章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件

1、第十六章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷泰山醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院第十六章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷泰山醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)要點(diǎn) 各型根尖周炎臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)急性根尖周炎的臨床分期、排膿通道和排膿方式急性根尖周膿腫和急性牙周膿腫的鑒別慢性根尖周炎的分型和病理變化根尖周囊腫形成理論熟悉掌握掌握了解學(xué)習(xí)要點(diǎn) 各型根尖周炎臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)慢性根尖周炎的分型和第十六章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周?。╬eriradiculay lesions）：發(fā)生于根尖周?chē)M織的炎癥性疾病。多為牙髓病的繼發(fā)病,根管內(nèi)感染通過(guò)根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)。由于牙髓喪失，髓腔免疫功能缺失，成為盲區(qū)，根管內(nèi)的感染物源源不斷的進(jìn)入根

2、尖周組織，使炎癥長(zhǎng)期存在。第十六章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周?。╬eriradi概 述臨床表現(xiàn)取決于根管內(nèi)病源刺激毒力和機(jī)體的抵抗力概 述臨床表現(xiàn)取決于根管內(nèi)病源刺激毒力和機(jī)體的抵抗力病因1、感染 主要見(jiàn)于齲齒導(dǎo)致的牙髓病后；血源性；醫(yī)源性；外傷。2、化學(xué)刺激 消毒物3、創(chuàng)傷 外傷、合創(chuàng)傷、正畸等?？蔀榛钏?。病因1、感染 主要見(jiàn)于齲齒導(dǎo)致的牙髓病后；血源性；醫(yī)源性；外根尖周病的分類(lèi)1、急性根尖周炎： 1）急性漿液性根尖周炎 2）急性化膿性根尖周炎： a、根尖膿腫 b、骨膜下膿腫 c、粘膜下膿腫2、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽腫 2）根尖周囊腫 3）慢性根尖周膿腫 4）根尖周致密性骨炎根尖

3、周病的分類(lèi)1、急性根尖周炎：根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎根管內(nèi)致病因素慢性根尖周膿腫頜骨骨髓炎根尖肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周炎：根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩第一節(jié) 急性根尖周炎 (acute apical periodontitis)AAP是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程，是從輕到重，從小到大的連續(xù)過(guò)程。嚴(yán)重時(shí)可形成局限性頜骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)為牙及其周?chē)M織的腫痛為主的主要表現(xiàn)。分為漿液期、根尖周膿腫、骨膜下、黏膜下膿腫階段四個(gè)階段。第一節(jié) 急性根尖周炎 (acute a第一節(jié) 急性根尖

4、周炎 (acute apical periodontitis)一、 急性漿液性根尖周炎（acut serous apical periodontitis）臨床表現(xiàn)臨床病理 炎癥的初期階段 根尖部牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血 局部組織水腫，稀釋毒素，消除抗原物質(zhì) 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 根尖部牙骨質(zhì)、牙槽骨尚無(wú)破壞第一節(jié) 急性根尖周炎 一、 急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)臨床急性漿液性根尖周炎 轉(zhuǎn)歸：其臨床過(guò)程較短 1）如細(xì)菌毒力強(qiáng)， 機(jī)體抵抗力低，局部 引流不暢 化膿性炎癥 2）如細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部 引流通暢 慢性根尖周炎 急性漿液性根尖周炎隨著病理變化的階段不同而有差異 患牙不適 浮出感 咬合痛:

5、自發(fā)性鈍痛、可定位、持續(xù)癥狀急性漿液性根尖周炎隨著病理變化的階段不同而有差異 癥狀急性漿液性根尖周炎癥狀急性漿液性根尖周炎 患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫） 1）開(kāi)始無(wú)自發(fā)疼或只有輕微鈍疼 (有時(shí)咬緊患牙可緩解癥狀） 2）繼而出現(xiàn)持續(xù)性、自發(fā)性的鈍疼 （咬合時(shí)疼痛癥狀加重） 3）最終影響咀嚼和進(jìn)食 4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放射 （疼痛因牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激引起, 患者能夠指明患牙)癥狀急性漿液性根尖周炎 牙體或牙周疾患，可有牙冠變色 牙髓溫度、電測(cè)試：無(wú)反應(yīng) （年輕恒牙和乳牙例外） 叩診：+ 捫診：不適或疼痛 患牙可松動(dòng) X 線檢查：根尖周無(wú)明顯異常檢查急性漿液性根尖周炎 牙體或牙周疾患

