慢性心衰護理課件

1、慢性心力衰竭 治療與護理新進展 904區(qū) 莫秋鵑慢性心力衰竭 治療與護理新進展概述慢性心衰(CHF)是一種以呼吸困難，無力，和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死，心肌病，血液動力學(xué)負荷過重，炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。概述慢性心衰(CHF)是一種以呼吸困難，無力，和液體潴留為主慢性心衰護理課件慢性心衰護理課件慢性心衰護理課件慢性心力衰竭病因 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病 心臟負荷過重 容量負荷過重 壓力負荷過重 慢性心力衰竭病因 原發(fā)性心肌損害慢性心

2、力衰竭誘因感染心律失常血容量增加情緒激動或過勞藥物使用不當并發(fā)其他疾病或原有心臟疾病加重慢性心力衰竭誘因感染診斷心衰的常規(guī)檢查 胸片是心衰初步診斷的重要部分 心臟超聲是現(xiàn)在的“金標準” （仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī)診斷心衰的常規(guī)檢查 胸片是心衰初步診斷的重要部分 級，日?；顒訜o心衰癥狀； 級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、 乏力） 級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀； 級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 反映左室收縮功能的

3、LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 1928年美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級 級，日?；顒訜o心衰癥狀； 1928年美國紐約心臟病學(xué)會心力衰竭新的分類方法2001年12月,在美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治療指南中,首次提出了一種新的心力衰竭分期法 按疾病的發(fā)生發(fā)展過程,將心力衰竭分為A、B、C和D共4個階段 新分期方法是對傳統(tǒng)的心力衰竭NYHA分級的補充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一級發(fā)展或緩慢/停止發(fā)展 心力衰竭新的分類方法2001年12月,在美國心臟病學(xué)會/美國心力衰竭新的分類方法A期: 發(fā)生心力衰竭的高?；颊?。即僅存在心衰

4、危險因素，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀 B期: 存在心臟結(jié)構(gòu)的異常但無心衰癥狀C期:有結(jié)構(gòu)性心臟病并有或曾有心衰癥狀D期:難治性終末期心力衰竭患者心力衰竭新的分類方法A期: 發(fā)生心力衰竭的高?；颊摺＜磧H存在Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.AAdapted from Dzau V, Braunwald心功能不全的程度判斷： NYHA心功能分級：、級； 6分鐘步行實驗：規(guī)定的時間內(nèi)的步行距離。意義在于評價運動耐量、預(yù)后。 6分鐘距離150m 屬于重度 150425m屬于中度 426550m屬于輕度心

5、功能不全的程度判斷：90年代-2001年：修復(fù)心肌的生物學(xué)性質(zhì) 90年代后，由于逐步認識到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心 衰發(fā)生發(fā)展的機制，而神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進一步激活神經(jīng)激素-細胞因子，如此形成惡性循環(huán)。90年代-2001年：修復(fù)心肌的生物學(xué)性質(zhì) 90年代后，因此阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是心衰治療的關(guān)鍵，從而使心衰治療的觀念有了根本性轉(zhuǎn)變。即從短期的血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)因此阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是心衰治療2001年-目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌

6、異常 雖然藥物治療可防止心衰進展，但任何措施 都不能使壞死的心肌細胞再生，而心肌細胞喪 失是心功能走向失代償?shù)母驹?。對于終末 期心衰患者，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的逆轉(zhuǎn)作用是 極其有限的。進一步改善病人預(yù)后，要寄希望 于干細胞治療。2001年-目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常 雖然藥物治慢性心衰治療原則慢性心衰治療原則可改善心力衰竭預(yù)后的藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 2.血管緊張素II受體阻滯劑( ARB) 3.受體阻滯劑4.醛固酮受體拮抗劑 經(jīng)臨床試驗證實,能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后, 即降低死亡率、心血管事件發(fā)生率以及因心力衰竭的再住院率。可改善心力衰竭癥狀及能長期應(yīng)用的藥物利尿劑洋地

7、黃類可改善心力衰竭預(yù)后的藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACE一利尿劑（一）利尿劑應(yīng)用要點1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。2.所有心衰患者有或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。3.利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。4.利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。5.襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者. 一利尿劑（一）利尿劑應(yīng)用要點利尿劑抵抗輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的

8、劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗?？捎靡韵路椒朔红o脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100250g/min。 利尿劑抵抗不良反應(yīng)1電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。可以用多巴胺

