全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)課件

1、全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)內(nèi)容小兒病毒性呼吸道感染陳慧中小兒急性呼吸道感染陸權(quán)兒童侵襲性肺部真菌感染趙順英兒科常見腹腔感染抗菌療法黎沾良小兒膿毒癥抗菌藥物治療劉春峰手足口病的診斷與治療鄧力麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染性腹瀉、血液病相關(guān)感染 2全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)內(nèi)容2全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目前言3全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目前言3全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目ARTIs 仍是我國(guó)小兒首位的感染性疾病，也是抗菌藥物使

2、用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)范和欠合理的疾病 WHO 2005年3月26日Lancet 雜志 兒童死亡病因評(píng)估報(bào)告（20002003）全球每年死亡兒童1060萬5歲以下兒童的死亡73歸因于6種疾病，依次是肺炎（19%）、腹瀉（18）、新生兒肺炎和膿毒血癥（10）、早產(chǎn)（10） 、瘧疾（8）和圍產(chǎn)期窒息（8）急性呼吸道感染的重要性4全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目ARTIs 仍是我國(guó)小兒首位的感染性疾病，也是抗菌藥肺炎-被遺忘的兒童殺手 -UNICEF/WHO,2006The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health

3、 Organization (WHO), 2006.5全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目肺炎-被遺忘的兒童殺手The United NationThe United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.肺炎被遺忘的兒童殺手-UNICEF/WHO,20066全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目The United Nations Childrens 全球5歲以下兒童肺炎發(fā)病率和病死率The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/

4、World Health Organization (WHO), 2006.7全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目全球5歲以下兒童肺炎發(fā)病率和病死率The United NaThe United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.15個(gè)國(guó)家兒童肺炎病例占全球的3/4 -UNICEF/WHO,20068全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目The United Nations Childrens 發(fā)展中國(guó)家僅一半肺炎患兒得到正確治療 -UNICEF/WHO,20069全

5、國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目發(fā)展中國(guó)家僅一半肺炎患兒得到正確治療 全球95%小兒CAP在發(fā)展中國(guó)家-Bull WHO，2004，82：8955yARTIs是兒童期死亡首要原因61-01年間2200項(xiàng)小兒肺炎研究發(fā)展中國(guó)家CAP中位發(fā)病率0.28次/兒童.年（ 0.210.71e/cy ），相當(dāng)于1.507億/年新發(fā)CAP，其中713%（11002000萬）為重癥肺炎而需住院發(fā)達(dá)國(guó)家5y CAP中位發(fā)病率0.026e/cy，僅是發(fā)展中國(guó)家1/10發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎發(fā)病率可被用以評(píng)估5y小兒CAP全球發(fā)病率10全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目全球95%小兒CAP在

6、發(fā)展中國(guó)家-Bull WHO，20我國(guó)小兒肺炎病死數(shù)約占全世界7死亡的絕對(duì)數(shù)占了西太平洋地區(qū)2/3肺炎死亡中75是嬰幼兒，85發(fā)生 在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū) 我國(guó)小兒ARTIs和肺炎現(xiàn)狀11全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目我國(guó)小兒肺炎我國(guó)小兒ARTIs和肺炎現(xiàn)狀11全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾顱內(nèi)出血神經(jīng)管畸形溺水意外窒息腹瀉先天性心臟病出生窒息早產(chǎn)或低出生體重肺炎肺炎在中國(guó)王艷萍等. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2

7、005; 39 (4): 260-264； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志 2007;45(2):83-90肺炎是中國(guó)5歲以下兒童死亡的首位原因 肺炎鏈球菌是出生20天后各年齡期兒童CAP的首位病原菌 （1/10萬）中國(guó)5歲以下兒童前十位疾病死因比較2232.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾顱內(nèi)出血神經(jīng)管畸形溺水意外窒息腹瀉先天性心臟病出生窒息早產(chǎn)或低出生體重肺炎12全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目32.464

8、.373.0134.8148.7192.8193抗菌藥物合理使用的必要性13全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物合理使用的必要性13全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀Wise估計(jì)（Brit Med J, 1998, 317:609）人類使用抗菌藥物產(chǎn)量一半，80%用于社區(qū)，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%動(dòng)物使用抗菌藥物產(chǎn)量的另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長(zhǎng)使用，不合理率4080%我國(guó)人用抗菌藥物和動(dòng)物使用抗菌藥物重疊14全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀Wise估計(jì)（Brit Med J,抗菌藥物不