6、，可有牙冠變色 檢急性漿液性根尖周炎 典型的咬合痛 叩診：陽(yáng)性 捫診：陽(yáng)性 牙髓電測(cè)試： 牙病史： 牙髓病史、外傷史、牙髓治療史診斷急性漿液性根尖周炎 典型的咬合痛 急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎臨床病理 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加 細(xì)胞溶解、液化形成膿液急性化膿性根尖周炎發(fā)展的3個(gè)階段根尖膿腫階段骨膜下膿腫階段粘膜下膿腫階段急性化膿性根尖周炎臨床病理 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加 急性化膿性根根尖周排膿途徑通過(guò)根管通過(guò)牙周膜 從齦溝 從骨髓腔 根尖周排膿途徑通過(guò)根管通過(guò)牙周膜 從齦溝 從骨髓腔 1、通過(guò)骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿 膿液自根尖周穿過(guò)骨松質(zhì)骨外板 營(yíng)養(yǎng)孔骨膜下（形成骨膜下膿腫）當(dāng)骨

7、膜下膿液集聚達(dá)相當(dāng)壓力時(shí)，骨膜破裂， 膿液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下膿腫或皮下膿腫。此種方式是急性根尖周炎最常見(jiàn)的典型的自然發(fā)展過(guò)程，過(guò)程復(fù)雜，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。急性化膿性根尖周炎1、通過(guò)骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿 急性化膿性根尖通過(guò)骨髓腔排膿的四種途徑 1、穿通骨壁突破粘膜 2、穿通骨壁突破皮膚 3、突破上頜竇壁 4、突破鼻底粘膜膿液突破的方向及破口的位置與根尖周組織的解剖關(guān)系密切臨床上常見(jiàn)的四種方式：通過(guò)骨髓腔排膿的四種途徑 1、穿通骨壁突破粘膜 膿液突破的方1）穿通骨壁突破粘膜：多見(jiàn)于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙。 (最終形成齦竇） 2）穿通骨壁突破皮膚：多見(jiàn)于下頜切

8、牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）3）突破上頜竇壁：上頜前磨牙和磨牙 （少見(jiàn)） 4）突破鼻底粘膜：見(jiàn)于上頜中切牙（罕見(jiàn)）急性化膿性根尖周炎1）穿通骨壁突破粘膜：多見(jiàn)于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙。牙源性上頜竇炎鼻瘺牙源性上頜竇炎鼻瘺2、通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿 特點(diǎn)：對(duì)根尖周組織的破壞最小 需具備的條件：根尖孔粗大 根管通暢 冠部缺損呈開(kāi)放狀態(tài)但臨床上患者很難同時(shí)具有這三個(gè)條件， 因此應(yīng)盡早開(kāi)放髓腔，減輕炎癥對(duì)根尖周組織的損傷。 急性化膿性根尖周炎多見(jiàn)于青少年患者2、通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿急性化膿性根尖周炎多見(jiàn)于3、通過(guò)牙周膜從齲洞或牙周袋排膿：特點(diǎn)：預(yù)后差（同時(shí)患

9、有牙周?。┠撘嚎身樠乐荛g隙擴(kuò)散，形成牙周竇道，牙周 膜纖維遭到嚴(yán)重破壞，加重牙周病變， 使牙更為松動(dòng)甚至脫落。但乳牙、青少年修復(fù)能力較強(qiáng)， 經(jīng)系統(tǒng)治療后， 牙周組織可恢復(fù)正常 急性化膿性根尖周炎乳牙根尖周炎常見(jiàn)3、通過(guò)牙周膜從齲洞或牙周袋排膿：急性化膿性根尖周炎乳牙根尖章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件 自發(fā)性、持續(xù)性跳痛 伸長(zhǎng)感 不敢對(duì)合 臨床表現(xiàn)癥狀不同區(qū)域的病理過(guò)程導(dǎo)致具有不同的臨床特點(diǎn)分為三階段一 根尖周膿腫（膿液積聚在根尖周） 自發(fā)性、持續(xù)性跳痛 臨床表現(xiàn)癥狀不同區(qū)域的病理過(guò)程導(dǎo)致具a、叩痛（+）（+）b、松動(dòng)23度c、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有 輕微壓痛d、相應(yīng)頜下淋巴結(jié)或頦下淋