9、。不良反應(yīng)二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑公認是治療心衰的基石和首選。能降低死亡率。所有患者，包括 B、C、D各個階段和NYHA各級患者，都必須使用ACEI，且需終身，除非有禁忌證或不能耐受;A人群可用預(yù)防心衰。 醫(yī)生患者都應(yīng)堅信：應(yīng)用的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善出現(xiàn)慢，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進展。早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，一般不影響長期應(yīng)用。二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑公認是治療心衰的基石和首選。能降低ACEI在心衰的應(yīng)用要點全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用，一般不需補鉀。合用受體阻滯劑有協(xié)同作用

10、。合用阿司匹林無不良作用，對CHD患者利大于弊。ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠須絕對禁用。慎用情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高。高血鉀癥(5.5 mmol/L)。低血壓(收縮壓90 mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生率較高。ACEI在心衰的應(yīng)用要點三受體阻滯劑受體阻滯劑用于心衰治療具有獨特的生物學(xué)機制，開辟了心衰治療的新時代。機制 :1.抑制心臟和血管重構(gòu) 2.拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用 3.消除兒茶酚胺對外周血管的損害 4.上調(diào)

11、心肌受體 5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危險 6.部分受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基 三受體阻滯劑受體阻滯劑用于心衰治療具有獨特的生物學(xué)機制受體阻滯劑應(yīng)用要點適用于所有NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及部分級心衰患者在病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率60次/

12、分）、度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達到干體重后再開始應(yīng)用。不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰。受體阻滯劑應(yīng)用要點四洋地黃地高辛在心衰的應(yīng)用要點對總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物。適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床狀況，不主張早期應(yīng)用，亦不用于NYHA級患者。一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥,因為可能加重病情。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)見于大劑量時，治療心衰并不需

13、要大劑量。多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d），較大劑量0.3750.50 mg/d（如為了控制Af的心室率）不適用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測劑量。血清濃度范圍為0.51.0 ng/ml。四洋地黃地高辛在心衰的應(yīng)用要點五醛固酮受體拮抗劑醛固酮可以促進心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會促進心衰的發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時醛固酮分泌增加35倍，同時醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象

14、”因此需要應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑 。五醛固酮受體拮抗劑醛固酮可以促進心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點：適用于中、重度心衰，NYHA 或級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可應(yīng)用。主要危險是高鉀血癥和腎功能異常?；颊叩难◆麧舛葢?yīng)在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0 mmol/L，方可應(yīng)用。不推薦在沒有其他利尿劑時單獨應(yīng)用。一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。用法為起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d。依普利酮安

15、全性更好，推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點：六血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB臨床應(yīng)用的要點：ARB適用于不能耐受ACEI的各種心衰患者。對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療。常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。對心衰高發(fā)危險的人群，ARB和ACEI一樣有助于預(yù)防心衰的發(fā)生 。小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步增加劑量至推薦劑量或最大耐受量 。ARB應(yīng)用的注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等 ，但不良反應(yīng)少且輕，患者耐受性好

16、，適合長期維持治療。六血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB臨床應(yīng)用的要點：心衰非藥物治療進展在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，非藥物治療（CRT、ICD）或心臟再同步除顫治療（CRT-D）進一步降低全因死亡率達36%，非藥物治療成為心衰治療不可或缺的方法，也是藥物治療的重要補充2種方法的應(yīng)用是心衰現(xiàn)代治療的標志心衰非藥物治療進展在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，非藥物治療（CRT、非藥物治療進展心臟再同步化治療Cardiac resynchronization therapy, CRT植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD植入心室輔助裝置Implant

17、able ventricular assist devices心臟移植 Heart Transplantation非藥物治療進展心臟再同步化治療Cardiac resynch心臟再同步化治療應(yīng)用雙心室起搏器通過同步激動左和右心室，能夠糾正不同步收縮。這種治療心衰的方法，通常被稱為心臟再同步化治療（CRT） 心臟再同步化治療應(yīng)用雙心室起搏器通過同步激動左和右心室，能夠心臟再同步化治療（CRT）：大約1/3 的低射血分數(shù)、NYHA級的患者QRS 超過120 毫秒心臟收縮不同步的機械效應(yīng)包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流時間延長程度加重、反常室間隔運動 已顯示在心衰患者中心室收縮不同

