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌細(xì)菌是否能夠到達(dá)氣道末端(肺臟末梢)，取決于其數(shù)量，毒力和宿主防御狀態(tài)肺炎的基本概念定義肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡腔時(shí)，引發(fā)肺炎 當(dāng)免疫功能受抑制或當(dāng)患者暴露于大量侵入細(xì)菌時(shí)，機(jī)體防御機(jī)制可能難以將致病菌清除，導(dǎo)致肺炎HAP與CAP癥狀相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促 宿主防御機(jī)能降低足夠數(shù)量的微生物進(jìn)入下呼

2、吸道攻破機(jī)體防線肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡肺 炎 分 類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)HAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP) 肺 炎 分 類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎的臨床處理方法決定門診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體征,X-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸肺炎的臨床處理方法決定門診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱：38白細(xì)胞增高或減少膿性痰肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱

3、增1下呼吸道感染的發(fā)生率約有2-5百萬(wàn)例30-40%CAP患者需要住院治療1 尤其是非典型病原菌的發(fā)病率逐漸增多,已成為CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者發(fā)病率逐年上升Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.非ICU住院患者2ICU住院患者2肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌誤吸呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1CAP住院患者發(fā)病率 5,9

4、61例CAP病原分布10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺炎鏈球菌C pneumoniaeViralMycoplasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM catarrhalisOtherWoodhead M. Chest 1998;183S-187S 5,961例CAP病原分布10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22%1歐洲:21%美國(guó): 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:20%1-2

5、3.5%2非洲:20%Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 2003.12-2004.11我國(guó)CAP患者病原體檢測(cè)結(jié)果1N=126 N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽(yáng)性率(%)非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 20

6、03.1CAP 病 原 學(xué) 微生物 例數(shù) %共計(jì) 未明 502 56 明確 388 44 肺炎鏈球菌 182 20 非典型 158 13 (混合病原 14%) 共計(jì) 890 100J Ramirez. IDSA 2000CAP 病 原 學(xué) 微生物 醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn) 門診 住院處 養(yǎng)老院肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非典型病原(2) 非典型病原(3) 非典型病原(3)流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 GNR GNR醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn) 門診 住院處 特殊病原感染的危險(xiǎn)因素modifying factorsPRSP65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心

7、的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病 （支擴(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松10mg/d)廣譜抗菌藥治療 7天營(yíng)養(yǎng)不良特殊病原感染的危險(xiǎn)因素modifying factorsP1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 紅霉素 發(fā)現(xiàn) 第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)- 15 yrs - 24 yrs -1st Penicillin肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCiAn

8、tibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence SpreadAntibiotic Resistance A GlobAPUACDCWHOThe Alexander NetworkTARGETedMYSTICSE

9、NTRYTRUSTGAARDAPUACDCWHOThe Alexander NetworGAARD Surveillance NetworksNetworkOrganisms SurveyedGeographic CoverageAlexander Project(GlaxoSmithKline)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenesNorth & South America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East

10、, EuropeTARGETed(Bayer)UTI and RTI pathogensNorth America, Europe & AfricaMYSTIC(AstraZeneca)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, the Americas, Asia-PacificSENTRY(Bristol Myers Squibb)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, Americas, Asia-Pacific, South

11、 AfricaTRUST(Ortho-McNeil)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisUSAGAARD Surveillance NetworksNet細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變靶位蛋白。改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常功能。細(xì)菌對(duì)抗生素通透性改變，外膜蛋白通透性改變主動(dòng)外排細(xì)菌代謝途徑改變細(xì)菌產(chǎn)生生物膜細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖2007年IDSA

12、/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類*藥物選擇基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非IC內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU患者大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高的地區(qū)有基礎(chǔ)疾病或前3個(gè)月用過(guò)抗生素的患者IDSA/ATS指南對(duì)內(nèi)酰胺推薦的變化內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類+對(duì)以下患者的推薦發(fā)生改變內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU患者IDSA/ATSPK/PD藥時(shí)曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖PK/PD藥時(shí)曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué) 結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，