10、巴結(jié)腫大及壓痛根尖周膿腫檢查a、叩痛（+）（+）根尖周膿腫檢查 出現(xiàn)全身乏力，體溫升高 病期長(zhǎng)，可達(dá)三至五日； 持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛 自覺(jué)患牙高起、松動(dòng) 觸痛難忍 二 骨膜下膿腫癥狀 出現(xiàn)全身乏力，體溫升高 二 骨膜下膿腫癥狀 痛苦面容，精神疲憊 體溫升高 、WBC升高 叩診：+ 捫診：根尖部壓痛、波動(dòng)感 區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛 松動(dòng)：III 嚴(yán)重者可出現(xiàn)蜂窩織炎 面容改變 張口困難檢查骨膜下膿腫 痛苦面容，精神疲憊 檢查骨膜下膿腫壓力減輕，自發(fā)性痛和咬合痛減輕 全身癥狀緩解 粘膜下膿腫癥狀檢查 根尖區(qū)粘膜腫脹局限 捫診波動(dòng)感明顯 膿腫淺表易破潰壓力減輕，自發(fā)性痛和咬合痛減輕 粘膜下膿腫癥狀檢查

11、根尖章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件診 斷 各型的臨床表現(xiàn)和體征： 由疼痛、紅腫的程度分辨患牙的炎癥階段 急性根尖周炎/ 慢性根尖周炎急發(fā)診 斷 各型的臨床表現(xiàn)和體征： 1、根尖膿腫 （跳痛） 2、骨膜下膿腫（疼痛劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診可引起劇烈疼痛，伴全身癥狀）3、粘膜下膿腫（疼痛減輕，腫脹明顯而局限） 診 斷診 斷鑒別診斷 急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來(lái)源感染根管牙周袋病史較長(zhǎng)期的牙體病史長(zhǎng)期的牙周炎病史牙體情況牙體疾患一般無(wú)牙體疾患牙髓活力無(wú)多有牙周袋多無(wú)多有急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別診斷鑒別診斷 急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來(lái)源感染根管牙周袋病膿腫部位靠近根尖接近牙齦緣

12、疼痛程度重相對(duì)較輕牙松動(dòng)度相對(duì)輕，可恢復(fù)明顯，較難恢復(fù)叩痛重相對(duì)較輕X片表現(xiàn)無(wú)明顯異常，若為慢性尖周炎急發(fā)，可見(jiàn)根尖周骨質(zhì)吸收影像牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較短膿腫部位靠近根尖接近牙齦緣疼痛程度重相對(duì)較輕牙松動(dòng)度相對(duì)輕，第二節(jié) 慢性根尖周炎 （chronic apical periodontitis)定義: 根管內(nèi)感染及病原刺激物長(zhǎng)期存在,導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織形成和牙槽骨的破壞。感染源去除后，可以修復(fù)損壞第二節(jié) 慢性根尖周炎 定義: 根管內(nèi)感染及病原刺激物長(zhǎng)期存分類(lèi)慢性根尖周膿腫慢性根尖周肉芽腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎 分類(lèi)慢性根尖周

13、炎 慢性根尖周炎臨床病理：1、根尖周肉芽腫1）炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎2）形成過(guò)程： 根尖部牙周膜發(fā)生慢性炎癥性變化炎癥周?chē)只銎乒羌?xì)胞鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)吸收被炎癥肉芽組織取代其中成纖維細(xì)胞形成纖維組織以纖維被膜方式包繞病變區(qū)限制炎癥向深層擴(kuò)散其中慢性炎癥細(xì)胞可消滅進(jìn)入根尖周組織的細(xì)菌和毒素，維持病變的相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)局部病變活動(dòng)時(shí)纖維成分減少，破骨成份增多造成更大的骨質(zhì)破壞 慢性根尖周炎臨床病理： 慢性根尖周炎2、慢性根尖周膿腫 1）形成過(guò)程：隨病變進(jìn)展炎癥肉芽組織體積不斷增大中心部位發(fā)生血運(yùn)障礙組織細(xì)胞壞死液化形成膿液，稱慢性根尖周膿腫若其周?chē)狈w維被膜膿液可穿通骨壁和軟

