兒科學(xué)新生兒黃疸課件

1、新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）兒科學(xué)新生兒黃疸課件新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象發(fā)生率 :80%兒科學(xué)新生兒黃疸課件膽紅素的代謝 間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素 或游離膽紅素） 脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素 直接膽紅素（結(jié)合膽紅素） 水溶性，可從腎臟排出膽紅素的代謝兒科學(xué)新生兒黃疸課件新生兒早期膽紅素代謝特點(diǎn)（重點(diǎn)掌握）新生兒早期膽紅素代謝特點(diǎn)（重點(diǎn)掌握）1、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d紅細(xì)胞相對(duì)較多，破壞亦多紅細(xì)胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多1、膽紅素的生成較多：2、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不

2、足 （血漿白蛋白） 酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)； 白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力2、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足3、肝功能不成熟 肝臟攝取膽紅素的功能：Y.Z蛋白含量低 肝臟結(jié)合膽紅素的功能： UDPGT活性差 肝臟UDPGT間膽葡萄糖醛酸 直膽 GD 腸道 肝臟排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細(xì)膽管3、肝功能不成熟4、腸肝循環(huán)特殊 腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少 葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活 性高，腸肝循環(huán)增加 GD 直膽 間膽葡萄糖醛酸 經(jīng)腸粘膜從吸收入血 胎糞含膽紅素 較多，排出延遲，至吸收增加4、腸肝循環(huán)特殊 腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少 識(shí) 別 病 理 性 黃 疸 （臨床工作的重點(diǎn)）

3、識(shí) 別 病 理 性 黃 疸新生兒黃疸的分類（重點(diǎn)掌握）臨 床 特 點(diǎn) 生理性黃疸 4/5 病理性黃疸 1/5黃疸出現(xiàn)時(shí)間 生后23天 生后24小時(shí)內(nèi)黃疸高峰時(shí)間 生后45天 每天增加 5mg/d1黃疸程度 輕中度，顏面軀干 中重度 、延及手心、足心總膽紅素 足月兒12.9mg/ dl 足月兒12.9mg/dl 早產(chǎn)兒 15.0mg/dl 早產(chǎn)兒15mg/dl 每天膽紅素上升5mg/dl 直膽2mg/dl 早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃 疸需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時(shí)間 足月兒 2周， 黃疸遷延或進(jìn)行性加劇 早產(chǎn)兒5mg/d1（85mol/L）黃疸遷延， 足月兒2周，早產(chǎn)兒 4周黃疸退而復(fù)現(xiàn) 血清

4、結(jié)合膽紅素2mg/dl（34mol/L） 具備上述任一條即可診斷為病理性黃疸新生兒病理性黃疸的特點(diǎn)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸病 理 性 黃 疸 的 分 類按膽紅素代謝途徑分類按黃疸出現(xiàn)時(shí)間分類按膽紅素性質(zhì)分類病 理 性 黃 疸 的 分 類按膽紅素代謝途徑分類按膽紅素代謝途徑分類 1、膽紅素生成過多 紅細(xì)胞增多癥 RBC61012/L ,Hb220g/L,HcT65% 血管外溶血 頭顱血腫，顱內(nèi)出血等 同族免疫性溶血 血型不合溶血病 感染 敗血癥 腸肝循環(huán)增加 胎糞遲排，消化道畸形， 母乳喂養(yǎng) 母乳性黃疸 血紅蛋白病 地中海貧血等 紅細(xì)胞膜異常 G6PD缺乏癥，RBC形態(tài)異常按膽紅素代謝途徑分類 2

5、 、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧 UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar綜合癥 先天性UDPGT缺乏Gilbert綜合癥 先天性非溶血性間膽增高癥Lucey-Driscoll綜合癥 家族性暫時(shí)性新生兒黃疸藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3等其他 先天性甲低，腦垂體功能低下 先天愚型等 2 、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧 3、膽汁排泄障礙 新生兒肝炎 TORCH感染先天性代謝缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺陷癥，半乳 糖血癥，果糖不耐受癥等Dubin-Johnson綜合癥 先天性非溶血性直膽增高癥膽管阻塞 先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁 粘稠綜合征 3、膽汁排泄障礙 新生兒肝

6、炎 按黃疸發(fā)生時(shí)間分類早發(fā)性（7天 ： 24小時(shí)內(nèi) Rh溶血??； 13天ABO溶血病或G6PD缺陷 47天新生兒敗血癥 晚發(fā)性（7天）： 新生兒敗血癥，新生兒肝炎，膽 道閉鎖，G6PD缺陷按黃疸發(fā)生時(shí)間分類按膽紅素性質(zhì)分類 間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血， RBC增多癥， G6PD缺陷 直膽升高：先天性膽閉，膽汁郁積雙相升高：窒息，感染，肝炎 按膽紅素性質(zhì)分類 間膽升高：新生兒溶 黃疸 血清總膽紅素生理性黃疸 病理性黃疸 改良Coombs試驗(yàn) 陽性 陰性 血型不合溶血病 膽紅素性質(zhì) 間膽升高 直膽升高 HCT 肝炎，遺傳代謝病 正?；蚪档?升高 膽道閉鎖，膽汁積淤 臍帶遲扎 RBC形態(tài)及Re