9、合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物使用主要人群是15歲以下兒童和 65歲以上老人WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士（The 23rd ICP） 中國(guó)1/2兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%15全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物使用主要人群是15歲以下兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀上海、北京兒童醫(yī)院資料（1999年） 門診就診者已使用抗菌藥物者8085%，普通感冒9098%使用抗菌藥物，肺炎者達(dá)100%重慶兒童醫(yī)院（19962001年）抗感染藥物占藥品47%（抗菌藥物38%），62%門診處方含抗菌藥物，普通感冒95%使用抗菌藥物

10、，門診補(bǔ)液95%為抗菌藥物，有細(xì)菌學(xué)資料者僅0.18% 中華兒科雜志，2002，40（8）：467 16全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀上海、北京兒童醫(yī)院資料（1999年）抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 類型構(gòu)成比(%) 1. 治療病毒性或非感染性疾病 12.69 2. 用作退熱藥 8.98 3. 無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥 9.38 4. 選用的抗菌藥物不恰當(dāng) 5.87 5. 術(shù)前用藥時(shí)間太長(zhǎng) 22.04 6. 術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng) 29.82 7. 治療療程太短(頻繁換藥) 6.23 8. 治療療程太長(zhǎng) 3.35 9. 伍用3種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌 1.20

11、10. 嚴(yán)重藥物反應(yīng) 1.44合 計(jì) 100.0017全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 類型構(gòu)成比抗菌藥物可以誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥抗生素是細(xì)菌等微生物在生長(zhǎng)末期產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，以抑制自身蛋白質(zhì)合成和酶活性，節(jié)約能耗，為進(jìn)入靜止期作好準(zhǔn)備。同時(shí)抑制和殺滅其它微生物，保證其本身生存細(xì)菌與細(xì)菌間微生物質(zhì)相互耐受和抵御，構(gòu)成了細(xì)菌間自然抗生現(xiàn)象20世紀(jì)抗菌藥物的出現(xiàn)使感染性疾病病死率降至4/10萬，人類平均壽命延長(zhǎng)15年以上21世紀(jì)初預(yù)言 威脅人類健康的醫(yī)學(xué)問題之一是 耐藥菌感染18全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物可以誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥抗生素是細(xì)菌

12、等微生物在生長(zhǎng)末期產(chǎn)生的抗菌藥物使用與PNSSP 歐洲19961997Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2000; 45:191201Cars et al. Lancet 2001; 357:1851185338.532.528.826.7241813.5 8.90102030405060確定每日用藥劑量/ 1000/ dayPNSSP %法國(guó)西班牙葡萄牙比利時(shí)意大利英國(guó)德國(guó)荷蘭19全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物使用與PNSSP 抗菌藥物可以誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥日本 1974 GAS62%對(duì)紅霉素耐藥，其使用量占抗菌藥物總量22

13、% 1988 GAS2%對(duì)紅霉素耐藥，其使用量占抗菌藥物總量8%PRSP 近期頻繁使用內(nèi)酰胺類PRSP增加6倍，SMZco7倍，大環(huán)內(nèi)酯類12倍20全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物可以誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥日本 1974 GAS62%全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)課件當(dāng)前對(duì)策：研發(fā)新的抗菌藥物新抗菌藥物的研發(fā)能否趕上抗菌藥物耐藥的進(jìn)化？S. aureusPenicillin1950sPenicillin-resistantS. aureusMethicillin1980sMethicillin-resistantS. aureus (MRSA)Vancomy

14、cin-ResistantS. aureusVancomycin-resistantenterococcus (VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycin(glycopeptide) -intermediateresistantS. aureus ? 22全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目當(dāng)前對(duì)策：研發(fā)新的抗菌藥物S. aureusPenicill有效和安全、耐藥的低潛在性是抗菌藥物合理使用最基本原則 機(jī)體 吸收 分布 代謝 排泄 抗菌藥物致病菌 抗 菌 作 用耐 藥吞噬作用感染不良反應(yīng)23全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目有效和安全、耐藥的