14、組織形成瘺管，稱有竇型慢性根尖周膿腫 。 2）轉(zhuǎn)歸：若局部引流不暢，抵抗力下降。病源毒力增強(qiáng) 急性根尖周膿腫 慢性根尖周炎 慢性根尖周炎3、根尖周囊腫 1）形成過(guò)程：牙周上皮剩余在炎癥的長(zhǎng)期刺激下增殖為上皮團(tuán)、上皮條索若較大上皮團(tuán)中心缺乏營(yíng)養(yǎng)上皮細(xì)胞壞死液化形成囊腔周?chē)M織液滲入形成囊液囊腔逐漸擴(kuò)大形成根尖周囊腫2) 囊液呈淺褐色：含鐵血黃素3）特征性病理表現(xiàn)：囊液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶4）轉(zhuǎn)歸：囊腫如繼發(fā)感染化膿根尖周膿腫 慢性根尖周炎3、根尖周囊腫 慢性根尖周炎4 致密性根尖周骨炎長(zhǎng)期的輕微、緩和的刺激，患者抵抗力較強(qiáng)，牙槽骨不出現(xiàn)吸收，而是骨質(zhì)的增殖，形成圍繞根尖周的一團(tuán)致密骨，其間骨小梁間有少

15、量炎癥細(xì)胞。是一種防御反應(yīng)慢性根尖周炎4 致密性根尖周骨炎臨床表現(xiàn)：好發(fā)于20歲以下的青年人，最常見(jiàn)于下頜第一磨牙，此牙常有大的齲壞，多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于20歲以下的青年人，最常見(jiàn)于下頜第一磨牙，此X線表現(xiàn)：患牙的根尖區(qū)骨小梁增粗、增多、變密，骨密度增高。骨髓腔變窄，嚴(yán)重者，骨髓腔消失。骨質(zhì)硬化致密區(qū)與正常骨組織無(wú)明顯的分界，根尖部牙周膜間隙增寬，根尖無(wú)增粗，可與骨質(zhì)增生區(qū)別。X線表現(xiàn)：患牙的根尖區(qū)骨小梁增粗、增多、變密，骨密度增高。骨章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件Condensing Osteitis（致密性骨炎）Condensing Osteitis（致密性骨炎）慢性根尖周致

16、密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎根管內(nèi)致病因素慢性根尖周膿腫頜骨骨髓炎根尖肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周炎：有竇型慢性根尖周膿腫 根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩 咀嚼不適 牙齦竇道或膿腫（根尖周來(lái)源） 患牙牙髓病史、反復(fù)腫脹史、或 牙髓治療史 臨床表現(xiàn)癥狀 咀嚼不適 臨床表現(xiàn)癥狀 患牙存在牙體硬組織疾病 牙冠變色，失去光澤 探診：牙髓無(wú)反應(yīng) 叩診：輕微不適 牙髓電測(cè)試無(wú)反應(yīng) 竇道（探診和牙膠尖瘺道示蹤法尋找病牙） X線檢查 檢查臨床表現(xiàn) 患牙存在牙體硬組織疾病 檢查臨床表現(xiàn)慢性根尖周炎的X線表現(xiàn)根尖肉芽腫 根

17、尖部透射影呈圓形，邊界清楚 根尖膿腫 根尖部透射影不規(guī)則，邊界不清，周?chē)琴|(zhì)呈云霧狀 根尖囊腫 透射影呈圓形，邊界清晰，阻射白線圍繞慢性根尖周炎的X線表現(xiàn)根尖肉芽腫 根尖膿腫 章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件 X線表現(xiàn)為確診依據(jù) 牙髓電測(cè)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合年齡為參考 病史及牙冠情況為輔助診斷 X線表現(xiàn)為確診依據(jù) 診斷根尖周病變X線比較特點(diǎn)根尖肉芽腫根尖囊腫根尖膿腫大小1CM12CM,可以較大不一定形狀圓形圓形不規(guī)則邊緣清晰清晰，有硬化邊緣模糊或者較清晰包膜無(wú)可有無(wú)其它周?chē)琴|(zhì)正常偶有牙根吸收周?chē)琴|(zhì)模糊或者硬化根尖周病變X線比較特點(diǎn)根尖肉芽腫根尖囊腫根尖膿腫大小1CM章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件章-根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷課件病歷討論主訴：左上頜后牙劇烈疼痛五天 患者最近五天左上頜后牙持續(xù)自發(fā)性跳痛，患牙有伸長(zhǎng)感，松動(dòng)，吃飯說(shuō)話接觸時(shí)即