7、t 感染，胎（母）-胎輸血 異常 正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常 窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、 母乳性黃疸、遺傳代謝病 臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史 根據(jù)黃疸出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)展速度，高危因素及伴隨癥狀 推測(cè)黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴(yán)重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史思考題新生兒生理性黃疸的發(fā)生機(jī)制新生兒生理性黃疸的臨床特點(diǎn)生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別病理性黃疸臨床分類思考題新生兒生理性黃疸的發(fā)生機(jī)制新生兒溶血癥（Hemolytic disease of newborn）河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院 兒科新生兒溶血癥（H

8、emolytic disease of n有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;有報(bào)道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14 胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）; 此抗體又可通

9、過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、 新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。新生兒溶血病發(fā)病機(jī)制新生兒溶血病發(fā)病機(jī)制ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳母基因型OOAO血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體血

10、型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等;O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高;懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血;ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽性;母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病;母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依

11、次為DECce;RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見;Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh溶血病Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或

12、人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說）;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母

13、缺少任一Rh抗原 胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生的母子血型主膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后47天出現(xiàn)癥狀膽紅素主要造成基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死臨床上分4期并發(fā)癥 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥并發(fā)癥 高危

14、因素：早產(chǎn)兒，低體重兒， 血清膽紅素 游離膽紅素 膽日齡3天，低體溫， 水平過高 與神經(jīng)細(xì)胞 紅低血糖，低蛋白血癥， 結(jié)合，抑制 素 缺氧，脫水，感染 ， 血腦屏障 其產(chǎn)能過程 腦 酸中毒，便秘，出血 功能降低 病 膽紅素腦病發(fā)病示意圖膽紅素腦病發(fā)病示意圖膽 紅 素 腦 病警告期：嗜睡、不吃、反應(yīng)差、肌張力減低、 擁抱反射減弱，持續(xù)1224小時(shí)痙攣期：抽搐、角弓反張和發(fā)熱，持續(xù)1228小時(shí) 恢復(fù)期：上述癥狀減輕消失，約持續(xù)2周。后遺癥期：手足徐動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，聽覺障 礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良膽 紅 素 腦 病警告期：嗜睡、不吃、反應(yīng)差、肌張力減低、兒科學(xué)新生兒黃疸課件兒科學(xué)新生兒黃疸課件實(shí)驗(yàn)室檢查

15、 血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個(gè)白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;實(shí)驗(yàn)室檢查 血型檢查致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定 試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(改良Coombs試驗(yàn))測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，為確診實(shí)驗(yàn)Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗(yàn)測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合

16、，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測(cè)致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)，為確診實(shí)驗(yàn)Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗(yàn)測(cè)定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗(yàn)試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義抗體釋放試驗(yàn)測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每24周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病; 28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度;B超胎兒

17、水腫產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每24周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病; 28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度;B超胎兒水腫產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）生后診斷鑒別診斷 先

18、天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可鑒別;鑒別診斷 先天性腎病新生兒高膽紅素血癥治療（重點(diǎn)掌握）原則：降低血清膽紅素，避免嚴(yán)重高 膽紅素血癥及膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥治療（重點(diǎn)掌握）原則：降低血清膽紅素，產(chǎn)前治療血漿置換 適于Rh抗體效價(jià)較高，且不能提 前分娩的孕婦。宮內(nèi)輸血 將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì) 胞在 B超引導(dǎo)下注入胎兒臍血管。酶誘導(dǎo)劑提前分娩 Rh陰性的產(chǎn)婦，本次妊娠抗 體效價(jià)逐漸升值1:3

19、2或1:64,且羊 水L/S 2者,可以提前分娩 .產(chǎn)前治療血漿置換 適于Rh抗體效價(jià)較高，且不能提新生兒治療1.光照療法 (最常用的方法)新生兒治療1.光照療法 (最常用的方法) 光 照 療 法 光 照 療 法 光照原 理：間膽 4Z，15E膽紅素和 光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳） 異構(gòu)化 異構(gòu)化光療適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此 時(shí)膽紅素多85mol/L)給予光療 2、換血前后均需光療 3、根據(jù)總膽紅素水平（見干預(yù)方案） 4、直膽水平4mg/dl光療適應(yīng)癥足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 時(shí)齡 總血清膽紅素 水平（mol/L）（h

20、） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療 24 103（ 6） 154（ 9 ） 205（ 12） 25（ 15）48 154（ 9） 205（ 12 ） 291（ 17） 34（ 20）72 205（ 12） 257（ 15） 342（ 20） 42（ 25）72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 42（ 25）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L 足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 時(shí)齡 早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重 出生 24h 48h 72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血28w/1000g 17-86 86-120 86-120

21、 120-154 120 154-171 （1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-2571000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15） 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g （1-6） （5-10）（6-10）（10-15） （10-12）（15-17） 35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274

22、-3082000-2500g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17） （12-14） （16-18）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重 出生光源：蘭光（波長(zhǎng)425475nm） 綠光（波長(zhǎng)510530nm）或日光方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯光療時(shí)間：一般2472小時(shí)注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加 核黃素分解增加 注意燈管能量衰竭光源：蘭光（波長(zhǎng)425475nm）光療副作用： 皮疹，腹瀉，發(fā)熱， 青銅 癥，低鈣 光療效果： 24小時(shí)可降低 膽紅素3 5mg/dl 兒科學(xué)新生兒黃疸課件2.換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制 溶血 (3) 糾正貧血2.換血療法（最直接有效的方法） 換 血 療 法 換 血 療 法換血適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 68mol/L (4mg