15、低潛在性是抗菌藥物合理使用最基本原則 抗菌藥物合理使用內(nèi)涵 抗菌藥物使用指征（包括預(yù)防使用） 抗菌藥物選擇 抗菌藥物劑量與每日使用次數(shù)（） 抗菌藥物使用途徑 抗菌藥物聯(lián)合使用 抗菌藥物療程24全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物合理使用內(nèi)涵 抗菌藥物使用指征（包括預(yù)防使用）24全抗菌藥物使用指征明確 使用抗菌藥物的目的是殺滅或抑制病原微生物，以期有效控制感染 正確診斷，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ) 無論發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，我們不可能等待病原學(xué)檢測(cè)而延擱治療經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，除了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、他人經(jīng)驗(yàn)外，更重要是設(shè)計(jì)嚴(yán)格、多中心、系統(tǒng)研究總結(jié)

16、經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的動(dòng)態(tài)情況，要結(jié)合患兒年齡、病情、臨床特點(diǎn)等，而不是盲目的習(xí)慣性地使用抗菌藥物25全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目抗菌藥物使用指征明確 使用抗菌藥物的目的是殺滅或抑制病原微生減少IAT的6點(diǎn)策略 （ Kollef ）請(qǐng)感染病學(xué)專家會(huì)診制定抗菌藥物使用指南以規(guī)范用藥，可以借助計(jì)算機(jī)篩選優(yōu)化抗菌藥物聯(lián)合使用以降低治療失敗率 抗菌藥物循環(huán)處方和定期輪換盡快明確病原微生物采取措施在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)減少并控制耐藥菌流行26全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目減少IAT的6點(diǎn)策略 （ Kollef ）請(qǐng)感染病學(xué)專家會(huì)診 小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

17、則 氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，小兒應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥萬古霉素和去甲萬古霉素 也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用 27全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目 小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 關(guān)于氨基糖苷類抗菌藥物在兒科應(yīng)用耳毒性問題內(nèi)耳外淋巴液中濃度為其它組織670倍，半衰期 延長(zhǎng)1.52倍，達(dá)1112小時(shí)慶大霉素 峰值濃度512mg/L，12mg/L 就可能致聾丁胺卡那 峰值濃度1525mg/L，30mg/L就可能致聾耳毒性

18、與劑量有關(guān) 一般劑量（2.8%） 大劑量（44%） 與個(gè)體特異性有關(guān)，與線粒體DNA1555 位點(diǎn)突變有關(guān)28全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目關(guān)于氨基糖苷類抗菌藥物在兒科應(yīng)用耳毒性問題28全國(guó)基層醫(yī)療機(jī) 氨基糖苷類全身給藥后 毒性反應(yīng)的相對(duì)頻數(shù)抗菌藥物耳蝸前庭腎臟鏈霉素+雙氫鏈霉素+新霉素+卡那霉素+慶大霉素+妥布霉素+丁胺卡那霉素+奈替霉素+紫羅霉素+29全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目 氨基糖苷類全身給藥后 毒性反應(yīng)的相對(duì)頻數(shù)抗菌藥物耳蝸前四環(huán)素 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類抗菌藥 由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避

19、免用于18歲以下未成年人 小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 30全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目四環(huán)素 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8莫西沙星對(duì)兒童和青少年的療效和安全性未確定光毒性，心電圖QT間期延長(zhǎng)，眼毒性視網(wǎng)膜萎縮，通過胎盤致生殖毒性（流產(chǎn)、幼鼠體重減輕）莫西沙星關(guān)節(jié)毒性 眾所周知，喹諾酮類可造成未成年動(dòng)物承重關(guān)節(jié)軟骨病變。兔靜脈給20mg/kg，可觀察到幼兔骨骼畸形，這與已知的喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育的影響是一致的喹諾酮類抗菌藥物毒理研究31全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目莫西沙星對(duì)兒童和青少年的療效和安全性未確定喹諾酮類抗菌藥物毒過多選擇靜脈途徑過多使用廣譜抗菌藥物大部分患兒在門診每日1次靜脈使用內(nèi)酰胺類抗菌藥物，不符合藥效學(xué)的要求，時(shí)間依賴性抗菌藥物要使TMIC達(dá)到40%50%，除頭孢曲松外均應(yīng)每68小時(shí)用藥一次 抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀32全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目過多選擇靜脈