18、步伴隨死亡率的增加 促進房室同步化左室內(nèi)同步化左右心室間同步化心臟再同步化治療（CRT）：大約1/3 的低射血分數(shù)、NYH植入前后心電圖變化植入前后心電圖變化CRT適應(yīng)證2009 年美國心臟病學(xué)會/ 美國心臟協(xié)會( A CC/ AHA ) 指南推薦：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRTLVEF35%，竇性節(jié)律盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級，心臟不同步（目前標準為QRS波群120 ms）（類，A級） CRT適應(yīng)證2009 年美國心臟病學(xué)會/ 美國心臟協(xié)會( A左室輔助裝置治療用循環(huán)輔助裝置治療終末期心衰是目前研究的熱點 左室輔助裝置原先只是作為心臟移植前

19、的過渡性治療 植入式左室輔助裝置可以長時間維持患者血液循環(huán)于較理想的水平，病人可以帶著它出院和活動 左室輔助裝置治療心臟移植Heart Transplantation心臟移植是目前治療頑固性心衰的唯一成熟有效的手術(shù)治療方法心臟移植Heart Transplantation心臟移植是 慢性心衰的護理診斷 1.氣體交換受損 2.體液過多 3.活動無耐力 4.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 5.睡眠形態(tài)紊亂 6.自理缺陷 7.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 8.有皮膚完整性受損的危險 慢性心衰的護理診斷護理措施（一）一般護理休息與活動 應(yīng)根據(jù)病情輕重安排休息。心功能級時，避免劇烈運動及重體力勞動。心功能級時，停止

20、比較劇烈的運動，保證充足的睡眠。心功能時，限制體力活動，日常生活可自理或在他人協(xié)作下自理。心功能級時，完全臥床休息，日常生活專人協(xié)助。為避免長期臥床形成靜脈血栓或褥瘡，可根據(jù)病情安排床上肢體運動，床邊活動等。飲食 給予低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食鹽一般控制在每日5g以下，中度心衰每日攝入量為2.53g,重度心衰控制在1g以下。排便的護理 養(yǎng)成每天按時排便的習慣，預(yù)防便秘。排便時切忌用力，以免增加心臟負擔，誘發(fā)心率失常。長期臥床病人定期變換體位，腹部行順時針按摩，必要時使用緩瀉劑。護理措施（一）一般護理（二）病情觀察 密切

21、觀察病人癥狀有無減輕：呼吸困難有無減輕，給氧后發(fā)紺有無改善，水腫變化情況，控制輸液量及速度，滴數(shù)以15-30滴為宜，防止輸液過多過快。詳細記錄24小時出入水量，準確測量體重并記錄。（二）病情觀察（三）吸氧 一般采用持續(xù)吸氧，流量24LMin，保持氣道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，隨時評估呼吸困難的情況并做好記錄。（三）吸氧 一般采用持續(xù)吸氧，流量24LMin，保持氣（四）用藥護理1.洋地黃類藥物 1）向病人講解洋地黃類藥物治療的必要性及洋地黃中毒的表現(xiàn)。2）給藥前應(yīng)檢查心率心律情況，若心率低于60次每分，或發(fā)生節(jié)律改變，應(yīng)暫停給藥。3）靜脈注射用藥應(yīng)稀釋后緩慢注射，一般需1015min

22、。注射后注意觀察心率，心律改變及病人反應(yīng)。4）毒性反應(yīng)的觀察：胃腸道癥狀最常見，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐；神經(jīng)精神癥狀，常見頭痛、煩躁、疲乏、易激動;視覺癥狀，表現(xiàn)為視力模糊，黃視、綠視等。心臟表現(xiàn)主要是心律失常，常見室性期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、房性期前收縮、心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。 （四）用藥護理5）洋地黃中毒的處理：立即停藥，報告醫(yī)生，針對心律失常及特異性抗體的治療?？煽诜蜢o脈補充氯化鉀，門冬氨酸鉀鎂，停用排鉀利尿藥。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英鈉。心動過緩可用阿托品或臨時起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗體。5）洋地黃中毒的處理：立即停藥，報告醫(yī)生，針對心律失常及特異2利尿劑 1）使用利尿劑之前測量病人體重，時間盡量選在早晨或日間，以免夜間頻繁排尿影響病員休息；用藥后準確記錄出入量，以判斷利尿效果；2）觀察利尿劑的副作用：噻嗪類利尿劑主要副作用有電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鈉，低氯）高尿酸血癥及高血糖；袢利尿劑主要有水與電解質(zhì)紊亂，消化道癥狀，聽力障礙等；潴鉀利尿劑主要副作用有胃腸道反應(yīng)，嗜睡，乏力，皮疹等，不宜同時服用鉀鹽，高鉀血癥禁用。2利尿劑 1）使用利尿劑之前測量病人體重，時間盡量選在早晨3.受體阻滯劑 此藥可以產(chǎn)生心臟收縮